Международный неврологический журнал 6(10) 2006

16 – 18 ноября в г. Киеве на базе ДП «Пуща Озерная» состоялось знаменательное событие — I съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины — при поддержке МЗ Украины, Академии медицинских наук Украины, Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киевской городской администрации, Ассоциации сосудистых хирургов Украины, Ассоциации кардиологов, сосудистых и сердечных хирургов г. Киева, Международной ассоциации эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии. Генеральным информационным спонсором выступила компания «Санофи-Авентис».

Сосудистые и эндоваскулярные хирурги Украины собрались обсудить наиболее важные и, по их мнению, животрепещущие вопросы, в частности перспективы и пути дальнейшего развития данного раздела хирургии, поделиться профессиональным опытом. Много внимания было уделено проблемам развития эндоваскулярной хирургии в Украине. Присутствующие акцентировали внимание на необходимости реформирования системы подготовки сосудистых и эндоваскулярных хирургов в Украине с приведением ее к международным стандартам, а также оказания помощи профильным больным. Было предложено принять постановления съезда и направить их на рассмотрение в Министерство здравоохранения Украины.

Поддержать коллег в их начинаниях и поделиться своим опытом приехали сосудистые хирурги из ближнего и дальнего зарубежья: проф. А.В. Покровский, проф. Ю.В. Белов, проф. С.А. Абугов (Москва), Е.В. Шайдаков (Санкт-Петербург), Томаш Симиняк (Польша) и др. На съезде присутствовали специалисты смежных специальностей: кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, иммунологи, патоморфологи, выступившие с интересными и содержательными докладами по поводу проблем, с которыми сталкиваются сосудистые и эндоваскулярные хирурги в повседневной практике.

В первый день съезда вниманию присутствующих были предложены доклады, в которых освещались современные взгляды на причины и механизмы развития основных патологических состояний, являющихся прерогативой сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Им было посвящено первое пленарное заседание «Общие вопросы ангиологии и сосудистой хирургии», которое открыла своим докладом «Новые возможности в лечении атеросклероза» д.м.н., профессор Е.Н. Амосова. В докладе рассмотрены причины развития кардиоваскулярных событий с кардиологической (терапевтической) точки зрения. В частности, профессор остановилась на проблеме атеротромбоза, который на сегодняшний день рассматривается как основная причина развития серьезных кардиоваскулярных событий: нестабильной стенокардии, инсульта и инфаркта миокарда. Были представлены современные взгляды на механизмы образования атеросклеротической бляшки, причины ее дестабилизации (нестабильности) и точки приложения основных терапевтических воздействий. Е.Н. Амосова подробно остановилась на современных методах обследования больных с атеросклерозом, в частности, продемонстрировала неинвазивный скрининговый метод при подготовке к реваскуляризации и коронарографии (интрасосудистое исследование), внутрисосудистое (внутрикоронарное) ультразвуковое исследование, которое позволяет определить количественно площадь и объем атеросклеротической бляшки; кроме того, с помощью этого метода был подтвержден факт роста бляшки на начальных этапах не в просвет сосуда, а в его стенку, поэтому при проведении коронарографии в некоторых случаях можно получить заниженные данные о площади атеросклеротического поражения.

Что касается основных причин дестабилизации (активации, нестабильности) атеросклеротической бляшки как субстрата атеротромбоза, то профессор указала на следующие факторы: большое липидное ядро, тонкую фиброзную шапочку, большое количество клеток воспаления, повышенную секрецию протеолитических ферментов. В качестве препаратов, оказывающих терапевтическое воздействие на все причины активации бляшки, то есть вызывающих ее «пассивацию» и таким образом влияющих на частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и других сосудистых событий, Е.Н. Амосова рассмотрела статины.

