Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Актуальность исследования

Инсомния представляет собой расстройство, которое проявляется нарушениями качества, количества или времени сна, необходимых для нормальной активной деятельности. Эта патология обусловливает значительное снижение качества жизни, социальную дезадаптацию, недостаточную работоспособность, обучаемость и даже личностные изменения. Кроме того, изменения биохимических параметров организма при недосыпании непосредственно связаны с рядом метаболических нарушений.

Этиология инсомний может быть самой разнообразной. Согласно МКБ-10, расстройства сна в основном — первично психогенные, эмоционально обусловленные состояния [1]. Мы рассматриваем инсомнию с точки зрения психосоматической медицины, учитывая соматическую патологию в этиологии, патогенезе и клинике расстройств сна [3].

Причины инсомнии, как правило, определяют ее длительность. Эпизодическая инсомния длительностью до 1 недели чаще всего возникает вследствие эмоциональных стрессов, десинхроноза, неправильного режима дня, возникновения соматической патологии. Она может быть обусловлена внешними, нарушающими сон факторами (шум, свет, колебания комнатной температуры и др.), к которым некоторые люди имеют повышенную чувствительность. В большей степени астенизирует пациента кратковременная инсомния, которая длится 2-3 недели. Ее причинами являются расстройства адаптации, тяжелые и продолжительные стрессовые ситуации, обострения хронических соматических заболеваний, хронический болевой синдром, различные кожные заболевания с зудом, ночной миотонус и др. Причинами хронической инсомнии (более 3 недель) чаще всего являются психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, прием стимулирующих психотропных средств и других лекарственных препаратов, среди побочных действий которых нередко отмечаются и инсомнии.

По времени появления нарушения сна могут быть пре-, интра- и постсомническими. У 80% пациентов отмечаются пресомнические расстройства, то есть нарушения засыпания с запаздыванием наступления сна до 2 часов и более, общей продолжительностью сна около 4 часов, хотя в постели человек проводит 7-8 часов. Когда пациент не может уснуть, его, как правило, беспокоят какие-либо навязчивые воспоминания, тревожные опасения, он мысленно «проигрывает» какие-то ситуации. Утром пациент чувствует сонливость и слабость. Примерно у 30% пациентов встречаются интрасомнические нарушения в виде внезапных пробуждений (в страхе, с вегетативными нарушениями) или поверхностного сна, наполненного грезами. Общая продолжительность сна может составлять всего 2-3 часа, после которых пациент также не ощущает утренней бодрости и свежести. К постсомническим нарушениям относится каталепсия — генетически обусловленное заболевание, проявляющееся дневной сонливостью.

По данным ряда исследований, в целом отмечено уменьшение длительности ночного сна. Например, в американской популяции в 2005 году продолжительность ночного сна у 40% взрослых была менее 7 часов, в то время как в 1960 году этот показатель не превышал 15% [7, 10]. Причем недостаточный сон сопровождается пониженной работоспособностью, ухудшением познавательной функции, здоровья и качества жизни. До 75% взрослых жалуется на беспокойный сон, пробуждение ночью и храп, хотя большинство игнорирует эту проблему. Только 25% американцев заявляют, что проблемы со сном отрицательно влияют на их дневную жизнь [7, 10]. Причем 65% заявили, что их лечащий врач никогда не спрашивал их о том, как они спят.

Как эпидемиологические, так и физиологические исследования обнаружили связь между сокращением времени сна и отдельными составляющими метаболического синдрома Х, причем эта связь двунаправлена [6, 9, 14]. Плохой сон увеличивает риск возникновения или обострения метаболических или сердечно-сосудистых нарушений, а эта патология, в свою очередь, увеличивает риск инсомнии. Так, известна прямая коррелятивная связь между сном и ожирением, хотя ее механизмы не до конца изучены. По данным краткосрочных физиологических исследований, лишение сна на 4 часа за ночь в течение 1 недели ведет к значительному уменьшению лептина и повышению грелина, к стимуляции чувства голода и аппетита [13]. Возможно, повышение аппетита в условиях недостаточного сна может частично стимулировать развитие ожирения.

Кардиоваскулярные факторы риска, например гипертония и дислипидемия, связаны с высокими уровнями нетрудоспособности и смертности. Суточный мониторинг АД у мужчин показал значимое повышение АД после короткого ночного сна (3-6 часов) по сравнению с длинным (8 часов) [15]. Это повышение АД обусловлено активизацией симпатоадреналовой системы [12]. Данные другого эпидемиологического анализа свидетельствуют о возрастании гиперхолестеринемии на фоне недостаточного сна (< 5 часов по сравнению с 7-часовым ночным сном) [6]. Кроме того, по данным 10-летнего когортного исследования, короткий сон (< 5 часов по сравнению с 8-часовым ночным сном) в 1,45 раза увеличивает риск возникновения ишемии миокарда [6]. Японские исследователи отметили, что ночной сон менее 5 часов в 2-3 раза увеличивает риск инфаркта миокарда [8].

