Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Общая характеристика нарушений сна

Нарушение цикла «сон — бодрствование» является одной из серьезных проблем у больных с различными неврологическими, соматическими, психосоматическими заболеваниями. Выделяют следующие виды расстройств этого цикла:

— инсомния — расстройство, связанное с трудностями начала или поддержания сна;

— гиперсомния — повышенная потребность во сне, при этом длительность сна в течение суток может превышать 12 ч;

— нарушение ритма сна — изменение распределения времени сна в течение суток, что проявляется в смещении времени засыпания (более раннее или более позднее) или даже инверсией цикла «сон — бодрствование», т.е. засыпанием в дневное и бодрствованием в ночное время.

Среди нарушений сна инсомния имееет наибольшую распространенность. По уровню своей распространенности многими исследователями инсомния рассматривается как болезнь социальной значимости (примерно у 25% людей в популяции в течение жизни возникают проблемы со сном). Некоторые исследования подчеркивают, что постоянной бессонницей страдает более 1/3 населения (R.M. Coleman et al., 1982; G.D. Mellinger et al., 1985; H.I. Kaplan, B.J. Sadok, 1995). С возрастом жалобы на нарушения сна или инсомнию возрастают (E.C. Hammond, 1964; E.O. Bixler et al., 1979; M. Partinen et al., 1983; I. Karasan et al., 1983; G.D. Mellinger et al., 1985; M.A. Quera-Salva et al., 1991).

Количество больных, не удовлетворенных своим сном, по данным А.М. Вейна (1995), превышает 45%. Согласно данным других авторов, количество больных с инсомнией составляет около 60% и имеет тенденцию к возрастанию (M. Slaski, W. Szelenberg, 1997). Из них у 20-50% больных инсомния является важной клинической проблемой, требующей лечения.

Вышеуказанные данные закономерно ставят проблему диагностики, лечения нарушений сна в разряд актуальных в медицине в целом и в науке о деятельности мозга в частности и предполагают развитие новой отрасли медицины — медицины сна.

Диагностические критерии и классификация инсомний

Нарушения сна делятся на первичные и вторичные.

К первичным нарушениям сна относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением), обычно с предшествующим длительным периодом храпа во сне.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими, неврологическими заболеваниями, психическими расстройствами. При этом инсомнические расстройства (т.е. связанные с трудностями начала или поддержания сна) являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ИБС), особенно при ночной артериальной гипертензии, ночных приступах стенокардии. Нарушения сна появляются у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии.

Среди причин неэффективного лечения артериальной гипертензии (АГ) большое значение придается инсомниям (В.В. Константинов, 1994). В эпидемиологическом исследовании нарушений сна в России показано, что около 42% больных АГ имеют те или иные инсомнии (С.П. Миронов, О.П. Щепин, 1998). Взаимосвязь артериальной гипертензии и нарушений сна показана в работе А.И. Мартынова и О.Д. Остроумовой (2001), когда снижение среднесуточного артериального давления (АД) у больных АГ было достигнуто добавлением к гипотензивной терапии зопиклона.

Нарушение сна — частый симптом при эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Инсомнии, связанные с соматической патологией, чаще проявляются поверхностным сном и частыми пробуждениями, а не трудностью засыпания.

При этом необходимо отметить, что для больных с неврологическими заболеваниями характерна ситуация, когда на фоне серьезных неврологических расстройств (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.) пациенты игнорируют расстройства собственного сна, считая их малозначимыми.

Так, развитие мозгового инсульта тесно связано с циклом «сон — бодрствование». В 75% случаев инсульты развиваются в дневное время, а остальные 25% происходят в период ночного сна. Нарушения сна при инсультах по субъективным параметрам отмечаются в 45-75%, а по объективным данным — в 100% случаев и могут проявляться в появлении или усилении инсомнии, синдрома апноэ во сне, инверсии цикла сна (дневной сон и ночное бодрствование). Изменения структуры сна в острейшем периоде инсульта имеют важное прогностическое значение. Если не происходит восстановление структуры сна в течение 7-10 дней после инсульта, то прогноз считается неблагоприятным, поэтому в схемы лечения мозговых инсультов включаются препараты, обладающие снотворным эффектом. При нарушениях ночного сна у больных инсультом целесообразно назначение следующих препаратов: золпидем, зопиклон (Соннат).

