Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Современная классификация эпилепсии, принятая в 1989 г. [7], находится в процессе пересмотра. Международная противоэпилептическая лига рекомендовала исключить из классификации термин «криптогенный» [1]. Термины «идиопатический» и «симптоматический» пока сохраняются, но конкретное их содержание активно дискутируется [4]. Представляет значительный интерес возрастная зависимость манифестации и регресса припадков при идиопатических формах эпилепсии, в частности при роландической [6].

С целью уточнения этиологии и патогенеза идиопатической эпилепсии (ИЭ), связанной со сном, нами изучено 100 детей с такими формами, из которых 70 составили больные роландической эпилепсией (РЭ).

Всем пациентам проводилось клинико-анамнестическое обследование с включением анкетирования о состоянии бодрствования и сна, нейропсихологическое тестирование праксиса, внимания и кратковременной памяти, компьютерная томография головного мозга, а также неоднократное стандартное электроэнцефалографическое исследование. Кроме того, 72 детям проведено полиграфическое исследование в состоянии бодрствования и дневного сна [9], после частичной депривации ночного сна.

При анализе факторов риска развития заболевания выяснено, что только у 17% больных ИЭ отмечалось изолированное наследственное предрасположение к эпилепсии, а еще у 14% оно сочеталось с признаками перинатального поражения головного мозга. Преперинатальные вредности как единственный фактор риска отмечались у 28% детей с ИЭ.

Наличие перманентных психоневрологических нарушений считается не характерным для идиопатического генеза эпилепсии. В наших наблюдениях только у 20% пациентов такая симптоматика отсутствовала. У остальных отмечались минимальные (61%), средней степени (15%) или изредка значительные (4%) нарушения, связанные с органическим поражением нервной системы. Наличие преморбидного органического поражения мозга при идиопатических формах подтверждалось данными компьютерной томографии мозга: у 28% пациентов с ИЭ выявлялись различные патологические изменения в виде расширения субарахноидальных пространств и/или легкой дилатации желудочков.

Таким образом, в наших исследованиях у детей с ИЭ, помимо наследственного предрасположения к эпилепсии, зачастую выявлялись клинико-инструментальные признаки легкого перинатального поражения мозга, которое не приводило к образованию эпилептогенного очага, но могло сопровождаться повреждением особо чувствительной перивентрикулярной области, выполняющей для остального мозга функцию матрицы, контролирующей созревание мозговых структур [5].

При анализе результатов клинико-анамнестического обследования выяснено, что для больных ИЭ оказался характерен дебют заболевания «без причины», вне связи с каким-либо этиологическим фактором, но зато в определенном критическом «возрастном окне» (от 4 до 12 лет), когда в развивающемся мозге в процессе онтогенеза создаются наиболее «благоприятные» условия для появления припадков.

Оценка времени возникновения приступов показала, что для идиопатических форм эпилепсии, в частности роландической, характерно возникновение припадков в определенном функциональном состоянии: у трети — при засыпании, у четверти — под утро.

При динамическом наблюдении больных роландической эпилепсией (РЭ) нами отмечено, что для РЭ при сохранении припадков в течение нескольких лет характерна трансформация приступов с изменением в течение времени как места начала, так и стороны судорог, что свидетельствует о миграции нестойкого эпилептического очага.

Считается, что для идиопатических форм не характерны какие-либо другие нарушения, кроме эпилептических припадков. Однако в наших наблюдениях у 68% детей с ИЭ дополнительно отмечались неэпилептические парасомнии (энурез, бруксизм, сомнамбулизм и т.п.), связанные с дисфункцией интегративных систем мозга. Об этом же свидетельствует наличие перманентных расстройств сна почти у всех больных ИЭ в виде нарушений засыпания (55%), течения сна (29%) или/и пробуждения (19%).

Помимо этого, у 66% детей отмечались нарушения качества бодрствования в виде гиперактивности, церебрастении или/и «заторможенности». У 65% отмечались различные эмоциональные расстройства в виде сенситивности, тревожности, раздражительности, что, как правило, сопровождалось головными болями напряжения.

Имеющиеся расстройства подтверждались анализом результатов нейропсихологического тестирования. У больных ИЭ отмечались нарушения оролингвального (10%) и мануального моторного (38%) праксиса, затруднения при выполнении проб на внимание по таблице Шульте (25%), ухудшение показателей кратковременной слухоречевой (34%) и зрительной (25%) памяти по сравнению с возрастной нормой. Таким образом, синдром дезинтеграции клинически проявлялся как нарушениями сна и бодрствования, так и эмоционально-личностными и нейропсихологическими расстройствами.

Показательны результаты динамического электроэнцефалографического исследования. При повторении ЭЭГ с интервалом в год и более уменьшалась доля пациентов с сохранением эпилептиформной активности (ЭА). При РЭ часто встречался «шифт», миграция очага ЭА как внутри одного полушария, так и с переходом на противоположную сторону. С патофизиологической точки зрения данный феномен объясняется возобновлением функционирования кратковременных патологических детерминант в виде нестойких эпилептических очагов, сменяющих друг друга (transfer-phenomenon), что обусловлено недостаточным контролем со стороны тормозных антиэпилептических систем [3].

