Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Лечение РС является сложным и последовательным процессом, этапами которого являются:

1) своевременное выявление заболевания на ранних стадиях и установление достоверного диагноза РС;

2) купирование обострений кортикостероидными средствами;

3) профилактика обострений с помощью современных иммуномодуляторов (пролонгированная модифицированная терапия);

4) проведение симптоматической терапии и реабилитации.

Основные факторы, определяющие современные подходы к терапии РС:

— фактор непрерывной активности патологического процесса;

— генетическая и патоморфологическая неоднородность заболевания;

— клиническая гетерогенность РС;

— его различная чувствительность к тем или иным методам терапии.

В этой связи перед неврологами встает необходимость поиска комплексного подбора оптимального для каждого больного варианта лечения, учитывая индивидуальные особенности течения заболевания, его осложнений и способность пациента переносить тот или иной метод лечения.

Обобщив и результаты собственных наблюдений на протяжении 35 лет 650 больных в возрасте от 18 до 55 лет с достоверным диагнозом «рассеянный склероз», мы разработали алгоритм стратегии и тактики ведения больных на различных стадиях заболевания в зависимости от типа и особенностей течения. В результате проведенной терапии нам удалось добиться стабилизации состояния после первого дебюта РС у 9% пациентов, сократить обострения до 1 раза в 3-4 года у 15%, сократить обострения до 1 раза в год у 19%, уменьшить обострения до 2-3 раз в год у 41%. К сожалению, у 10%, несмотря на использование различных видов терапии, отмечалось неуклонное прогрессирование заболевания. У 6% больных катамнез оказался не известным.

Прежде чем приступить к лечению РС, клиницист должен быть уверен, что установлен достоверный диагноз согласно критериям McDonald et al., 2001 [30]. Основным методом оценки степени функциональных нарушений НС, определяющих степень инвалидизации, а также мониторирования течения болезни и оценки эффективности лечения является шкала инвалидизации EDSS Kurtske [27]. Значительным улучшением по этой шкале считается уменьшение степени инвалидизации на 1 балл при исходном уровне менее 5,5 балла и уменьшение на 0,5 балла при исходном уровне более 5,5 балла.

На следующем этапе необходимо определить стадию заболевания и соответствующие ей цели проводимой терапии (табл. 1).

Патогенетическая терапия рецидивирующе-ремиттирующего течения рассеянного склероза

Купирование обострений рассеянного склероза

Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений РС признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода [28] и результатами динамически проведенной МРТ [23], причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, мы прежде всего рассчитываем на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Признанным считается назначение пульс-терапии метилпреднизолоном (метипредом, урбазоном, солу-медролом), который, имея метильную группу, лучше проникает через клеточную мембрану и связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами, что обеспечивает его большую, чем у обычного преднизолона, активность. Кроме того, он не обладает минералокортикоидными свойствами, меньше воздействует на адренокортикотропную функцию гипофиза. Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 кап. в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза [5, 7]. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при РС все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ — только дополнительными . В случае же нерезко выраженных признаков обострения РС, но с выявленим «активных» очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист), либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага, но активного и плюс выраженная клиника — и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии.

На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии — препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов. В связи с возможным развитием побочных действий пульс-терапии (периферических отеков, глюкозурии, нейропсихических нарушений, дискомфорта в желудке, инфекционных заболеваний кожи и мочеполовой системы, эпилептических припадков, колебаний АД) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно.

Наш опыт показал, что около 75% пациентов после проведения пульс-терапии не нуждаются в последующем назначении кортикостероидов перорально в связи с положительной динамикой на фоне проведенной пульс-терапии. Но 25% больных (особенно у тех, кому уже проводили раньше 2-3 раза пульс-терапию) все же необходимо продолжить пероральный прием метипреда коротким курсом (5-дневными циклами), постепенно снижая дозу с 24 до 5 мг, либо целестона 0,5 мг (1 табл.) 2 раза в день — 5 дней, затем 1 раз в день — 5 дней, затем через день — 10 дней. Применение небольших доз стероидов, тем более длительное, не показано, так как вероятно возникновение разнообразных побочных явлений при отсутствии значимой эффективности. Изолированное (без внутривенного введения) пероральное применение достаточно высоких доз преднизолона (1-1,5 мг/кг) дает кратковременный результат, но по сравнению с проведением внутривенной пульс-терапии может привести к активации заболевания в последующем.