Для лечения инсомнических расстройств применяются снотворные препараты [1, 3, 5, 19]. Определен ряд принципов назначения снотворных препаратов. Так, начинать лечение инсомний следует с растительных снотворных средств — наиболее естественных препаратов, не нарушающих химизм клеток. Предпочтительными являются короткоживущие препараты, позволяющие избежать появления утренней вялости, слабости. Длительность терапии снотворными препаратами должна составлять не более 3 недель, оптимально — 10-14 дней (в связи с привыканием человека к медикаментозной поддержке сна). Пожилым людям назначается половинная суточная доза снотворных средств, к тому же учитывается возможность взаимодействия с другими препаратами. При необходимости длительного назначения снотворных необходимо помнить о риске возникновения синдрома апноэ во сне и проводить так называемые «лекарственные каникулы», когда организм отдыхает от снотворных средств и пытается самостоятельно справиться с нарушениями сна.

Практический опыт лечения инсомний позволил сформулировать свойства эффективного гипнотика, который должен способствовать быстрому наступлению сна, его поддержанию, препятствовать частым пробуждениям, а при их возникновении — позволять снова быстро уснуть. Эффективный гипнотик после утреннего пробуждения не оставляет ощущения вялости, разбитости, усталости; не оказывает побочного действия на пациента и, что самое важное, не ухудшает социальной адаптации больного.

Долгое время препаратами первой линии при нарушениях сна были барбитураты. Сейчас ВОЗ не рекомендует применение этих препаратов в качестве снотворных средств, учитывая их побочные действия, формирование зависимости, существенное нарушение структуры сна и другие факторы. Однако пациенты достаточно часто принимают барбитураты, причем нередко в высоких дозах и на протяжении длительного времени. Используются также «псевдогипнотики», у которых снотворное действие является побочным (например, антигистаминные средства, антидепрессанты или алкоголь). Это категорически порочная практика, которая не должна иметь место при лечении больных с инсомниями.

В качестве снотворных средств ранее достаточно широко использовались бензодиазепины. Однако среди производных бензодиазепина для терапии нарушений сна могут применяться только препараты короткого действия. Бензодиазепины увеличивают общее время сна и длительность второй стадии фазы медленного сна, уменьшают двигательную активность во сне, снижают время засыпания. Значительным недостатком бензодиазепинов является развитие привыкания и зависимости, что обусловливает необходимость увеличения дозы; отмечается синдром отмены. При употреблении препаратов этой группы возрастает риск возникновения апноэ вследствие миорелаксирующего эффекта. Бензодиазепины вызывают интенсификацию сна, поэтому пациент утром чувствует себя «разбитым».

При инсомниях также используют моноамины, которые не менее эффективны, чем бензодиазепины, но имеют некоторое дневное последействие и ряд противопоказаний (возраст до 16 лет, глаукома, аденома простаты), поэтому применение этих препаратов несколько ограничено.

В настоящее время очень популярны гипнотики III поколения — зопиклон и золпидем. Они достаточно эффективны и безопасны, поэтому широко применяются в клинической практике. Однако врачи и ученые не теряют надежды найти еще более безопасные, физиологические способы коррекции нарушений сна, на это же ориентированы и наши пациенты (всем хорошо известны не всегда безосновательные опасения многих больных по поводу употребления «химии»). В связи с этим особого внимания заслуживают препараты мелатонина, действие которого определяется его способностью регулировать циркадные ритмы, биологическую смену сна и бодрствования посредством сложных нейрогуморальных механизмов центральной нервной системы.

Мелатонин — нейрогормон, продуцируемый в темное время суток эпифизом (до 80%), сетчаткой и цилиарным телом глаза, энтерохромаффинными клетками желудочно-кишечного тракта. Мелатонин регулирует суточные и сезонные ритмы организма, основным из которых является цикл «бодрствование — сон», модулирует активность эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, половых, щитовидной и вилочковой желез), обеспечивает устойчивость организма к стрессовым воздействиям, связывает свободные радикалы и повышает активность антиоксидантных ферментов [2, 9, 11, 14, 16-18]. Интересно, что у больных с психическими нарушениями есть свои особенности в синтезе мелатонина. Так, при депрессии синтез мелатонина может продолжаться до полудня, при астении он хаотичен в течение суток, при маниях и других видах гиперактивности пациента выработка мелатонина снижена, при шизофрении — повышена. Нарушение суточного ритма синтеза мелатонина, которое наблюдается при нарушениях сна, приводит к развитию истерических состояний, раздражительности, снижению памяти, концентрации внимания, ухудшению настроения, вегетативным дисфункциям.

