Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Вернуться к номеру

Нестандартное использование каротидной эндартерэктомии /The inappropriate use of carotid endarterectomy/

Авторы: Henry J.M.BARNETT, Научный сотрудник исследовательского института Робертса, заслуженный профессор университета Западного Онтарио, Лондон, Онтарио

Рубрики: Неврология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Рандомизированные исследования, проведенные за последние 25 лет, позволили нам разработать инструкции о том, какие пациенты должны направляться на проведение каротидной эндартерэктомии, а какие нет, и выработать необходимый для них лимит оснащения операционных.

В сравнении с другими хирургическими методами лечения для каротидной эндартерэктомии (КЭ) проводилось наибольшее количество крупных рандомизированных исследований. Опубликованы первичные результаты и вторичный анализ четырех крупных исследований, включающих в себя 2 обследования пациентов со стенозом сонных артерий м [1-2] и 2 обследования пациентов без такового [3-4]. Более чем 10 000 индивидуумов согласились получать лечение, так как доверяли рандомизации. Они четко выполняли все рекомендации и сдавали все необходимые анализы, потому что понимали, что это поможет ответить на вопрос, как лучше использовать КЭ с целью ликвидации ишемии мозга у пациентов в будущем. Эти 4 исследования привели к созданию четких методических рекомендаций по использованию КЭ. Будет ли этот материал полезен для врачей?

Были опубликованы данные исследований, проведенных James Kennedy и соавт. [6], о том, что во многих медицинских центрах Канады эти методические рекомендации так и не внедрились в практику. Используя обновленную «подходящую» шкалу, Kennedy и соавт. анализировали протоколы 3167 КЭ, которые были проведены в течение двух лет в четырех западных провинциях Канады. Только в половине случаев (52,3%) применялись соответствующие критерии: в 78,2% — в Саскатчеване и 46% — в Британской Колумбии. Остальные операции были выполнены по «необычным» или «несоответствующим» показаниям и составляли 5,8% в Саскатчеване и 13% в Британской Колумбии. Тот факт, что половина из всех КЭ выполнена по «необычным» или «несоответствующим» показаниям, свидетельствует о том, что многие пациенты подвергаются значительному риску, притом что операция им не приносит особой пользы.

Кеннеди и соавт. также обнаружили, что количество КЭ в частных клиниках за 2 года варьирует от 8 до 429 операций и что там проводилось меньшее количество КЭ по «необычным» или «несоответствующим» показаниям. Хотя выбор этих клиник желателен, также нужно отдавать себе отчет в том, что предыдущие исследования проводились в больницах более низкого уровня оснащения и с участием хирургов более низкой квалификации. Там было больше постоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с этими показателями в больницах более высокого класса, где КЭ проводилась чаще [7-8]. Хотя результаты исследований не смогут улучшить укомплектованность больниц низкого класса, ожидается, что они помогут персоналу этих центров повысить свою квалификацию. Недостаточно выполнять КЭ только по показаниям. Пациенты, нуждающиеся в проведении КЭ, должны направляться из больниц низкого класса в больницы с лучшим оснащением, к более опытным специалистам.

В табл. 1 для различных групп пациентов приведен подсчет количества нуждающихся в лечении (КНЛ) с применением каротидной эндартерэктомии, в зависимости от возраста и степени стеноза сонных артерий, для того чтобы предотвратить в последующие 2 года развитие инсульта. Предполагается, что операционные осложнения не будут превышать 6% у пациентов, у которых проводилась операция в связи с имеющейся симптоматикой, и операция не будет проводиться по жизненным показаниям. Особое внимание уделялось пациентам с умеренным (50-69%) стенозом — женщинам, у которых были только глазные симптомы. Их оперировали лишь в том случае, если риск дальнейшего поражения сосудов был действительно высок. Если симптоматический стеноз был ниже 50%, на операции не настаивали. Некоторые из них участвовали в исследовании, проводимом Kennedy.

В двух больших исследованиях представлены доказательства того, что при асимптоматическом стенозе польза от КЭ не велика. В этих исследованиях принимали участие хирурги с высокой квалификацией и операционный риск был менее 3%. Даже при таком низком уровне операционных осложнений количество нуждающихся в лечении для профилактики инсульта в последующие 2 года составляло 83 [5]. В двух больших исследованиях, проводившихся у 4500 пациентов, годовая смертность и заболеваемость инсультом после проведенной ранее КЭ составила 1% против 2% пациентов, у которых КЭ не проводилась. Нам не удалось узнать, возможно ли было избежать этих 2% с помощью тщательного клинического наблюдения за этими пациентами и контроля у них АД, уровня глюкозы крови, уровня липидов в крови, а также количества выкуренных за день сигарет. Исследование пациентов при КЭ, напротив, строго контролировалось (согласно стандартам) по вышеописанным показателям и было одним из тех, которые требуют знаний о роли КЭ у пациентов с асимптоматическим стенозом.

Так как абсолютная польза от любого вмешательства снижается (как в случае с асимптоматическими пациентами по сравнению с пациентами, у которых имеется клиническая симптоматика стеноза) и риск развития осложнений повышается, опасность вмешательства становится более явной. В истории болезни одной из 1214 эндартерэктомий у асимптоматических пациентов освещены периоперационные осложнения (4,4%). Было приблизительно подсчитано, что если у этих 1214 пациентов будет такой же прогноз, как и в контрольной группе больших рандомизированных исследований, не будет никакой пользы от проведения хирургических вмешательств в течение последующих 4-х лет [9]. Во время этого четырехлетнего периода ожидается развитие большего количества инсультов у прооперированных пациентов по сравнению с получающими консервативное лечение [10]. В недавних исследованиях выявлено, что допустимые хирургические осложнения чаще встречаются у асимптоматических больных.

Доказательства в пользу риска или выгоды уменьшения опасности каротидного стеноза могут измениться в течение последующих 5 лет, если будут развернуты рандомизированные исследования по поводу введения новых технологий по протезированию сонных артерий. Так, около 1500 пациентов с явной симптоматикой сейчас включены в большое рандомизированное исследование в Северной Америке, Европе и Австралии [11-12]. До тех пор пока на основе доказательной медицины не будет подтверждения того, что для предотвращения инсультов протезирование так же эффективно и безопасно, как и КЭ, эти альтернативные технологии останутся экспериментальными и недоказанными.

Между тем, как мы можем быть уверены, что нашим пациентам будет проведена КЭ в пределах допустимого риска? Во-первых, врач и пациент должны иметь доступ к результатам, которые получаются ежегодно путем 30-дневного независимого аудита осложнений в отделениях и клиниках, где проводится КЭ. Оценка инвазивных вмешательств на коронарных артериях обеспечила доступ к веб-сайтам о данных вмешательствах — успешных и не очень. Значительная часть бюджета, выделяемого на здравоохранение, тратится на содержание этих больниц. Пациенты и деятельность врачей в них должны быть тщательно проанализированы, чтобы сделать обоснованное заключение. Во-вторых, кандидаты на КЭ должны знать, что их лечит команда опытных хирургов и специалистов по лечению инсультов, которые могут обеспечить их всей необходимой хирургической и медикаментозной помощью до и после КЭ. Логично при этом предложить такой команде стандарты по ведению пациентов с коронарным стенозом, готовящихся к операции.

Пациенты, которые готовились к КЭ, должны были тщательно следить за своим состоянием, чтобы можно было сделать выводы для использования таких операций у других пациентов в будущем. Результаты четко отображали, кому и при каких обстоятельствах должна проводиться КЭ. Исследования Kennedy и соавт. показали, что мы не всегда применяем на практике то, чему научились. И лечащие врачи, и хирурги должны оценивать состояние своих пациентов для того, чтобы обеспечить им наиболее подходящий уход, а клиницисты должны быть более решительными в отношении проведения КЭ.


Список литературы

1. Barnett H.J.M., Taylor D.W., Eliasziw M., Fox A.J., Ferguson G.G., Haynes R.B. et al., for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in symptomatic patients with moderate and severe stenosis // N. Engl. J. Med., 1998; 339: 1415-25.

2. European Carotid Surgery Trialists' Group. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351: 1379-87.

3. Executive Committee for the Asymptomatic Caroid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // JAMA, 1995; 273: 1421-8.

4. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial // Lancet 2004; 363: 1491-502.

5. Barnett H.J.M., Meldrum H.E., Eliasziw M. For the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. The appropriate use of carotid endarterectomy // CMAJ 2002; 166(9): 1169-79.

6. Kennedy J., Quan H., Ghali W.A., Feasby T.E. Variations in rates of appropriate and inappropriate carotid endarterectomy for stroke prevention in 4 Canadian provinces // CMAJ 2004; 171(5): 455-9.

7. Feasby T.E., Quan H., Ghali W.A. Hospital and surgeon determinants of carotid endarterectomy outcomes // Arch. Neurol. 2002; 59: 1877-81.

8. Findlay J.M., Nykolyn L., Lubkey T.B., Wong J.H., Mouradian M., Senthilselvan A. Auditing Carotid Endarterectomy: a regional experience // Can J Neurol Sci 2002; 29: 326-32.

9. Barnett H.J.M, Meldrum H., Thomas D.J., Eliasziw M. Treatment of asymptomatic arteriosclerotic carotid artery disease // Barnett HJM, Bogousslavsky J, Meldrum H, editors. Ischemic stroke. Advances in neurology. Vol 92. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003: 319-28.

10. Kresowick T.F., Brazler D., Karp H.R., Hemann R.A., Hendel M.E., Grund S.L. et al. Multistate utilization, processes, and outcomes of carotid endarterectomy // J. Vasc. Surg., 2001; 33: 227-35.

11. Hobson R.W. Update on the Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stent Trial (CREST) Protocol // J. Am. Coll. Surg., 2002; 194 (1 Suppl.): S9-14.

12. Ringleb P.A., Kunze A., Allenberg J.R., Hennerici M.G., Jansen O., Maurer P.C. et al. The Stent-supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs // Endarterectomy Trial. Cerebrovasc Dis., 2004; 18: 66-8.

13. Naylor C.D. What is appropriate care? // N. Eng. J. Med., 1998; 338: 1918-20.

14. Hux J.E., Naylor C.D. Are the marginal returns of coronary artery surgery smaller in high-rate areas? The Steering Committee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario // Lancet, 1996; 348: 1202-7.


Вернуться к номеру