Опыт показал, что необоснованные частые курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых хронических персистирующих вирусных инфекций и последующей резистентности к лечению. Наиболее рационально использование не более 2-3 курсов в год.

После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, — глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

Вместе с тем результаты наших наблюдений показали, что у ряда больных (18%) проведение пульс-терапии кортикостероидами оказывается неэффективным, а порой вызывает ухудшение состояния больного с нарастанием неврологической симптоматики и тяжести обострения, что четко коррелирует с активной герпес-вирусной инфекцией. Именно поэтому в период как первичной диагностики РС, так и обострения мы проводим исследование крови, и ликвора, на наличие IgM и IgG, ПЦР к вирусам герпес-группы, где подтверждаются признаки их реактивации. РС не только аутоиммунное заболевание, но его возникновение нередко ассоциировано с вирусами герпеса, особенно 6-го типа, Эпштейн — Барр вирусом, опоясывающим герпесом [2, 11, 12, 24, 30, 39, 44, 47]. Инфекции, вероятнее всего, провоцируют или модулируют аутоиммунный процесс при РС [26]. Но, по всей видимости, аутоиммунный процесс «запускает» не какой-то один конкретный вирус, а их сочетание или пока еще неизвестный вирус [5].

В данной конкретной клинической ситуации наиболее целесообразным в качестве купирования обострения является назначение специфической противовирусной терапии с применением зовиракса внутривенно капельно по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней либо вальтрекса перорально 1000 мг в сутки. В случае признаков реактивации ЭБВ-инфекции после курса противогерпетической терапии рекомендуем введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина (вирабина).

Именно этой категории больных после лечения показано проведение курсового лечения индукторами интерферона (циклофероном или амиксином), особенно в случаях очевидной взаимосвязи возникновения обострений РС с развитием вирусной инфекции и при условии, что предыдущие курсы у данного пациента дали положительный клинический результат.

У пациентов с тяжелыми рецидивами PC (по шкале NRS 39-10 баллов), не поддающимися воздействию кортикостероидной терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмафереза [4, 46]. Его можно также комбинировать с гормональной и другой иммуносупрессорной терапией. В течение 2 недель от 3 до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводится 500-1000 мг метилпреднизолона на 400 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия.

Особо важно определиться с тактикой ведения больных при первом обострении РС, протекающего в виде ретробульбарного неврита. Доказана предпочтительность лечения коротким курсом пульс-терапии кортикостероидами (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в сутки в 2-4 приема в течение 3 дней) с последующим коротким курсом преднизолона внутрь (1 мг/кг/день).

При невыраженном (нетяжелом) (по шкале NRS 98-70 баллов) обострении возможно внутривенное капельное введение неогемодеза (реосорбилакта) с целью выведения патогенных веществ (ЦИК). Учитывая, что на высоте развития воспаления происходит активация кининовой системы с выбросом протеаз плазмы крови, клеточных элементов и тканей, возможно применение ингибиторов протеолиза — гордокс (контрикал, трасилол). Это особенно хорошо оказывает лечебное действие в начальных стадиях воспалительного процесса, блокируя образование и запуск функциональных биохимических систем, участвующих в его развитии. Обязательно назначаются антиоксидантные препараты: эссенциале, эспа-липон, мексидол, витамин Е, карнитина хлорид.

В качестве эффективной схемы купирования нетяжелого обострения (по шкале NRS 69-40 баллов) или в случае, когда имеются противопоказания для использования глюкокортикостероидов, нами предложено использование ацелизина (как интерфероногена) 1,0 г на новокаине 0,5% 2,0 мл в/м или аспизоля 5,0 мл в/в ежедневно №10 или натрия тиосульфата 20% 10,0 мл в/в ежедневно.

