Международный неврологический журнал 3(7) 2006

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — нейропсихический синдром с нарушением интеллекта, сознания и неврологическими расстройствами у больных с прогрессирующими заболеваниями печени, портальной гипертензией, при искусственном портокавальном анастомозе [1].

Сегодня наиболее распространенной патогенетической моделью развития ПЭ является гипотеза глии, которая связывает два уровня — «печень — головной мозг». По этой теории, печеночноклеточная недостаточность приводит к аминокислотному дисбалансу и накоплению эндогенных нейротоксинов (аммиака), которые вызывают отек и функциональные нарушения астроглии. Следствием этих патологических процессов являются изменения постсинаптических рецепторов, процесса трансмиссии, проницаемости гематоэнцефалического барьера, снижение обеспечения нейронов АТФ, что вызывает клинические проявления ПЭ. В соответствии с выраженностью этих проявлений выделяют несколько степеней ПЭ (табл. 1).

Для диагностики ПЭ, кроме симптомов, приведенных в табл. 1, используются разнообразные психометрические тесты, в частности тест на запоминание 10 слов, пробы Гамильтона и Бэка на выраженность депрессии и прочие.

В зависимости от патогенеза ПЭ в лечении имеют значение диета с ограничением белка и использование препаратов, уменьшающих уровень аммиака в организме. Наряду с этим отсутствуют исследования, посвященные влиянию на клиническую симптоматику ПЭ препаратов с церебропротективными возможностями.

В отечественных экспериментальных исследованиях было доказано, что тиотриазолин повышает устойчивость тканей мозга к разным влияниям, особенно к гипоксии. В частности, было установлено, что при экспериментальной ишемии головного мозга препарат проявляет значительные церебропротективные свойства, которые реализовались за счет положительного влияния на ишемические нарушения биоэнергетических процессов (гликолиз, окисление в цикле Кребса, энергетический фонд), активизации антиоксидантной системы [3].

В неврологической практике широко применяется препарат пирацетам, который обладает свойствами психостимулятора, улучшает интеллектуальную сферу, восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию [4], что важно при терапии ПЭ.

Учитывая многофакторное влияние пирацетама и тиотриазолина на метаболические и биоэнергетические механизмы в организме, был создан комплексный препарат Тиоцетам, в который входят 0,2 г пирацетама и 0,05 г тиотриазолина. Проведен ряд химико-фармакологических исследований взаимодействия двух указанных компонентов, которые доказали безопасность и целесообразность использования этой лекарственной формы [5].

Экспериментальные исследования на животных доказали, что Тиоцетам имеет антиоксидантное действие за счет торможения образования активных форм кислорода биоэнергетическими системами нейронов, снижает продукцию активных форм кислорода в реакции Фентона и Габера — Вейсона, ингибирует пероксинитрит, повышает активность антиоксидантных ферментов, особенно супероксиддисмутазы. Противоишемическое действие реализуется за счет интенсификации анаэробных и особенно аэробных путей окисления глюкозы, синтеза АТФ, белка митохондрий, улучшения церебральной гемодинамики. Ноотропные свойства обусловлены торможением окислительной модификации белка в головном мозге, улучшением трофики нейроцитов, активизацией ГАМК-шунтов [6].

За последние годы проведены клинические исследования эффективности использования Тиоцетама в неврологии, которые подтвердили его положительное влияние на функциональное состояние ЦНС; при этом, учитывая известные гепатопротекторные свойства тиотриазолина, можно прогнозировать его эффективность в терапии ПЭ у больных циррозом печени (ЦП).

Поэтому целью нашей работы было изучение эффективности Тиоцетама при печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

Материалы и методы исследования

Для исследования были отобраны больные с циррозом печени в стадии субкомпенсации (класс В по Чайльду) с явлениями ПЭ І-ІІ степени после 2‑недельного курса базисной терапии, которая включала растительные гепатопротекторы, мочегонные препараты, ферменты.

Обследовано 62 больных ЦП, средний возраст которых составлял 51,9 ± 4,7 года, то есть лица трудоспособного возраста. Преобладали мужчины (64,5%).

Продолжительность заболевания (от диагностики ЦП) составляла 1,8 ± 0,3 года. Этиологически у 13 (21,0%) больных был вирусный ЦП (у 5 — ассоциированный с вирусом В, у 8 — с вирусом С), у 41 (66,1%) — алкогольный, у 8 (12,9%) — вторичный билиарный.