Имеются данные о том, что нарушение синтеза мелатонина ассоциируется с увеличением веса и склонностью к ожирению (поскольку существует взаимосвязь синтеза мелатонина с обменом кортизола и инсулина). Кроме того, при снижении синтеза мелатонина увеличивается содержание холестерина и триглицеридов в крови. Таким образом, можно полагать, что нарушения синтеза мелатонина непосредственно связаны с развитием метаболического синдрома [6, 9, 18].

В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику препаратов мелатонина были закономерными. В Украине существует отечественный препарат Вита-мелатонин, уже показавший свою эффективность при целом ряде нарушений. Мелатонин снижает активность гипофизарно-симпатоадреналовой системы, тем самым уменьшая выраженность начальной фазы стрессовой реакции, то есть повышает устойчивость организма к стрессовым влияниям. Таким образом, препараты мелатонина применяются при нарушениях адаптации, проявляющихся ухудшением сна. Эффект Вита-мелатонина определяется его способностью физиологически регулировать состояния сна и бодрствования путем включения сложных нейрогуморальных механизмов. Это также обусловливает повышение умственной и физической работоспособности, антиоксидантные и иммуномодулирующие эффекты, стабилизацию клеточных мембран, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, увеличение устойчивости клеточных структур к повреждающим факторам, улучшение микроциркуляции крови [3, 4].

Режим дозирования препарата устанавливается индивидуально: от 1 до 6 мг в зависимости от потребности пациента (обычная доза — 3-6 мг). Практические врачи иногда забывают, что обязательным условием эффективности препаратов мелатонина является отсутствие освещения во время сна. Желательно принимать препарат в одно и то же время суток, оптимально — за 0,5-1 час до сна. С профилактической целью Вита-мелатонин может назначаться до 2 месяцев с недельными перерывами между курсами [3-5, 19].

Целью нашей работы была оценка безопасности и эффективности препарата Вита-мелатонин (мелатонин 3 мг), назначаемого в условиях стационара в режиме комплементарной терапии пациентам с психосоматической патологией (невротические проявления, нарушения сна в сочетании с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, ожирением, атеросклерозом, сахарным диабетом II типа).

Материалы и методы исследования

В исследовании использовался препарат Вита-мелатонин, содержащий 3 мг мелатонина, производства ЗАО «Киевский витаминный завод». Был использован следующий дизайн исследования (табл. 1).

Нами были изучены показатели эффективности и безопасности препарата Вита-мелатонин (мелатонин 3 мг) у стационарных пациентов с метаболическим синдромом Х в режиме комплементарной терапии. В качестве комплементарной психофармакотерапии использовались эглонил 50-200 мг/с, стимулотон 50 мг/с, ципралекс 10 мг/с, амитриптилин 12,5-75 мг/с, коаксил. В период отбора (скрининг) и в течение всего периода лечения не назначались такие группы лекарственных препаратов: любые седативные и снотворные средства, транквилизаторы, другие препараты, содержащие мелатонин, бета-адреноблокаторы, циклоспорин, ингибиторы моноаминоксидазы и другие антидепрессанты, гормональные препараты (кортикостероиды, эстрогены, тироксин, инсулин), другие препараты с сомналентными побочными эффектами. Дозы гипотензивных препаратов не изменялись. В исследование были включены 30 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 56 лет с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, ожирением, атеросклерозом, сахарным диабетом II типа. У всех пациентов отмечались нарушения сна (затруднение при засыпании, неглубокий и/или непродолжительный сон, раннее пробуждение, неудовлетворенность сном). У 22 пациентов на фоне нарушений сна диагностированы астенодепрессивные и тревожно-депрессивные состояния легкой и умеренной степени выраженности с ипохондрическими проявлениями.