Альтернативной схемой [43] может быть также трентал (агапурин, пентоксифиллин — препараты с противовоспалительным действием, антагонисты TNFα) 5,0 мл на физрастворе 200,0 мл внутривенно капельно ежедневно и актовегин (солкосерил) 5,0-10,0 мл в/в или милдронат 5,0 мл в/в ежедневно №10.

При неэффективности, резистентности или непереносимости кортикостероидов, наличии противопоказаний к ним возможно купирование обострений, особенно у лиц молодого возраста, при помощи внутривенного капельного введения иммуноглобулинов G (ВВИГ) [3, 18, 41]. Механизм действия ВВИГ на сегодняшний день окончательно не установлен, но наиболее обоснованными, объясняющими их терапевтический эффект являются противовоспалительное действие, неспецифическая стимуляция Т-клеток, нейтрализация антивирусных и антибактериальных антител, токсинов и инфекционных возбудителей, аутоантител, связывание активирующих компонентов комплемента и нейтрализация активированного комплемента. По результатам наших наблюдений, применение внутривенного капельного введения иммуноглобулинов G сандоглобулина (ВВИГ) эффективно в основном в стадии дебюта РС у детей, подростков и лиц молодого возраста (в дозе 0,4 г/кг или 5,0 мл/кг).

Несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии на течение PC метотрексата, следует признать, что его назначение оправдано лишь при неэффективности гормональной и другой иммуномодулирующей терапии, непрерывно прогрессирующих и тяжелых форм.

У 20% наших больных РС в период обострения гипертензионно-ликворный синдром был ведущим, а у 10% — практически единственным в стадии дебюта. В данной клинической ситуации высокоэффективным является дополнительное назначение L-лизина эсцината 5-10 мл на физрастворе 100,0 мл внутривенно капельно в течение 3-5 дней; диакарба 1 табл. утром натощак 7-10 дней, глицерина 1 столовая ложка в 1/3 стакана сока 2 раза в день 5-7 дней.

Схематично основные подходы к купированию обострений представлены в табл. 2.

Рекомендации по ведению больных после выхода из обострения представлены в табл. 3.

Превентивная пролонгированная модифицированная терапия

Профилактика нейродегенерации

Нейродегенерация, как правило, является вторичной по отношению к воспалительному процессу. Однако повреждение аксонов выявлено при клинически изолированных синдромах (КИС) и на ранних этапах достоверного РС с малым количеством очагов демиелинизации и без неврологического дефицита [19].

Теперь известно, что атрофия головного и спинного мозга начинается в ранней стадии рассеянного склероза и характерна для всех периодов течения болезни [45]. Именно прогрессирующая патология аксонов (и первичная и вторичная как следствие демиелинизации) является основной причиной усугубления неврологических нарушений при РС, нарастания атрофических процессов и увеличения количества гипоинтенсивных очагов («black holes») [36]. Формирование МР-изображения и МР-спектроскопии у пациентов с РС длительностью течения менее 5 лет подтверждает мозговую атрофию и убыток аксоновой целостности [46]. Нейродегенерация и аксоновый убыток у пациентов с рассеянным склерозом первоначально сопровождаются локальным ответом из недифференцированных клеток-предшественников олигодендроцита и некоторой ремиелинизацией. Через несколько лет после накапливающейся потери аксонов компенсаторные возможности ЦНС истощаются, и с этого момента возникает фаза прогрессирования РС с постоянно нарастающим неврологическим дефицитом. Доказано, что атрофия ЦНС является значимым прогнозатором последующего долгосрочного неврологического ухудшения. Как только уровень атрофии ЦНС достигает критического порога, у пациентов начинается клиническое ухудшение и прогрессирование болезни.

Клинически это выглядит так, что примерно у 85% больных РС в начале заболевания диагностируется ремиттирующий тип течения (РРС). Уже через 10 лет болезни половина пациентов с ремиттирующим течением переходит в стадию вторичного прогрессирования (ВПРС), а через 25 лет у 90% больных с первоначальным РРС наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания [4, 36].