О проблемах атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов говорилось и в докладе профессора В.Г. Мишалова, посвященном диагностике и лечению мультифокального атеросклероза (представлен опыт клиники в лечении данного патологического состояния). В начале доклада профессор привел данные ВОЗ по распространенности атеросклероза и летальности от него: если в 2002 году от сердечно-сосудистых заболеваний погибло 16 млн человек в мире, то к 2030 году прогнозируется, что каждый год будет погибать 23 млн человек. Таким образом, совокупный показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний будет составлять более 50 %. Социальная значимость мультифокального атеросклероза определяется высокими показателями распространенности, а также существенным «омоложением» заболевания: если раньше распространенный атеросклероз чаще выявляли у лиц старше 60 лет, то в последние годы его диагностируют у пациентов моложе 40 лет. Кроме того, отмечается неблагоприятная тенденция к увеличению частоты заболеваемости и неблагоприятный прогноз в отношении жизни пациентов из-за высокой частоты развития серьезных осложнений: инфаркта миокарда, инсульта, внезапной коронарной смерти и др. Считается, что продолжительность жизни больных с мультифокальным атеросклерозом на 10 лет меньше, чем у лиц без него. Далее профессор привел данные собственного исследования за период с 2000 по 2006 год, в котором приняли участие 3394 пациента с атеросклеротическими поражениями в различных сосудистых бассейнах (атеросклероз коронарных сосудов с типичной клинической картиной — 55 %, поражение сосудов нижних конечностей — 27 %, сосудов головного мозга — 15 %, атеросклеротическое поражение сосудов других бассейнов — 1–3 %). На основании накопленного опыта в клинике создана классификация мультифокального атеросклероза, применимая к поражению любого артериального бассейна, согласно которой выделяют 8 клинически значимых артериальных сосудистых бассейнов, наиболее часто поражаемых атеросклерозом:

1. Коронарный сосудистый бассейн.

2. Церебральный сосудистый бассейн.

3. Бассейн сосудов нижних конечностей.

4. Бассейн почечных сосудов.

5. Бассейн сосудов органов брюшной полости.

6. Бассейн тазовых сосудов.

7. Бассейн спинальных сосудов.

8. Бассейн сосудов верхних конечностей.

Также выделяют функциональные классы атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов: I функциональный класс — отсутствие клинических проявлений при незначительном атеросклеротическом поражении артериальных сосудов, а IV функциональный класс — развитие дистрофических изменений внутренних органов и тканей.

Далее были рассмотрены основные принципы диагностики распространенного атеросклероза, принятые во всем мире. Клинико-анамнестические данные на сегодняшний день сохраняют свою значимость, несмотря на наличие современного высокоинформативного оборудования. Основные методы обследования пациента подразделяют на неинвазивные и инвазивные. К инвазивным относят различные виды рентгенконтрастного ангиографического исследования, а также ультразвуковое исследование (допплерография, сонография, эхокардиография). Большое значение имеют такие современные неинвазивные методы диагностики, как спиральная компьютерная и магнитно-резонансная компьютерная томография и другие. К дополнительным методам исследования зоны атеросклеротического поражения относят полярографию, церебральную оксиметрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографическое и электроэнцефалографическое исследования, холтеровское мониторирование уровня артериального давления.

К стандартным основным методам диагностики атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей относят сканирование аорты и артерий нижней конечности, измерение сегментарного давления, исследование тканевого кровотока и рентгенконтрастную ангиографию. Дополнительные методы используют для получения дополнительной или более детальной информации о пораженном органе или зоне поражения. С этой целью измеряют субостальное давление, сегментарное венозное давление с расчетом градиента давления, расчитывают объем нижней конечности на стороне пораженного сосуда. При поражении брахиоцефальных артерий, наряду с анализом анамнестических данных и результатов объективного обследования, проводят дуплексное исследование краниоцеребральных артерий, транскраниальное допплерографическое исследование, изучение церебрального кровотока, церебральную ангиографию. дополнительно методов используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Методы диагностики заболеваний сердца на сегодняшний день наиболее широко распространены и используются во всем мире, поскольку коронарные сосуды являются одними из наиболее хорошо изученных, поэтому большая часть диагностического оборудования предназначена именно для диагностики поражений сосудов сердца. Одним из перспективных в этом плане является исследование кальций-скоринг коронарных сосудов, по результатам которого определяют показания к проведению коронарографии. Кроме того, применяют коронарографию, а также электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование сердца.

Для диагностики атеросклеротического поражения почек используют дуплексное сканирование почечных артерий, ультразвуковое исследование почек, рентгенконтрастную ангиографию. Дополнительно проводят фармакологические гипотензивные пробы, которые с высокой достоверностью подтверждают наличие у пациента атеросклеротического поражения почечных артерий. Поражение внутренних органов (ишемия кишечника) при атеросклерозе мезентериальных сосудов представляет значительную проблему ввиду распространенности процесса. Поэтому в сложных и неясных случаях необходимо применять дуплексное сканирование висцеральных артерий, рентгенконтрастную ангиографию внутренних органов. Атеросклеротическое поражение сосудов, кровоснабжающих спинной мозг, также является сложным для диагностики. В этом случае необходимо проводить селективное рентгенконтрастное исследование артерии Адамкевича, а также использовать такие стандартные методы исследования, как компьютерная томография, миелография, исследование торакоабдоминального отдела аорты. Диагностика атеросклеротического поражения сосудов верхних конечностей не представляет сложностей и должна проводиться любым врачом любого профиля.

Основные принципы лечения мультифокального атеросклероза:

1. Базисное лечение (изменение образа жизни, диетические рекомендации).

2. Коррекция факторов риска развития атеросклероза (отказ от курения, дозированные физические нагрузки, которые, по данным многоцентровых рандомизированных клинических исследований, позволяют увеличить на 70 % дистанцию при ходьбе у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей).

3. Фармакотерапия (гиполипидемическая (статины), антигипертензивная, антитромбоцитарная (аспирин + клопидогрель), антитромботическая, антикоагулянтная (клексан, эноксапарин) терапия, лечение сахарного диабета, борьба с ожирением). Следует отметить, что консервативное лечение таких больных является неотъемлемой частью комплексного лечения и должно быть непрерывным и пожизненным.

4. Хирургические методы лечения (эндоваскулярные и открытые сосудистые вмешательства).

5. Комбинированные методы лечения (хирургические, медикаментозные и базисные).

В заключение докладчик указал на то, что лечение больных с мультифокальным атеросклерозом должно проводиться в специализированных сосудистых центрах, где имеется широкий спектр необходимого диагностического оборудования для оценки состояния всех сосудистых бассейнов и осуществления оперативного вмешательства. Лечение таких больных должно быть непрерывным, комплексным (базисное медикаментозное и хирургическое), пожизненным.

Интересным и содержательным был доклад профессора А.В. Покровского «Современные аспекты хирургического лечения неспецифического аортоартериита», в котором он напомнил историю появления данного заболевания. Докладчик акцентировал внимание присутствующих на том факте, что диагноз неспецифического аортоартериита может быть установлен в амбулаторных условиях без использования современного дорогостоящего оборудования, поскольку при данном заболевании поражаются три сосудистых бассейна: I тип — поражение дуги аорты и ее ветвей (30 %), II тип — поражение торакоабдоминального отдела аорты (14 %) и III тип — сочетанное поражение дуги и торакоабдоминального отдела аорты с вовлечением висцеральных ветвей (наиболее распространенный тип — 56 %).

Клиническая картина неспецифического аортоартериита состоит из таких синдромов:

1. Синдром общевоспалительных реакций (72 %), поскольку специфических критериев воспаления аорты на сегодняшний день не существует. Однако характерным для поражения неспецифическим аортоартериитом сонных артерий является боль по ходу сосудов шеи, при поражении торакоабдоминального отдела аорты — боль в эпигастрии.

2. Синдром поражения ветвей дуги аорты (85 %). При неспецифическом аортоартериите выслушивается шум над брахиоцефальными артериями у молодых женщин и девочек, который считается патогномоничным симптомом неспецифического аортоартериита данной локализации.

3. Синдром стенозирования торакоабдоминального отдела аорты, сопровождающийся развитием артериальной гипертензии в верхней половине тела и снижением артериального давления в сосудах нижних конечностей на фоне выслушиваемого шума в эпигастрии.

4. Синдром вазоренальной гипертензии.

Подробнее докладчик остановился на методах лечения неспецифического аортоартериита. В частности, он акцентировал внимание присутствующих на ошибочности применения обычной кортикостероидной гормонотерапии у таких пациентов. Им была обоснована схема пульс-терапии: сочетание цитостатиков (циклофосфан) с высокими дозами кортикостероидов (метилпреднизолон) за короткий промежуток времени (3–7 дней), в качестве поддерживающей терапии используется метотрексат 1 раз в неделю под строгим контролем динамики клинико-лабораторных показателей. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет добиться стойкой клинико-лабораторной ремиссии (84 %) и значительно снизить частоту периодов обострения. В диагностике неспецифического аортоартериита высокоинформативным является дуплексное сканирование сосудов, при котором выявляют утолщение стенки сосуда (а не наличие атеросклеротической бляшки) — основной диагностический критерий неспецифического аортоартериита. Профессор А.В. Покровский обратил внимание на различные виды экстраторакальных оперативных вмешательств (шунтирования): подключично-сонное аутовенозное, перекрестное подключично-сонное аутовенозное, сонно-подключичное аутовенозное. При поражении всех ветвей брахиоцефальных артерий, кровоснабжающих головной мозг, выполняют трансторакальные реконструктивные оперативные вмешательства. Самым популярным является бифуркационное аутосонное аллопротезирование, бифуркационное аутоподключично-сонное аллопротезирование, другие варианты используются реже.

При поражении торакоабдоминального отдела аорты, как правило, поражаются висцеральные ветви (68 % больных). Для коррекции этого состояния проводят реконструктивные оперативные вмешательства не только на аорте, но и на ее висцеральных ветвях, единственным противопоказанием к проведению которых является тотальный кальциноз стенки восходящего и нисходящего отделов аорты (больные признаются иноперабельными). При подготовке к проведению оперативного вмешательства необходимо учитывать наличие факторов, отягощающих течение основного заболевания: артериальная гипертензия, инсульты и транзиторные ишемические атаки в анамнезе, окклюзии и критические стенозы общих сонных артерий. В заключение профессор привел сравнительные данные консервативного и оперативного лечения неспецифического аортоартериита: при консервативном эффективность составляет 40 %, тогда как при оперативном — 78 %.

Профессор Д.Д. Зербино представил вниманию аудитории доклад, посвященный этиологии неспецифического аортоартериита и расслаивающей аневризмы аорты и морфологическим изменениям в сосудах при них. Им была обоснована необходимость установления этиологического диагноза в каждом клиническом случае. Докладчик представил свою точку зрения относительно развития аортоартериитов и привел собственные данные патоморфологического исследования, согласно которым это заболевание чаще развивается у лиц, имевших длительный контакт с тяжелыми металлами (имеется в виду профессиональный контакт). Профессор продемонстрировал взаимосвязь между частотой возникновения специфического аортоартериита и профессиями сварщика, тракториста, механизатора и др. Хотя накопления соединений тяжелых металлов в стенке аорты этих больных не обнаружено, показано преимущественное их депонирование в костной ткани. Приведенные данные требуют дальнейших исследований, однако они представляют значительный интерес как для патоморфологов, так и для сосудистых и эндоваскулярных хирургов.

С докладом «Пути улучшения результатов в хирургии аневризм брюшного отдела аорты» выступил профессор П.И. Никульников, который привел данные распространенности аневризмы брюшной части аорты: 36 тыс. на 100 тыс. населения за 2003 год. Далее докладчик, учитывая собственный опыт, остановился на основных причинах разрыва аневризмы брюшной части аорты и плановой хирургической тактике. Он отметил, что результаты хирургического лечения зависят от осложнений, которые возникают в хирургии этого заболевания. Таким образом, улучшение результатов коррекции аневризмы аорты будет зависеть от проведения мероприятий по профилактике и/или устранению данных осложнений. Их подразделяют на системные (возникают в 15–20 % случаев) и несистемные (80–85 % случаев). К системным относят: кардиальные, почечные, цереброваскулярные, гастроинтестинальные и другие осложнения, к несистемным — периоперационное кровотечение, ишемию нижних конечностей, раневую инфекцию, ложную аневризму анастомоза и др. Имеет значение проведение коррекции сопутствующих патологических состояний, выделение оперативных вмешательств при наличии факторов риска кардиальной патологии в группу высокого риска, а также улучшение анестезиологического обеспечения и др.

Тему профилактики атеротромбоза с позиций кардиолога и хирурга представила профессор О.А. Коваль, которая подробно рассмотрела стратегию антитромбоцитарной терапии с позиций доказательной медицины и клинической целесообразности. Свой доклад она начала с высказывания: «Больные хирургического профиля страдают заболеваниями периферических артерий, а умирают от инфаркта миокарда», то есть врачебная тактика в обоих случаях является сходной. Как известно, тромбоциты играют существенную роль в развитии острого атеротромбоза, поэтому влияние на них имеет важное значение во вторичной профилактике острых атеротромботических событий. Что касается антитромбоцитарной терапии, то малые дозы аспирина продемонстрировали способность достоверно снижать частоту ишемических событий у больных из группы высокого риска, особенно коронарного, в меньшей степени — церебрального и незначительно — при поражении периферических сосудов. Однако в некоторых случаях (приблизительно 26 %) регулярное употребление аспирина не способно предотвратить развитие острых ишемических событий, что связано как с развитием аспиринорезистентности, так и с недостаточным функциональным ответом. Для повышения эффективности антитромбоцитарной терапии необходимо применение комбинации антитромбоцитарных средств (для комплексного влияния на агрегацию тромбоцитов) с использованием аспирина в низких дозах (75–100 мг), поскольку увеличение дозы аспирина сопровождается повышением частоты побочных эффектов.

На сегодняшний день такими средствами являются дипиридамол (противопоказан больным ишемической болезнью сердца, которые составляют большинство группы риска развития острого атеротромбоза, поэтому применяется дипиридамол длительного действия и только при некардиоэмболических церебральных ишемических событиях), двойная антитромбоцитарная терапия, широко применяемая в кардиологической практике: клопидогрель (Плавикс) + аспирин (низкая доза аспирина не уменьшает его эффективности, но значительно повышает безопасность лечения, использование такой комбинации достоверно снижает (на 20 %) риск основных ишемических событий у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST (исследование CURE), со стойкой элевацией сегмента ST (исследования CLARITY TIMI 28, COMMIT CCS-2), в том числе у подвергшихся ЧКИ (CREDO, PCI CLARITY). В анализе исследования CAPRIE у больных, перенесших операцию АКШ, с сахарным диабетом и имеющих в анамнезе различные сердечно-сосудистые катастрофы, клопидогрель (Плавикс) был более эффективен по сравнению с аспирином. Это натолкнуло исследователей на мысль о целесообразности широкого применения комбинации клопидогрель + аспирин.

Поэтому в исследовании CHARISMA рассматривалась эффективность аспирина в дозе 162,5 мг и комбинации аспирин + клопидогрель. 80 % пациентов, принявших участие в этом исследовании, имели в анамнезе инсульт и инфаркт миокарда, 20 % — факторы риска, но без сосудистых событий в анамнезе. По результатам совокупного анализа этого исследования не было показано преимуществ двойной антитромбоцитарной терапии по сравнению с монотерапией низкодозным аспирином. Однако в группе пациентов с высоким риском атеротромботических событий отмечено достоверное снижение риска нефатального инсульта, частоты госпитализации по поводу дестабилизации течения ишемической болезни сердца, транзиторных ишемических атак, а также частоты реваскуляризации без повышения риска развития первичного геморрагического инсульта при использовании двойной антитромбоцитарной терапии (для нефатального инфаркта миокарда не продемонстрировано достоверное снижение частоты развития). На основании полученных результатов были сделаны выводы, что если у пациента имеются факторы риска развития инсульта, но в анамнезе нет коронарных событий, то использовать комбинацию антитромбоцитарных препаратов не следует, а нужно назначать один препарат. В случае если в анамнезе имеются данные о перенесенном инсульте или инфаркте миокарда, лучше назначить комбинацию аспирин + клопидогрель, поскольку такие пациенты имеют индивидуальную предрасположенность к дестабилизации клинического течения заболевания, но с учетом риска развития кровотечений.

Антитромбоцитарная терапия также показана лицам, перенесшим инвазивные вмешательства (стентирование венечных сосудов) по поводу острых коронарных событий, даже если у пациента отмечается стабильное течение заболевания. Такая терапия на сегодняшний день рекомендуется пациентам со стабильной стенокардией, у которых отмечается непереносимость аспирина.

Далее профессор привела данные немецкого регистра ECOS после проведения инвазивных вмешательств, согласно которому длительность двойной антитромбоцитарной терапии должна составлять не менее 3 месяцев. При этом показано четкое и достоверное снижение риска смерти, в меньшей степени — развития нефатального инфаркта миокарда, для нефатального инсульта такой эффект не показан. В проведенном многовариантном анализе, с учетом возраста, пола, наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии, перенесенного инсульта, элективной реваскуляризации, показателя фракции выброса левого желудочка, липидного спектра крови, скорости клубочковой фильтрации, проведенного лечения статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторами, показано достоверное снижение риска смерти при применении клопидогреля не менее 1 года.

Таким образом, ранняя отмена антитромбоцитарного средства является важным фактором дестабилизации течения ишемической болезни сердца, часто после отмены антитромбоцитарного препарата до развития острой коронарной патологии проходит всего лишь 12 дней, то есть возможна ятрогенная дестабилизация течения заболевания.

Докладчик привела данные собственного исследования, в котором изучалась динамика усредненной сегментарной систолической функции левого желудочка при применении клопидогреля (Плавикса) после проведения стентирования у больных с ишемической болезнью сердца. В нем приняли участие 35 мужчин среднего возраста без клинических признаков сердечной недостаточности, у 17 из них в анамнезе были данные о перенесенном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка. Показано, что пациенты, получавшие антитромбоцитарную терапию в течение 3 месяцев или года, имели незначительные изменения сегментарной сократимости миокарда левого желудочка по сравнению с теми, кто использовал клопидогрель в течение месяца.

В заключение докладчик отметила, что на сегодняшний день идеального антитромбоцитарного препарата не существует. Но комбинация низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг) с оригинальным препаратом клопидогрель является эффективной и безопасной, применимой при всех формах острых атеротромботических событий и показаной для всех сосудистых больных со стабильным течением заболевания, ранее перенесших острый атеротромбоз любой локализации.

Пленарное заседание на тему «Современные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии» завершила докладом «Иммунодефициты и иммунопатологические синдромы в практике сосудистой хирургии. Критерии диагностики и лечебная тактика» профессор В.В. Чопьяк. Она представила интересный и содержательный доклад об иммунологических изменениях в организме человека при патологии сосудов, в частности при системных васкулитах и неспецифических аортоартериитах. Ею обоснована необходимость совместного ведения пациентов такого профиля сосудистым хирургом и иммунологом для более глубокого и целенаправленного исследования состояния пациента, а также проведения не только хирургической, но и иммунологической коррекции патологического состояния, развившегося в сердце и сосудах.

С интересными докладами выступили также профессор Ю.В. Родин (г. Донецк), профессор И.И. Кобза (г. Львов), профессор А.С. Никоненко (г. Запорожье) и др.

В целом программа съезда была весьма разнообразной и насыщенной. В состоявшихся секционных заседаниях («Хирургия аневризм аорты», «Реконструктивная хирургия окклюзивных заболеваний аорты и периферических артерий», «Диагностика и лечение мультифокального атеросклероза и критической ишемии нижних конечностей», «Лечение травм сосудов», «Венозный тромбоэмболизм: диагностика, лечение и профилактика», «Тяжелые формы хронической венозной недостаточности. Диагностика, лечение», «Лечение сосудистых осложнений сахарного диабета и другой сосудистой патологии», «Интервенционная радиология и миниинвазивная хирургия») ведущие специалисты в области сосудистой и эндоваскулярной хирургии Украины и стран ближнего и дальнего зарубежья представили современные возможности диагностики и лечения сосудистых больных, поделились собственным опытом, продемонстрировали этапы проведения оперативных вмешательств, обсудили наиболее важные и проблемные вопросы этой сложной отрасли медицины. В заключение присутствующие отметили актуальность обсуждаемых вопросов и необходимость проведения подобных мероприятий в будущем с привлечением большего числа иностранных коллег.

Подготовила Галина Бут