На первичной ЭЭГ у детей с идиопатическими формами, в том числе с РЭ, как правило, выявлялись признаки судорожной готовности мозга (71%), чаще — в виде вспышек α-, θ- или/и Δ-волн. Среди диффузных изменений (90%) преобладали признаки недостаточной активации в виде замедления и увеличения амплитуды основной активности на ЭЭГ. Признаки «незрелости» биоэлектрической активности мозга выявлены более чем у половины детей. Все это свидетельствовало о дисфункции интегративных структур, организующих мозговую электрическую активность. При контрольном ЭЭГ-исследовании, проводимом через несколько лет после начала лечения, наблюдалось уменьшение в 2 и более раза доли детей со всеми видами «неспецифических» нарушений.

Дизрегуляция неспецифических систем наиболее ярко проявлялась при полиграфическом исследовании во время дневного сна, проведенном после частичной депривации ночного сна. Хотя во всех группах наблюдения эпилептиформные феномены чаще активировались в 1 и 2-й стадиях МС, но при ИЭ достоверно больше оказалась доля детей с преобладанием ЭА только в 1-й стадии (34,7%).

Недостаточность антиэпилептических систем во сне проявлялась как невозможностью подавления собственно эпилептиформных разрядов, так и усилением сходных с ними физиологических вспышек, характерных для определенных стадий сна. Наблюдались следующие нарушения: увеличение амплитуды и представленности вертекс-потенциалов в дремоте (25%), появление вспышек высокоамплитудных медленных волн (49%) при засыпании, в фазе, переходной к быстрому сну, и при пробуждении, то есть при переходе от одного функционального состояния к другому, гиперсинхронизация сонных веретен (8%) и изменение формы К-комплексов по «эпилептиформному» типу (29%).

Максимальные проявления ЭА определенного вида происходили в той стадии сна, в которой имеются физиологические пароксизмальные феномены, сходные по характеру с данным видом ЭА, т.е. существуют нейрофизиологические механизмы, способствующие реализации как нормальной, так и патологической пароксизмальной активности. Так, роландические комплексы (РК) наиболее ярко представлены в 1-й стадии МС, основным пароксизмальным феноменом которой являются сходные с РК вертекс-потенциалы. Рекрутирующие острые волны, как правило, возникали во 2-й стадии — стадии сонных веретен. Разряды медленных волн при комплексных парциальных припадках чаще фиксировались в глубоком медленном сне, богатом физиологическими вспышками Δ-волн.

Наиболее сложна регуляция оптимального протекания нейродинамических процессов возбуждения и торможения при переходе от одного функционального состояния к другому. Эти нестабильные переходные периоды оказывались теми слабыми звеньями, в которых и проявлялась неполноценность механизмов противоэпилептического контроля, нарушалось неустойчивое равновесие эпилептической и антиэпилептической систем. Так, РК и приступы при роландической эпилепсии чаще встречались при переходе от бодрствования к легкому сну — в стадии дремоты. Аутомоторные припадки, в частности, при доброкачественной психомоторной эпилепсии возникали в 3-й стадии медленного сна, когда доминирование таламокортикальной синхронизирующей системы сонных веретен сменялось преобладанием синхронизирующей системы Δ-сна. Наконец, миоклонические припадки при юношеской миоклонической эпилепсии облигатно возникали в процессе пробуждения, т.е. при переходе от сна к бодрствованию.

Следовательно, нельзя утверждать, что существует какая-либо одна «плохая» стадия сна (например, 2-я), способствующая эпилепсии. Полагаем, что правильнее говорить о «плохих» качествах конкретной стадии и особенно переходных периодов сна, способствующих развитию припадков у больного с конкретной формой заболевания.

Существенных изменений в структуре дневного сна у детей с ИЭ нами не выявлено, что свидетельствовало об отсутствии значительных сдвигов в функциональном состоянии мозга в процессе заболевания. При адекватном подборе монотерапии в соответствии с рекомендациями [8] у всех больных достигалась стойкая ремиссия припадков, а у 60% — полная ремиссия эпилепсии. Ремиссия всегда сочеталась с нормализацией сна, улучшением показателей нейропсихологических тестов и результатов ЭЭГ и ПСГ.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что идиопатические возрастозависимые формы обусловлены сочетанием наследственного предрасположения к эпилепсии с легким перинатальным повреждением мозга, что приводит к задержке созревания неспецифических систем мозга, в том числе эндогенных механизмов антиэпилептической защиты с образованием нестойких, мигрирующих эпилептических очагов. Спонтанная ремиссия пароксизмов наблюдается в период, когда формируются тормозные антиэпилептические системы. Это делает перспективным применение при возрастозависимых формах эпилепсии препаратов, способствующих созреванию мозга, в частности ноотропов и/или нейропептидов, таких как пантогам, кортексин или семакс [2].