По данным МРТ, очаги, видимые на Т2- и Т1-взвешенных снимках, являются традиционными маркерами фокальной активности патологического процесса, невзирая на тот факт, что эти данные не тесно коррелируют с клиническими проявлениями. Персистирующие гипоинтенсивные Т1-очаги (т.е. «черные дыры»), которые являются проявлением потери клеток, миелинизированных аксонов и нарастания глиоза, могут стать более полезными маркерами функционального дефицита и длительной инвалидности, ибо Т1-гипоинтенсивность четко коррелирует с уменьшением аксональной плотности, а объем Т1-гипоинтенсивних очагов коррелирует с оценкой функционального статуса больных по ЕDSS. Увеличение объема Т1-гипоинтенсивних очагов достоверно коррелирует с прогрессирующей церебральной атрофией. Разрушение аксонов происходит не только в очагах активной демиелинизации, но и в неактивных очагах и очагах, в которых происходит ремиелинизация [21].

На сегодняшний день основными РС-модифицирующими агентами, которые могут быть использованы для реализации указанной платформы, признаны 4 препарата, представленные в табл. 4.

Указанные препараты объединены в одну фармакотерапевтическую группу иммуномодуляторов, однако различаются по предполагаемому механизму действия.

В настоящее время новым подходом к селективной иммунокоррекции при рассеянном склерозе является пролонгированная иммуномодулирующая терапия β-интерфероном [10, 48].

Препараты β-интерферона (гликозилированная природная форма, идентичная человеческому, или негликозилированная форма рекомбинантного человеческого β-интерферона) неспецифически подавляют синтез способствующих обострению РС цитокинов гамма-интерферона (ИФН-γ) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), непосредственно повреждающего миелин в ответ на антигенную стимуляцию, и активируют функцию Т-супрессоров, тем самым ослабляя действие антител к основным компонентам миелина, что снижает активность воспалительного процесса в ЦНС [10]. Это действительно селективный иммуномодулятор, так как он подавляет продукцию провоспалительных Th1-цитокинов и стимулирует продукцию противовоспалительных Th2-цитокинов. Так, усиление продукции противовоспалительного цитокина интерлейкина-10, резко снижающего активность демиелинизирующего процесса, используется как один из биологических показателей при оценке фармакодинамических эффектов препарата [14, 25].

Проведенные международные клинические испытания эффективности β-интерферона 1b (Бетаферон) при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем РС показали снижение под его влиянием частоты и тяжести обострений заболевания на 30%, увеличение времени до наступления следующего обострения, а также уменьшение общей площади поражения мозга и количества новых активных очагов по данным МРТ. Их применение позволяет уменьшить число госпитализаций и курсов кортикостероидной терапии. Клинический эффект препарата зависит от частоты введения. Лечение должно быть продолжительным: патологический процесс при РС остается чувствительным к терапии β-интерфероном длительное время. Раннее начало лечения препаратами β-интерферона уменьшает прогрессирование неврологического дефицита и отодвигает наступление инвалидизации. Показатель мозговой атрофии при РРС уменьшается в течение лечения [38].

Учитывая высокую стоимость препаратов, одной из основных проблем является оптимальный подбор больных РС для этого вида лечения. Наиболее важные вопросы, возникающие у клиницистов при назначении превентивной терапии: кому назначать это лечение, когда его начинать и когда прекращать, что является показателем неэффективности этого лечения?

Противопоказания к назначению β-интерферонов связаны с отклонениями лабораторных показателей и связанным с ними риском тяжелых лекарственных реакций. Выраженные изменения показателей функции печени, отклонения уровней электролитов и мочевины, лейкопения, а также выявление при электрофорезе моноклональной гаммапатии являются основными противопоказаниями. Редко назначение β-интерферонов сопряжено с развитием фатального шокоподобного синдрома вследствие повышенной проницаемости капилляров. Осторожность соблюдают у пациентов с текущей или анамнестической депрессией и суицидальными идеями.

Основываясь на данных мировой литературы и собственных наблюдениях, считаем нецелесообразным назначение β-интерферона пациентам как с первично-прогрессирующим течением, так и при неактивных формах РС (т.е. при частоте обострений менее одного в год), а также при легких доброкачественно текущих формах (EDSS менее 1,5 балла при большой длительности течения). Следует осторожно относиться к назначению β-интерферона пациентам с далеко зашедшими стадиями, когда EDSS более 6,5 балла.

Проведение терапии РС препаратами, предупреждающими развитие обострения, не исключает развития экзацербаций, которые надо своевременно лечить кортикостероидами в пульс-дозах коротким курсом (причем не прерывая терапии бетафероном), и сохранения постепенного нарастания инвалидизации. Снижается только частота обострений и выраженность остаточных симптомов (требующих симптоматической терапии). Это должны хорошо понимать врачи, больные и их родственники.

Мы имеем собственный опыт применения препаратов бетаферона у 8 женщин в возрасте от 21 года до 38 лет с клинически достоверным диагнозом «рассеянный склероз», согласно критериям McDonald et al., 2001, длительностью заболевания от 1 года до 7 лет. У всех установлена цереброспинальная форма заболевания, у 7 человек — ремиттирующее течение, у 1 больной — первично-прогрессирующее течение. Степень инвалидизации по шкале EDSS на момент начала лечения составила 3,0-4,5 балла, по шкале NRS — 40-60 баллов. Частота обострений — 2-4 раза в год.

Назначался бетаферон (Шеринг, Германия) 0,25 мг (8 млн МЕ) через день 5 пациентам. 3 человека получали ребиф (Арес Сероно, Швейцария) по 22 мкг (6 млн МЕ) п/к 3 раза в неделю.

У 2 больных через полгода от начала лечения бетафероном после перенесенных ОРВИ амбулаторно применялась противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия (ацелизин, уротропин, тиосульфат натрия и др.), метипред с 20 мг/сут. по схеме коротким курсом. Лечение бетафероном не прекращалось. У одной из пациенток через 3 месяца от начала терапии развилась симптоматика выраженной депрессии с преобладанием в структуре тревожности, ипохондрии, появились симпатоадреналовые кризы с нарастающей частотой. Описанные симптомы полностью регрессировали на фоне приема коаксила 12,5 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев. Одна больная со стойкой ремиссией, положительной динамикой клинико-МРТ-показателей временно прекратила прием бетаферона за 3 месяца до планируемой беременности с хорошим эффектом, родила ребенка, в настоящее время прекратила кормление грудью и вновь продолжает введение бетаферона. У 1 больной с первично-прогрессирующим течением, лечение которой было начато в течение первого года заболевания, на фоне лечения бетафероном наступила стабилизация неврологического статуса в течение 3 месяцев, затем 3 обострения в течение года с прогрессирующим нарастанием степени инвалидизации, подтвержденное увеличением количества активных очагов на МРТ, что явилось основанием для отмены бетаферона.

Анализируя данный случай, мы пришли к выводу, что изначально следовало бы нам обратить внимание на появившиеся симптомы к прогрессированию заболевания и стабильно кортикостероидами купировать обострения, что в последующем и подтвердилось. Пульс-терапия принесла терапевтический эффект. Возможно это редкая форма РС, при которой применение только кортикостероидов, а не какие-либо других препаратов, является патогенетической терапией. Это понимание единственности и объясняет выделенное нами в свое время 5 видов иммунного ответа при РС (С.К. Евтушенко, 1985).

К препаратам, предназначенным для антигенспецифической иммунотерапии, относится копаксон (глатирамера ацетат), который показан только для лечения ремиттирующего РС. По своему строению это смесь синтетических полипептидов, образованных природными аминокислотами (L-глутаминовой кислотой, L-аланином, L-тирозином, L-лизином), входящими в состав основного белка миелина. Препарат фактически играет роль «ловушки», которую иммунная система атакует вместо собственного миелина. При этом стимулируется продукция Т-супрессоров, тормозящих аутоиммунные реакции. Копаксон обладает способностью конкурировать с ОБМ и тем самым защищает его от разрушения. Основное действие копаксона — подавление миелинспецифических аутоиммунных реакций. В работах Chen M. et al., Thoenen H. [17] доказано нейропротективное действие копаксона, объясняемое стимулированием секреции нейротрофического фактора, играющего ведущую роль в пластичности и росте НС.

Подкожное введение копаксона сопровождается в основном кратковременной местной реакцией (до 60% случаев) в виде отечности, покраснения, зуда и болезненности. У отдельных больных введение препарата вызывает системные нарушения в виде приливов крови к голове, тошноту, боль в груди, учащение сердцебиения, одышку, состояние тревоги. Во всех случаях эти явления носят кратковременный (20-60 минут) и ограниченный характер и не требуют специального лечения. Специфические антитела к копаксону появляются у большинства больных. Однако считается, что они не влияют на клиническую эффективность препарата.

Лечение вторично-прогрессирующего PC остается одной из наиболее сложных проблем, так как на этом этапе развития PC наиболее выражены необратимые нейродегенеративные изменения. В то же время для этой стадии PC характерны определенные изменения в иммунорегуляции, указывающие на повышенную активность всех механизмов поддержания аутоиммунных реакций. В последние годы опубликованы результаты нескольких исследований, позволяющие с большим оптимизмом смотреть на перспективы развития методов патогенетического лечения PC на этой стадии заболевания. В лечении вторично-прогрессирующего PC в настоящее время можно выделить три основные тенденции: 1) больные с сохранением обострений на фоне прогрессирования и активными очагами, накапливающими контраст на МРТ, могут получать β-ИФН-1b или метотрексат; 2) больные с постепенным неуклонным прогрессированием могут получать метотрексат или метоксантрон; 3) больные со злокачественным быстропрогрессирующим течением могут получать циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, метотрексат или митоксантрон в сочетании с большими дозами кортикостероидов. У некоторых больных курсы цитостатиков могут быть весьма эффективны, но эти препараты должны подбираться индивидуально, с учетом возможных побочных эффектов.

Митоксантрон (новантрон) снижает частоту обострений и скорость прогрессирования у больных с прогрессирующими формами РС (лечение вторично-прогрессирующего РС с обострениями или без них), но имеет определенные ограничения по длительности применения из-за потенциальной токсичности. Обладая иммуносупрессивными свойствами, он подавляет развитие демиелинизации и воспаления [38, 42]. Препарат вводится в дозе 12 мг на кубический метр поверхности в/в 1 раз в месяц. К частым побочным эффектам относят: кардиотоксичность, снижение костномозгового кроветворения и др.

Продолжаются исследования, чтобы идентифицировать другие подходящие агенты лечебного воздействия (например, антигенспецифические методы лечения, перорального азатиоприна, статинов). Комбинированная терапия с препаратами других механизмов действия может быть эффективной в будущем для обеспечения оптимального лечения, что приведет к замедлению возникновения нетрудоспособности и приблизит к ремиссии и ремиелинизации [37].

Ученые из Каролинского университета (Швеция) впервые выявили ген (MHC2TA), связывающий между собой сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания. У людей ген на 20-40% увеличивает риск инфаркта, рассеянного склероза и ревматоидного артрита. Новые данные объясняют и тот факт, что статины, считающиеся лекарствами для снижения уровня холестерина, эффективны при рассеянном склерозе. Статины снижают активность гена, это и обусловливает их противовоспалительный эффект. Кроме того, доказано, что симвастатин повышает протеолитическую активность металлопротеаз MMP-2 и MMP-9, оказывая противовоспалительное и провоспалительное действие. Аторвастатин назначается в дозе 80 мг/день, тогда как больные с заболеваниями сердца получают его в дозе 10-20 мг/день.

Для профилактики появления новых очагов демиелинизации у женщин назначают эстрогены (эстриол). В основу такой терапии положено известное клиническое наблюдение: в третьем триместре беременности прогрессирования РС не наблюдается. Мужчинам для ускорения купирования обострения назначают тестостерон.