Важно учитывать возможные ятрогенные инсомнии. К нарушениям сна, которые возникают по прямому фармакологическому механизму, относятся расстройства, вызванные психотропными препаратами (антидепрессанты, ноотропы, психостимуляторы), гипотензивными, антиаритмическими препаратами, гормональными средствами (глюкокортикоиды, прогестерон, тиреоидные гормоны), антибиотиками (хинолоны), гиполипидемическими средствами (статины), антипаркинсоническими препаратами.

Нарушение сна возможно при применении глазных капель, содержащих β-блокаторы, и капель в нос, содержащих симпатомиметики.

Наиболее часто бессонница сопровождает состояния стресса и посттравматические стрессовые расстройства (PTSD), заболевания центральной нервной системы или психические расстройства (депрессивные состояния, фобии, неврозы). Закономерность проявлений инсомний при этих и других болезненных расстройствах подтверждают данные по диссомниям, полученные исследователями Польши и США (Buyse i wsp., 1994 — США; W. Szelenberg, M. Skalski, 1999 — Польша).

Вопрос субъективно-объективной оценки инсомний очень важен, поскольку полисомнологические исследования весьма дорогостоящие, да и в Украине отсутствуют сомнологические центры. Врач при диагностике инсомнии у больного ориентируется на вербальные описания ее пациентом и на этой основе определяет клинический характер и степень выраженности инсомнии.

А.М. Вейн (1995) предложил классификацию нарушений сна и бодрствования, рекомендует использовать при определении инсомний три термина, которые предполагают определенную идентичность: «инсомния», «диссомния», «нарушения сна». По мнению автора, феноменология нарушений сна складывается из трех видов расстройств:

1) пресомнические расстройства, основным проявлением которых являются трудности засыпания на фоне тревожных расстройств и возникающего страха не заснуть, чувствительность к факторам окружающей среды, миоклонии засыпания, невозможность найти удобную позу;

2) интрасомнические расстройства, включающие ночные пробуждения, трудности повторного засыпания после них и в итоге ощущение недостаточно глубокого сна;

3) постсомнические расстройства, которые прежде всего характеризуются ранними пробуждениями (без деления людей на «сов» и «жаворонков»).

Американская ассоциация исследователей нарушений сна (American Sleep Disorders Association — ASDA), которая в основном состоит из специалистов-сомнологов, ориентированных на предпочтение лабораторной диагностики, опубликовала в 1990 г. Международную классификацию нарушений сна (International classification of sleep disorders — ICSD). Эта классификация содержит 88 отдельных нарушений сна, из которых 32 описывают различные типы инсомний (табл. 1).

Особенностью ICSD является наличие критериев, относящихся к варьированию выраженности и длительности инсомнии. Так, к критериям выраженности инсомнии можно отнести следующее:

— слабо выраженная инсомния, когда жалобы возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций;

— умеренно выраженная, когда жалобы присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабо или умеренно выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций;

— выраженная, когда жалобы возникают каждую ночь и сочетаются с выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций.

По длительности инсомния подразделяется на три типа:

а) острая — менее 4 недель, но не более;

б) подострая — более 4 недель, но не менее 6 месяцев;

в) хроническая — более 6 месяцев.

Несколько иная диагностическая и терапевтическая тактика при бессоннице, направленная на диагностику и лечение ее причин, предлагается в Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) (разделы G47; F51.0; F43.8; F41.2; F33; F32; F31; F30). И в настоящее время диагностические критерии МКБ-10 официально приняты Всемирной организацией здравоохранения для широкого использования. При оценке клинического состояния случаев с инсомнией в МКБ-10 приведены следующие концептуальные принципы и положения:

а) жалобы на расстройство сна, заключающееся в трудности засыпания, либо ночных пробуждениях, либо плохом качестве сна;

б) расстройство сна отмечается не менее трех раз в неделю за 1 месяц;

в) расстройство сна приводит к выраженному дистрессу или препятствует личностному функционированию в повседневной жизни;

г) отсутствует этиологический органический фактор, такой как наличие неврологического или другого соматического состояния, расстройство, связанное с употреблением психоактивного вещества, или прием препаратов.

Инсомния практически является субъективной жалобой, и потому основное значение в диагностике имеет анамнез пациента (WHO, 1992). И несмотря на отсутствие подтверждающих результатов полисомнографических исследований в отношении жалоб пациентов на инсомнию, эти исследования позволяют получить данные для диагностики с другими формами бессонницы и определить дальнейшую тактику лечения (табл. 2).