Критериями исключения являлись острые заболевания, выраженная патология сердечно-сосудистой системы, в т.ч. уровень артериального давления более 160/95 мм рт.ст., сердечная недостаточность II-III ст., пароксизмальные нарушения сердечного ритма, постоянная форма мерцательной аритмии, стабильная стенокардия напряжения 3-4-го функционального класса, нестабильная стенокардия, приобретенные пороки сердца; хронические обструктивные заболевания легких с явлениями дыхательной недостаточности II ст., бронхиальная астма; заболевания кроветворной системы; аутоиммунные заболевания; сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа, не контролируемый диетой и физическими нагрузками, документированные нарушения функции щитовидной железы и коры надпочечников; злокачественные новообразования; дегенеративные заболевания ЦНС (паркинсонизм, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз и др.); выраженные нарушения функции печени и почек; употребление психоактивных веществ; аллергические заболевания; другие сопутствующие декомпенсированные заболевания или острые состояния, наличие которых способно существенно повлиять на результаты исследования.

У всех пациентов было получено согласие на участие в исследовании; все пациенты были способны к адекватному сотрудничеству. Курсовое лечение Вита-мелатонином продолжалось 28 дней. Больные принимали препарат ежедневно в дозе 3 мг в вечернее время за 30-40 мин до сна.

Полученные данные обработаны общепринятыми методами с помощью компьютерной программы «Excel».

Результаты первого исследования

В результате приема препарата наблюдалась отчетливая позитивная динамика. Так, по данным выраженности актуальных проблем пациентов с метаболическим синдромом Х до и после лечения, наиболее значимой в процентном отношении оказалась редукция ощущения недостатка расслабления и отдыха, стресса и истощения (утраты жизненной энергии). В результате терапии отмечено уменьшение количества пациентов с метаболическим синдромом Х, которые фиксированы на эмоциональных проблемах. Кроме того, показатели раздражительности и конфликтности, пониженной работоспособности также демонстрируют тенденцию к снижению (рис. 1).

По данным анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна, у пациентов наблюдалось сокращение времени засыпания, увеличение глубины сна и его продолжительности, уменьшение количества ночных пробуждений, сновидений, улучшение качества утреннего пробуждения (рис. 2). Было также отмечено уменьшение количества и интенсивности соматических жалоб у 56% пациентов, снижение тревожности и внутреннего напряжения с соответствующей стабилизацией соматического состояния у 43% (что было особо значимым для нашей категории пациентов). Улучшение настроения отмечено у 24% пациентов.

В целом по суммарной оценке качества сна позитивная динамика составила 40,23% (рис. 3).

Ряд клинических шкал также подтверждает эффективность комплементарной терапии инсомнических расстройств у пациентов с метаболическим синдромом Х (рис. 4). Так, по шкале госпитальной тревоги и депрессии (HAD) редукция показателей за курс терапии составила 30,6%, преимущественно за счет тревоги, которая при скрининге была более выражена, чем депрессия. По показателям 6-8 пунктов шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) — соответственно ранняя, средняя и поздняя инсомния — редукция показателей превысила 60%, причем наиболее выраженный и стойкий эффект наблюдался в отношении ранней инсомнии. Динамика состояния по шкале общего клинического впечатления (CGI-I) нарастала от преимущественно минимального улучшения на 7-й день терапии до значительного и очень значительного улучшения к концу терапии.

Безопасность

По данным литературы, при приеме мелатонина могут наблюдаться такие побочные эффекты, как аллергические реакции, отеки в первую неделю приема, головная боль, тошнота, рвота, диарея, утренняя сонливость [5, 19]. Мы отметили у трех человек (10%) незначительные побочные эффекты, которые не требовали отмены препарата (удовлетворительная переносимость): головная боль (2 случая — 6,67%), ощущение сухости во рту (1 случай — 3,33%).

Обсуждение и выводы

В результате клинического исследования эффективности и безопасности препарата Вита-мелатонин (мелатонин 3 мг) у стационарных пациентов с метаболическим синдромом Х в режиме комплементарной терапии нами получены убедительные данные позитивной динамики ряда показателей. Суммарная оценка качества сна после лечения составила 20,46 балла, редукция 6-8 пунктов шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) — до 70%, что свидетельствует о значимом восстановлении функции сна. Кроме того, у пациентов купировались астенодепрессивные и тревожно-депрессивные состояния легкой и умеренной степени выраженности, диагностированные при скрининге, что подтверждается 16,1 балла по шкале госпитальной тревоги и депрессии (HAD). Хотя у пациентов сохраняются некоторые ипохондрические проявления, позитивная динамика состояния по шкале общего клинического впечатления (CGI-I) составила более 40%.

Полученные данные позволяют утверждать, что Вита-мелатонин является эффективным и безопасным естественным средством коррекции сомнологических нарушений, и рекомендовать его для применения у пациентов с метаболическим синдромом Х и его отдельными составляющими, а именно гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, ожирением, атеросклерозом, сахарным диабетом II типа.