Нейропротекция при РС

Новым универсальным терапевтическим подходом к лечению РС является нейропротекция, направленная на регуляцию баланса иммунных и нейротрофических факторов, процессов ремиелинизации. Целесообразность их назначения обусловлена необходимостью поддержания функции аксонов и предупреждения развития аксонопатии. Необходимость нейропротекции обусловлена повреждением при РС как миелиновых оболочек нервных волокон, так и самих нейронов (это приводит к возникновению атрофии вещества мозга), а также олигодендроцитов (глиальных клеток, обеспечивающих поддержание и воспроизводство миелина).

Клетки мозга повреждаются при чрезмерном воздействии на глутаматные рецепторы возбуждающих аминокислот (аспарагиновой, глутаминовой и холиновой), что приводит к запуску каскада специфических реакций, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов. Образующиеся при этом свободные радикалы способны разрушать мембраны нейронов и олигодендроцитов, ДНК, и, кроме того, они активируют фермент поли-(АДФ-рибозил)-полимеразу. Запуск процесса АДФ-рибозилирования приводит к истощению запасов АТФ и гибели клеток. Установлено также, что провоспалительные цитокины (интерлейкин-1b, IFN-α, фактор некроза опухолей (TNF-α)), содержание которых увеличивается при обострении РС, повреждают олигодендроциты за счет увеличения образования оксида азота. Действие на клетки мозга всех вышеперечисленных факторов может быть уменьшено при проведении комплексной многоуровневой антиоксидантно-нейропротекторной терапии [6]. Применение нейропротекторов влияет на метаболизм нейронов, что приводит к более полному восстановлению их функциональной активности, возникновению новых связей между различными отделами мозга и явному улучшению интегративной функции головного мозга. Препараты пептидной структуры эффективно повышают реабилитационный потенциал больных РС в целом.

Данный вид терапии должен проводиться как на фоне модулирующей терапии для потенцирования ее действия, так и в случаях, когда назначение иммуномодуляторов невозможно, и должен считаться также патогенетическим видом терапии РС. Основными препаратами, используемыми нами с этой целью, являются трентал, снижающий уровень TNF-α. Мощным нейропротекторным действием обладают церебролизин, цереброкурин, кортексин. Семакс применяется в качестве трофических факторов, противодействующих апоптозу нейронов и олигодендроцитов, способствующих ремиелинизации, альфа-липоевая кислота и тиогамма (тормозят экспрессию адгезивных молекул, синтез провоспалительных цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание глутатиона, удаляет активные радикалы — гидроксильные, гипохлорную кислоту, оксид азота, пероксинитрит), ацетилцистеин (поддерживает синтез восстановленного глутатиона, определяющего эффективность защиты клеток от продуктов окислительного стресса), токоферола ацетат (подавляет пероксидацию липидов), аскорбиновая кислота (удаляет супероксидный радикал). Защищает ДНК клеток от действия свободных радикалов, ингибирует экспрессию адгезивных молекул, уменьшает продукцию оксида азота: никотинамид, мексидол, карнитина хлорид, природные комплексы типа препарата чаванпраш, коэнзим Q, убихинон, танакан и др.

Сегодня большие надежды возлагаются на аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (АТСК) при рассеянном склерозе [9, 20]. Оптимальным клеточным материалом для терапии РС на сегодняшний день являются аутологичные ГСК периферической крови. Результаты первых трансплантаций аутологичных ГСК, выделенных из периферической крови, при рассеянном склерозе были впервые опубликованы в 1997 году греческой группой Fassas A. [20]. С тех пор было произведено более 200 трансплантаций в различных центрах Европы и США.