Если есть жалобы на неудовлетворительный сон, возникающие часто (не менее 3 раз в неделю) в течение значительного времени (не менее 1 месяца), этого достаточно для диагностирования у пациента инсомнии. В такой же степени такие нарушения сна, как незначительность (по качеству) и скоротечность, вызванные неустановленными причинами, могут быть также расценены как проявления инсомнии. Данная постановка вопроса позволяет предотвратить установление ошибочного диагноза инсомнии, что может наблюдаться при других психических и соматических заболеваниях.

Если инсомния возникает в течение нескольких дней в неделю и длится более месяца, то такое состояние следует расценивать как болезнь.

Наиболее существенными последствиями инсомнии являются повышенная утомляемость в течение дня, сниженное и неустойчивое настроение, нарушение памяти и концентрации внимания, снижение трудоспособности, повышение риска несчастных случаев, снижение качества жизни.

Принципы лечения инсомний

Инсомния наиболее часто является вторичной вследствие психических или соматических заболеваний. Принципиальный подход к лечению инсомний заключается в решении двуединой задачи. Первое — комплекс терапевтических воздействий на основной болезненный фактор, вызвавший бессонницу. Второе — регуляция и нормализация проявлений собственно инсомнии. По различным литературным источникам, у около 68-70% больных, обращающихся в специализированные сомнологические центры, инсомния обусловлена психическими нарушениями — аффективными и тревожными, психосоматическими расстройствами, а также явлениями посттравматического стресса — до 10% (R.M. Coleman et al., 1982; C.R. Soldatos, 1994; R.C. Kessler et al., 1995). Эффективное лечение основного заболевания способствует уменьшению выраженности нарушений сна. Выявление эпизодической бессонницы, продолжающейся более 3 дней, бессонницы кратковременной — до 3 недель, можно считать основными показаниями к применению снотворных препаратов (коротким курсом 5-7-10 дней). При хронической бессоннице применять гипнотические средства следует с большей осторожностью, с продолжительностью приема не более 21 дня. Необходимость этого обусловлена, с одной стороны, снижением снотворного эффекта по прошествии этого времени, с другой — могут возникать явления определенной лекарственной зависимости.

Современная фармакотерапия представлена в основном снотворными препаратами, влияющими на постсинаптический ГАМКергический комплекс.

1-е поколение — барбитураты (при лечении инсомний их назначение неоправданно из-за большого количества побочных эффектов).

2-е поколение — бензодиазепины. Большинство бензодиазепиновых препаратов достаточно быстро всасываются, их максимальная концентрация достигается через 1-3 часа после приема, период полувыведения колеблется от 2 до 100 часов, обеспечивают достаточную длительность сна. Однако регулярность их приема может приводить к кумуляции в организме, вызывать сонливость в дневное время, приводить к нежелательным побочным эффектам, в т.ч. к возникновению лекарственной зависимости. Кроме того, имеются данные об отрицательном влиянии бензодиазепинов на мнестико-интеллектуальные функции пожилых пациентов (C.G. Swift, 1993).

3-е поколение — производные имидазопиридинов (золпидем), производное циклопирролона — зопиклон (Соннат).

Влияние анксиолитиков и снотворных препаратов на фазы сна является неспецифическим. Прежде всего это относится к эффекту запаздывания фазы сна с быстрыми движениями глаз (БДГ - сон, REM-sleep). До настоящего времени механизмы этого явления не имеют ни физиологического, ни клинического объяснения (A. Kalles, A. Vgontzas, 1995). Структура сна также в принципе не зависит от вида анксиолитических препаратов. Однако наблюдаются процентное уменьшение дельта-сна (фазы медленного сна) во время действия препарата и замедленное возвращение к норме после отмены препарата. Использование бензодиазепинов приводит также к некоторому подавлению БДГ-сна, что в основном проявляется процентным его уменьшением и/или увеличением латентного периода БДГ-сна.

Основные терапевтические рекомендации ВОЗ при лечении бессонницы представлены в табл. 3.

Многообразие клинических проявлений инсомний и многофакторность их возникновения закономерно предполагают постановку вопроса об «идеальном» снотворном. Среди различных предложений исследователей о гипнотиках представляются наиболее оптимальными критерии их оценки, предложенные ВПА, 1992.

Критерии «идеального» снотворного средства (World Psychiatric Association, 1992):

1. Хорошая эффективность при реализации процесса засыпания.

2. Хорошие возможности препарата в процессе «удержания сна».

