Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Вступ

Вертеброневрологічні захворювання нервової системи займають одне з провідних місць у структурі загальної неврологічної захворюваності. Так, за даними епідеміологічних досліджень, поширеність вертеброневрологічних синдромів (ВНС) серед населення складає від 67 до 95% [2, 5]. Матеріали експертної комісії ВОЗ (Женева, 1999) визначають біль у спині як другу за частотою звернення до лікарів після респіраторних захворювань. Причому серед усіх вікових категорій пацієнти працездатного віку страждають найчастіше [10, 11], що обумовлює, крім суто медичного, ще й велике соціально - економічне значення проблеми.

На сьогодні значну увагу привертає швидке зростання кількості хворих юнацького віку, що страждають на вертеброневрологічні больові синдроми [6, 7]. Але більшість авторів трактує ці синдроми як прояви суто ортопедичних захворювань [4], внаслідок чого на цей час для підлітків найбільш розробленими є методи ортопедичної корекції хребта [12]. У декількох працях показана роль дегенеративних змін хребта, а саме поперекового відділу, на формування ВНС у юнаків, йде дискусія про місце міофасціальної дисфункції [14], уродженої неповноцінності сполучної тканини [8, 13], психоемоційної сфери [1] у виникненні та формуванні больових ВНС у даному віці. Найбільш дискусійною є необхідність застосування мануальної корекції м'язово - скелетної системи підлітка при лікуванні ВНС. Ряд авторів, аналізуючи частоту ускладнень та рецидивів клінічних проявів захворювання після мануальної корекції, вказує на недоцільність широкого впровадження мануальної терапії у цієї групи хворих [3].

Отже, за даними літератури, до сьогодні остаточно не з'ясовані неврологічні аспекти вертеброневрологічних больових синдромів у підлітків та не розроблено комплексний диференційований підхід до їх терапевтичної корекції та профілактики.

Метою даного дослідження стало виявлення клінічних особливостей ВНС у підлітків та розробка ефективних комплексних лікувально - реабілітаційних заходів з диференційованим застосуванням мануальної терапії.

Матеріали та методи

Нами обстежено 206 хворих з ВНС віком від 14 до 18 років, серед них 109 юнаків та 97 дівчат. Середній вік склав 16,9 ± 0,5 року. З дослідження виключалися пацієнти, які мали патологію із супровідними деформаціями хребта (дитячий церебральний параліч, міопатії, ідіопатичний сколіоз, туберкульозний спондиліт, компресійні переломи хребта в анамнезі).

Програма дослідження включала клініко-неврологічне обстеження за єдиною загальноприйнятою схемою та мануальне обстеження з визначенням коефіцієнтів вертебродинаміки хребта, рухомості хребтових рухових сегментів, виявленням активних та латентних тригерних точок, оцінкою загального стану м'язів. Наявність та ступінь функціональних блоків оцінювали за 5-баловою шкалою А. Стоддарда (1969). Візуальна та кінестична оцінка рухового стереотипу проводилась за класифікацією К. Левіта (1999). Для об'єктивізації больового синдрому та контролю ефективності лікування використано критерії І.П. Антонова (1982), а також ВАШ болі, опитувальник Освестрі.

Оцінку структурно-функціональних змін хребта проводили за допомогою рентгенографії хребта з функціональними навантаженнями, КТ та МРТ хребта. Для об'єктивізації стану церебральної гемодинаміки використовувалася ультразвукова доплерографія.

Вивчення стану вегетативної нервової системи відбувалося за даними вегетативного тонусу, який визначався на підставі стандартизованих схем, що включали оцінку суб'єктивних та об'єктивних симптомів у балах (О.М. Вейн, 1999).

За виявленими ВНС хворі були розподілені на чотири клінічні групи: пацієнти з рефлекторними нейром'язовими ВНС — 131; рефлекторними нейросудинними — 43; рефлекторними нейродистрофічними — 14; корінцевими — 18 хворих, які отримували лікування за розробленими схемами із застосуванням міофасціальної мануальної терапії. Групу контролю склали 38 хворих, репрезентативних за віком і статтю, які отримували лікування за стандартизованими схемами.

Результати дослідження та їх обговорення

Згідно з класифікацією захворювань периферичної нервової системи (І.П. