Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Один із важливіших аспектів дії цитокінів, що ушкоджує мозкову тканину після фокальної ішемії, — ініціювання аутоімунних реакцій. Вони включаються до запально - нейроімунного ланцюга й викликають аутоімунне пошкодження тканини мозку в разі порушення процесів імунної ауторегуляції, одним із механізмів якої може бути «неспецифічний», тобто реалізований через Тh-1 — Th-2 неспецифічні цитокіни [1]. На тлі попередньої сенсибілізації організму до мозкових антигенів та можливого порушення імунорегуляції створюються передумови до проникнення аутоантитіл під час порушення гематоенцефалічного бар'єра (ГЕБ), обумовленого гострою ішемією, на територію головного мозку з фіксацією на відповідних структурах нервової тканини [2, 3].

Переконливим критерієм ушкодження ГЕБ вважають підвищення в периферичній крові й спинномозковій рідині нейроспецифічних білків чи антигенів (НСА) [4], що маркують майже всі типи клітин нервової тканини й окремі ділянки нейронів. За допомогою сучасних імунохімічних методів ідентифіковано понад 100 НСА [5]. Як власне НСА, так і аутоантитіла до них можуть служити унікальними маркерами пошкодження мозкової тканини та використовуватися як показники ефективності нейпротекторної терапії [6-10]. Продемонстрований кореляційний зв'язок умісту деяких НСА з розмірами інфаркту та його клінічним наслідками [6, 11, 12]. Про значення аутоімунних реакцій у патогенезі цереброваскулярних захворювань свідчить наявність підвищеного вмісту імунних комплексів, антитіл до специфічних мозкових антигенів — маркерів глії, нейронів, мієліну у хворих з повільно-прогресуючою та гострою судинною патологією [3, 13, 14].

Водночас при визначенні сенсибілізації НСА виникають розбіжності щодо інтерпретації результатів. Певною мірою це можна пояснити складністю отримання об'єктивної інформації, тому що процес аутосенсибілізації залежить не тільки від виходу нейроантигену в кров чи цереброспінальну рідину, а й від імуногенності, толерогенності НСА, крім того, позначається стан імунно-ендокринної системи [3, 9, 15].

Метою роботи було дослідити взаємозв'язок між станом гуморальних аутоімунних реакцій до нейроспецифічних антигенів — основного білка мієліну (ОБМ), гліального маркера S-100, маркера нейронів — нейронспецифічної єнолази (НСЄ) — та тяжкістю порушень і ступенем відновлення неврологічних функцій у хворих у гострому періоді ішемічного інсульту, а також оцінити прогностичну значимість нейронального маркера.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням знаходились 87 хворих, 38 (43,7 %) чоловіків та 49 (56,3 %) жінок віком від 46 до 80 років, у середньому 63,9 ± 7,1 року. Дослідження проводилося в неврологічних відділеннях Центральної міської клінічної лікарні й клінічної лікарні № 4 м. Київ з 1998 по 2004 рр. Хворі надходили в перші 12 годин після розвитку інсульту. Із групи обстеження виключали осіб із повторним інсультом, гострими запальними, аутоімунними та онкологічними захворюваннями.

Клінічний діагноз формулювали з урахуванням результатів загального та біохімічного аналізів крові, коагулограми, ЕКГ, офтальмологічного дослідження, рентгеноскопії органів грудної клітини, люмбальної пункції, спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ), транскраніальної доплерографії (ТКД) та дуплексного сканування сонних артерій у екстракраніальному відділі. Тяжкість ішемічного інсульту оцінювали за допомогою шкали NIHSS [16].

Хворі отримували максимально уніфіковану терапію із застосуванням антитромботичних препаратів при атеротромботичному та лакунарному інфарктах мозку й антикоагулянтну — при кардіоемболічному інфаркті. Аутоантитіла до НСА визначали, використовуючи метод непрямого імуноферментного аналізу у власній модифікації [17].

Концентрацію НСЄ визначали за допомогою набору реактивів для кількісного імуноферментного аналізу в сироватці крові людини «NSE EIA<DIAplus>» виробництва концерну Ф. Хоффман-Ля Рош и Кє, Базель, Швейцарія. Для контролю використовувалася сироватка 50 здорових донорів.

Порівняння середніх величин здійснювали за допомогою методів непараметричної статистики (U-критерію Манна — Уїтні, критерію Вілкоксона), кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнта кореляції Спірмена (r).

Динаміку приросту рівня аутоантитіл вираховували для кожного хворого за формулою:

((S₂₁ – S₁) / S₁) × 100,

де S₂₁ — рівень АТ на 21-шу добу;

S₁ — рівень АТ на 1-шу добу.

Далі слід обчислювати середнє значення.

Для оцінки прогностичної значимості НСЄ застосовували метод бінарної логістичної регресії. Статистичну обробку результатів клініко-лабораторних та інструментальних досліджень проводили з використанням програм статистичного аналізу SPSS 13 for Windows.

Результати дослідження та обговорення

За тяжкістю неврологічних порушень за шкалою NIHSS на момент госпіталізації хворі поділялись наступним чином: 31 (35,6 %) — з легким ступенем неврологічних розладів (6,21 ± 1,71 бала); 34 (39,1 %) — з неврологічним дефіцитом середньої тяжкості (10,58 ± 1,04 бала); 22 (25,3 %) — з тяжким неврологічним дефіцитом (15,76 ± 1,95 бала).

Виявлено підвищення рівня нейроспецифічних АТ порівняно з донорським рівнем уже на першу добу після інсульту для маркерів глії та нейронів: до ОБМ — на 43,7 %, до S-100 — на 62,5 %, до НСЄ — 40,6 %. Середні значення вмісту антитіл на першу добу залежно від тяжкості інсульту представлені в табл. 1.

Раннє виявлення підвищеного рівня нейроспецифічних антитіл до гліальних та нейрональних структур швидше за все вказує на передіснуючу сенсибілізацію до мозкових антигенів, тобто на існування попередніх пошкоджень мозкової тканини та змін гематоенцефалічного бар'єра, що узгоджується з дослідженнями інших авторів [3, 9].

Протягом трьох тижнів після розвитку інсульту у хворих відмічаються прояви гуморальної нейроаутосенсибілізації з характерною динамікою залежно від тяжкості неврологічного дефіциту, яку ми характеризували показником приросту / зменшення рівня АТ (рис. 1).

У хворих із легким неврологічним дефіцитом не виявлено аутосенсибілізації до маркера мієліну. Збільшення рівня АТ до ОБМ складає лише 29,1 ± 11,4 %, водночас спостерігається підвищення рівня аутоантитіл до S-100 на 21-шу добу до 13,1 ± 2,2 у. о. (приріст бала складає 44,3 ± 33,9 %, (р < 0,05). Середні значення антитіл до нейронального маркера НСЄ знижувалися (зменшення бала 23,4 ± 9,9 %), але переважали контрольні значення на 21-шу добу (р < 0,05). Цей факт свідчить, що гуморальна аутосенсибілізація як до гліальних, так і до нейрональних НСА зберігається в гострому періоді навіть у цієї «легкої» категорії обстежених.

Динаміка гуморальних аутоімунних реакцій у хворих на ішемічний інсульт із вираженим неврологічним дефіцитом (тяжкість стану 9 балів та більше) характеризувалася вірогідним підвищенням рівня нейроаутоантитіл до ОБМ та до S-100 на 21-шу добу, причому приріст АТ порівняно з легким дефіцитом складав 71,2 ± 18,0 % та 164,0 ± 42,0 % відповідно (р = 0,022). Спостерігалося подальше зростання рівня АТ до НСЄ, який перевищував контрольні значення наприкінці періоду спостереження з приростом показника 65,2 ± 16,5 %, що вірогідно переважало аналогічний показник у хворих із легкими неврологічними розладами (р = 0,001).

Ішемічний інсульт у хворих із легким неврологічним дефіцитом супроводжувався незначним підвищенням вмісту НСЄ в першу добу після його розвитку (р > 0,05). Водночас у хворих із вираженим неврологічним дефіцитом спостерігався майже вдвічі вищий рівень НСЄ (24,8 ± 1,9 нг/мл та 12,2 ± 1,7 нг/мл відповідно; (р < 0,05)). Цей факт певною мірою може відображати значне пошкодження нейронів при тяжких неврологічних порушеннях, що характеризується масивним надходженням антигену до судинного русла й призводить до зниження рівня вільних АТ до НСЄ. Стає зрозумілим, що саме тому середні значення АТ до НСЄ у першу добу після розвитку інсульту були істотно меншими в групі хворих із тяжким неврологічним дефіцитом порівняно з легкими неврологічними порушеннями.

Нами проаналізовано наслідки гострого 21-денного періоду ішемічного інсульту у хворих із вихідною тяжкістю стану 9 та більше балів. Серед 56 хворих з інсультом середньо- тяжкого та тяжкого ступеня в 22 хворих відбулось інтенсивне відновлення неврологічних функцій протягом 21 доби (7,2 ± 1,3 бала). У 24 пацієнтів регрес неврологічних розладів виявився незначним (10,4 ± 1,6), а в 5 хворих неврологічний стан погіршився до тяжкого ступеня (середній бал 14,6 ± 2,2). 7 хворих померло.

Аналіз стану гуморальної аутосенсибілізації до нейроспецифічних антигенів на 21-шу добу залежно від ступеня відновлення неврологічних функцій до цього часу виявив певні особливості. Хворі з поліпшенням неврологічних функцій (у цю групу об'єднувалися пацієнти, клінічний бал яких зменшувався на 4 та більше) мали вірогідно менший рівень АТ до ОБМ: 24,3 ± 1,8 у.о. та 41,5 ± 1,3 у.о. відповідно (р < 0,05) порівняно з хворими із незадовільним відновленням (із зменшенням клінічного балу менше ніж на 4 або з погіршенням неврологічного стану хоча б на 1 бал).

Незадовільний регрес неврологічних порушень та погіршення в процесі лікування характеризувалися вірогідно вищим рівнем АТ до НСЄ порівняно з рівнем антинейрональних антитіл у хворих зі значним поліпшенням неврологічних функцій: 14,1 ± 1,7 у.о. та 24,8 ± 3,2 у.о. відповідно, р < 0,05. В останньому випадку відбулося збільшення рівня АТ лише на 16 %. Це може свідчити про недостатню активність репаративних процесів ГЕБ, пов'язану зі значним пошкодженням нейронів при великовогнищевих мозкових інфарктах та дисбалансом у системі імунорегуляції.

Ще одна відмінність пацієнтів із незадовільним відновленням неврологічних функцій — вищий вміст у них на 21-шу добу концентрації НСЄ порівняно з хворими зі значним регресом неврологічного дефіциту: 26,2 ± 1,7 нг/мл проти 15,2 ± 1,6 нг/мл відповідно (р = 0,012).

Тривале існування гуморальної нейроаутосенсибілізації забезпечує можливість проникнення нейроаутоантитіл через дефектний ГЕБ і їх пряму цитотоксичну дію на нервові клітини. З іншого боку, тривала персистенція, зокрема, нейронального антигену, що потрапляє в кров у результаті деструктивних явищ, спричинених ішемією, а також дією вільних аутоантитіл та комплексів НСЄ-антиНСЄ, є постійним стимулом для індукції нових порцій аутоантитіл, які включаються в патогенний ланцюг та підтримують запально-нейроімунні порушення, погіршують функціональний стан головного мозку.

Нами виявлений тісний корелятивний зв'язок (r = 0,71, р < 0,05) між концентрацією НСЄ на першу добу та наслідками гострого періоду. Використовуючи метод логістичної регресії, ми оцінили прогностичне значення концентрації НСЄ на 1-шу добу у хворих із вираженим неврологічним дефіцитом. Отримані значущі коефіцієнти: а = –3,49 (р = 0,001) та b = 0,27 (p = 0,006), R² = 0,59, що дозволило розрахувати ймовірність прогнозу щодо відновлення неврологічних функцій залежно від концентрації НСЄ. При концентрації нейронального антигену 12,9 нг/мл та вище (рис. 2) імовірність повноцінного відновлення неврологічних функцій стає менше ніж 0,5 або 50 %.

Виявлено також тісний корелятивний зв'язок між концентрацією НСЄ на першу добу й летальністю після інсульту: r = 0,59 (р < 0,05). При оцінці прогнозу отримані значущі коефіцієнти: а = –13,55 (р = 0,011) та b = 0,34 (p = 0,015), R² = 0,82. При концентрації нейронального антигену 39,4 нг/мл і вище ймовірність фатальних наслідків перевищувала 0,5 або 50 %, причому ймовірність летального кінця починає різко збільшуватися вже при концентрації НСЄ 30 нг/мл (рис. 3).

Наші результати певною мірою збігаються з даними Fogel et al. [18], які прогностично значущими вважали концентрації НСЄ 33 нг/мл, але відрізняються від результатів Martens et al. [7], який пропонують значно нижчі концентрації (20 нг/мл) для визначення незадовільного відновлення кіркових функцій після глобальної церебральної ішемії внаслідок зупинки серця.

Висновки

Отже, динаміка аутоімунних реакції до НСА в гострому періоді ішемічного інсульту характеризується певними особливостями залежно від тяжкості неврологічного дефіциту. Відмічений взаємозв'язок між ступенем відновлення неврологічних функцій та вираженістю нейроаутоімунних реакцій: незадовільний регрес неврологічних порушень та погіршення в процесі лікування характеризуються вірогідно вищим рівнем АТ до НСЄ та ОБМ, а також концентрації НСЄ порівняно з аналогічними показниками у хворих із покращанням неврологічних функцій.

Виявлений тісний корелятивний зв'язок між концентрацією НСЄ на 1-шу добу та ступенем відновлення неврологічних функцій і летальними наслідками в гострому періоді. Встановлена можливість прогнозувати наслідки інсульту у хворих із неврологічним дефіцитом середнього та тяжкого ступеня шляхом визначення концентрації нейронспецифічної єнолази.