3. Сохранение длительной эффективности без развития толерантности.

4. Широкий терапевтический диапазон (безинтоксикационный при передозировке).

5. Безусловное улучшение качества сна.

6. Сохранение и соблюдение физиологической структуры сна.

7. Улучшение функционирования пациента в течение дня.

8. Отсутствие эффекта «похмелья».

9. Отсутствие выраженных побочных эффектов.

10. Отсутствие нежелательного лекарственного взаимодействия.

11. Отсутствие эффекта чрезмерно частого употребления и лекарственной зависимости.

12. Отсутствие эффектов отмены или отдачи (так называемой рикошетной бессонницы).

Наиболее полно этим критериям отвечают циклопирролоны (зопиклон, Соннат) и имидазопиридин (золпидем), а также залеплон. Эти гипнотики 3-го поколения проявляют высокую снотворную активность, более низкую токсичность, при их использовании менее вероятно развитие эффекта привыкания. Зопиклон и золпидем не относятся к производным бензодиазепинов, однако их выраженный снотворный эффект обусловлен избирательной модуляцией бензодиазепиновых (BZ) рецепторов подтипа омега-1 макромолекулярного рецепторного комплекса (ГАМК-А). Наибольшее применение в клинической практике имеет зопиклон (Соннат). Это обусловлено как экономическими причинами, так и своеобразными аспектами терапевтической активности. Соннат производится в соответствии со стандартами GMP корпорацией «Артериум».

Клинический профиль Сонната можно охарактеризовать как исключительно гипнотический и транквилизирующий. Этот препарат снижает мышечное напряжение, оказывает анксиолитическое и противосудорожное действие (L. Julou et al., 1983; W. Kostowski, 1995). Соннат отличает очень низкая токсичность, он быстро всасывается в организме — его пиковая концентрация в плазме крови достигается уже через 100 минут, а порог снотворного действия — в пределах 30 минут после приема 7,5 мг препарата. Период полувыведения у взрослых составляет 5-6 часов. Соннат уменьшает латентный период сна, длительность первой стадии, существенно не меняет длительность второй стадии и периода БДГ-сна, а продолжительность дельта-сна увеличивается (M. Mamelak et al., 1983; M. Tiberge et al., 1983), то есть вызывает сон, близкий к физиологическому. Эта особенность препарата свидетельствует о его преимуществе над бензодиазепинами (рис. 1).

Следует отметить, что во время засыпания качество сна и количество сновидений изменяются уже после первого приема препарата. В клинических исследованиях Сонната также было доказано, что практически у всех пациентов с инсомниями после третьего приема Сонната все изучаемые характеристики сна улучшались. Во время последующего приема препарат не оказывал существенного влияния на количество сновидений и качество утреннего пробуждения (Б.И. Фомовский, 1998).

Соннат применяется по показаниям для лечения первичных и вторичных нарушений сна, в т.ч. на фоне любых соматических, психических заболеваний (аффективные, невротические и др.), при состояниях посттравматического стресса и преимущественно при психосоматических расстройствах. Препарат назначается курсами 7, 10, 20 дней за 30 минут до сна в дозе 7,5 мг. По показаниям, а именно при состояниях хронической инсомнии, проводятся трехэтапные курсы длительностью в 21 день с месячным перерывом.

Оценивая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что терапевтическая активность Сонната преимущественно распространяется именно на пре-, интрасомнические нарушения. Фармакологические и фармакокинетические особенности обусловливают также практически полное отсутствие последствий препарата Соннат (постсомнические нарушения). Особое значение это имеет для пациентов, принимающих гипнотические средства и ведущих активный образ жизни. Поэтому Соннат является важным фармакотерапевтическим звеном для большого контингента пациентов, страдающих бессонницей, благоприятно влияющим на их качество жизни и социальную реабилитацию.

Заключение

Нарушения сна чаще всего возникают при остром и хроническом стрессе, обострении соматических заболеваний, при психических расстройствах и проявляются в различных формах.

В этой связи лечение должно проводиться комплексно, с многоуровневым подходом.

Среди гипнотиков преимущество должно отдаваться гипнотикам 3-го поколения (Соннат). Анализ литературы и проведенные клинические исследования позволяют рекомендовать Соннат в качестве эффективного и клинически оправданного снотворного средства для лечения нарушений сна. Соннат может применяться в сочетании с другими необходимыми для пациента психотропными и соматотропными препаратами практически при любых сопутствующих заболеваниях.