Проведению АТСК предшествует высокодозная иммуносупрессивная терапия (ВИСТ), ставящая своей целью подавление клеточного иммунитета. Введение после ВИСТ пациенту с РС собственных стволовых клеток должно полностью восстановить клеточный иммунитет, гипотетически лишенный патологической памяти, и тем самым попытаться подавить РС. Однако иммунологические данные свидетельствуют о наличии высокого воспалительного потенциала в сыворотке крови и накоплении клона аутореактивных лимфоцитов, «готовящихся к вторжению» в ЦНС, что может в перспективе привести к обострению РС и свидетельствует о том, что полное излечение при использовании данного метода, скорее всего, невозможно. Истинную эффективность и недостатки метода можно будет оценить только спустя десятки лет.

Универсального (общеврачебного) определения понятия «стволовая клетка» не существует. Свойствами стволовых клеток являются способность к самообновлению и самовоспроизведению и способность дифференцироваться в различные ткани. Источники нейробластов многообразны — эмбриональные стволовые клетки, нейрональные предшественники в костном мозге, пуповинные клетки, нейроэпителиальные клетки, клетки плода старше 9 недель, молочные зубы и т.д. Пока проводится экспериментальная часть работы и ее I этап — пересадка полипатентной стволовой клетки. Продолжаются поиски возможности выделения клеток-предшественников, генетически детерминированных на нейробласты, а затем нейроны — так называемый феномен генетической пластичности (т.е. в стволовую клетку можно «добавлять» или «убирать» из нее гены или выделять генетически природно-закодированные на клонирование нейронов. Уже существует феномен замедления старения клетки, что осуществляется путем добавления гена теломеразы.

Наша точка зрения: метод пересадки стволовых клеток — это будущее лечения многих заболеваний нервной системы, особенно связанных с дегенерацией. Однако на данном этапе развития науки пока нужно временно воздержаться от недостаточно обоснованной рекомендации проведения пересадки стволовой клетки. Пока это происходит при таких заболеваниях, как рассеянный склероз и ДЦП (глубоко инвалидизирующих заболеваниях). И сами больные, и их родственники дают согласие на такую дорогостоющую терапию от безвыходности положения и от отчаяния. И мы не исключаем, что из 20-30 человек, которым была проведена пересадка стволовых клеток, у 1-2 будет не только временный, но и, возможно, иной, более продолжительный эффект. Этот факт в науке имеет название феномена Барнарда (по имени кардиохирурга, который первым в мире произвел трансплантацию сердца человека) и попал в «точку совместимости», и сердце не отторглось. В дальнейшем пошла серия неудач до тех пор, пока не научились типировать HLA. По нашему мнению, без исследования генетического типа, включая HLA-генотип, у больных РС при использовании гетеротипической стволовой клетки подобные манипуляции будут крайне рискованными и небезопасными для больных рассеянным склерозом.

Симптоматическая терапия рассеянного склероза

Несмотря на актуальность проведения пролонгированной модифицированной терапии, большое значение в лечении остаточной неврологической симптоматики при всех типах течения РС имеет симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация. В настоящее время медико-социальная реабилитация включает не только методы восстановления двигательных и чувствительных функций, трудоспособности, нормализации психического состояния, но и мероприятия по наиболее полному возвращению больного к нормальной социальной активности, сохранению его независимости, реальному улучшению качества жизни.

В табл. 6 мы представили обобщенную схему терапии ведущих клинических симптомов РС в период их активного клинического проявления.

Адекватно подобранная симптоматическая терапия позволяет не только улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, но и предупредить развитие осложнений РС, особенно при вторично-прогредиентном течении болезни (инфекционные заболевания, нарушения периферического кровообращения и вегетативных функций, образование контрактур и пролежней и т.д.).

Таким образом, целенаправленная коррекция течения РС может продлевать ремиссии заболевания на длительный срок с сохранением трудоспособности, существенно снижая остроту данной социальной проблемы. Активное ведение больного с использованием всех современных возможностей симптоматического лечения, физиотерапии, психологической поддержки, максимальное возвращение к привычной повседневной жизни способствуют не только предупреждению осложнений, но и более благоприятному течению заболевания.

* I сообщение см.: Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза (I сообщение) // Международный неврологический журнал. — 2005. — №1. — С. 70-85.