При первичном обследовании астеновегетативный и диспептический синдромы диагностированы у 100% больных, болевой — у 87,1%, желтушный — у 54,83%, отечно-асцитический — у 88,71%. Цитолитический синдром выявлен у 79,03% больных, холестатический — у 38,71%, синдром гиперспленизма — у 17,74% (рис. 1). При УЗИ у всех больных выявлена гепатомегалия разной степени выраженности с признаками фиброза, у 74,19% — спленомегалия. Расширение портальной вены — у 85,48%.

При анализе проявлений ПЭ выявлена характерная клиническая симптоматика у всех больных, частота проявлений ПЭ представлена в табл. 2.

Учитывая приведенные данные, после базовой терапии І степень ПЭ была диагностирована у 25 (40,3%) больных, ІІ — у 37 (59,7%). При этом ІІ степень ПЭ была диагностирована в основном у больных с алкогольным генезом ЦП.

Степень нарушения сна дополнительно оценивали в баллах: незначительная — 1 балл, умеренная — 2 балла, выраженная (летаргия) — 3 балла. Аналогично по 3-балльной системе оценивали выраженность цефалгии. Состояние когнитивных функций оценивали по тесту запоминания 10 слов, выраженность депрессии — по шкалам Гамильтона и Бэка.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики путем расчета среднеарифметической (М) и средней погрешности (m) с учетом числа наблюдений. Оценка достоверности проводилась по критериям Стьюдента по показателю р (М.А. Беленький, 1963; Л.С. Каменский, 1994). Статистическая обработка цифрового материала выполнялась с помощью прикладной программы Excel на персональном компьютере. Разность считалась достоверной при значении р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка общего состояния больных через 1 месяц от начала исследования обнаружила более выраженную положительную динамику у больных основной группы, что можно объяснить гепатопротекторным эффектом тиотриазолина (в составе Тиоцетама) (табл. 3).

У больных обеих групп наблюдалась также достоверная положительная динамика основных лабораторных показателей, при этом существенных отличий показателей в группах не отмечено, но в основной группе динамика показателей была более выражена, что, вероятно, связано с гепатопротекторным действием тиотриазолина (табл. 4).

Основное внимание уделялось анализу динамики проявлений ПЭ под влиянием Тиоцетама.

После курса лечения у больных основной группы наблюдалась нормализация сна (17 (100%) больных с ПЭ І ст.), наряду с этим в группе сравнения — только у 3 (37,5%) пациентов. Среди больных с ПЭ ІІ ст. оценка нарушения сна снизилась с 2,3 до 1,3 балла в основной группе и до 2,0 балла в группе сравнения.

Под влиянием Тиоцетама у больных основной группы отмечено исчезновение симптомов ПЭ, наряду с этим в группе сравнения симптоматика оставалась без существенных изменений (табл. 5).

Данные табл. 5 свидетельствуют о том, что Тиоцетам способствует исчезновению основной клинической симптоматики ПЭ у больных циррозом печени. Учитывая положительную динамику проявлений печеночной энцефалопатии, существенно уменьшилось количество больных с диагнозом ПЭ ІІ степени с 25 до 4, в то время как у 22 (52,4%) пациентов симптомы ПЭ не определялись; в группе сравнения эта динамика была незначительной (рис. 2).

О положительной динамике состояния когнитивных функций под влиянием Тиоцетама свидетельствовал тест запоминания 10 слов, который выявил достоверную динамику показателей в основной группе (табл. 6).

Оценка динамики выраженности депрессии по шкале Гамильтона подтвердила достоверную положительную динамику под влиянием лечения Тиоцетамом, в то время как в группе сравнения динамика была незначительной (табл. 7).

Таким образом, в результате комплексной терапии с включением Тиоцетама у 52,4% больных субкомпенсированным ЦП исчезли проявления ПЭ, у 38,1% — уменьшились. Использование Тиоцетама в лечении больных ЦП с явлениями ПЭ І и ІІ ст. привело к достоверному улучшению общего состояния, сна, когнитивных функций, уменьшились проявления депрессии, что улучшило качество жизни больных.

Выводы

Включение Тиоцетама в комплексную терапию больных субкомпенсированным циррозом печени приводит к существенному снижению симптомов печеночной энцефалопатии, улучшая качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

При наличии симптомов печеночной энцефалопатии рекомендуется курс терапии Тиоцетамом в дозе по 2 табл. 3 раза в сутки на протяжении 1-2 месяцев.

История болезни

В качестве примера приводим историю болезни больного Г., 1952 года рождения.

Находился под наблюдением с 17.02.2005 года, когда впервые поступил в гастроэнтерологическую клинику (Тернопольская городская больница №2) в тяжелом состоянии (резкое ухудшение отмечалось на протяжении 10 суток). По данным анамнеза, клинического и дополнительных методов исследования установлен диагноз: Алкогольный цирроз печени, активная фаза, умеренная активность, стадия декомпенсации (класс С по Чайльду). Печеночноклеточная недостаточность ІІ-ІІІ ст. Портальная гипертензия ІІ ст. Печеночная энцефалопатия ІІІ ст. На протяжении 2 месяцев получал гепатопротекторную, дезинтоксикационную, мочегонную терапию; был признан инвалидом ІІ группы.

30.04.2005 г. назначен следующий курс лечения, который включал растительные гепатопротекторы, мочегонные препараты, ферменты. Через 2 недели состояние больного соответствовало диагнозу: Алкогольный цирроз печени, активная фаза, минимальная активность, стадия субкомпенсации (класс В по Чайльду). Печеночноклеточная недостаточность ІІ ст. Портальная гипертензия ІІ ст. ПЭ ІІ ст.

С 15.05.2005 г. пациент был включен в основную группу исследования.

В начале исследования у больного отмечалась выраженная общая слабость (3 балла), увеличение живота в объеме (1,5 балла), боль в правом подреберье (1 балл), летаргия, снижение памяти и внимания, нарушение почерка, речь смазанная; выраженность депрессии 36 баллов по шкале Гамильтона, 24 балла по шкале Бэка. Тест запоминания 10 слов — 4 слова.

Общее состояние средней тяжести; склеры субиктеричные, кожные покровы бледные. Пульс 72 в 1 мин, АД —115/75 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены, деятельность ритмичная, в легких жесткое дыхание. Живот увеличен в размерах за счет свободной жидкости, метеоризма. Печень увеличена на 2 см, селезенка — на 2 см. Отеки на ногах отсутствуют.

Основные клинические симптомы в баллах: абдоминально-болевой — 1 балл, диспептический — 2,5 балла, отечно-асцитический — 1,5 балла, астеновегетативный — 3 балла.

Общий анализ крови: гемоглобин — 89 г/л, эритроциты — 3,3 х 10¹²/л, лейкоциты — 5,4 х 10⁹/л, СОЭ — 25 мм/ч; биохимический анализ крови: билирубин — 106,29 мкмоль/л, АЛТ — 0,40 мкмоль/ч.л, АСТ — 0,45 мкмоль/ч.л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен асцит, печень умеренно увеличена в размерах, грубозернистая с уплотненными элементами соединительной ткани, селезенка 3710 х 50 мм, диаметр портальной вены — 14 мм.

Продолжено лечение: полный отказ от приема алкоголя, легалон по 2 табл. 3 раза в сутки; панкреатин по 0,25 3 раза в сутки; верошпирон — 200 мг в сутки, фуросемид — 40 мг в сутки; назначен Тиоцетам по 2 табл. 3 раза в сутки.

Через 4 недели от начала лечения отмечено улучшение состояния: абдоминально-болевой синдром — 0 баллов, диспептический — 1 балл, отечно-асцитический — 0 баллов, астеновегетативный — 1 балл. Отмечены нормализация сна, улучшение памяти и внимания (тест запоминания 10 слов — 7 слов), ликвидация депрессивного синдрома, исчез тремор, восстановился почерк, общее состояние соответствовало удовлетворительному. Больной возвратился к активной жизни.

Общий анализ крови: гемоглобин — 102 г/л, эритроциты — 3,2 х 10¹²/л, лейкоциты — 5,8 х 10⁹/л, СОЭ — 14 мм/ч; биохимический анализ крови: билирубин — 21,4 мкмоль/л, АЛТ — 0,4 мкмоль/ч.л, АСТ — 0,5 мкмоль/ч.л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости явлений асцита не выявлено.

Дальнейшее наблюдение за больным на протяжении 5 месяцев обнаружило стабильное удовлетворительное состояние, отсутствие проявлений печеночной энцефалопатии.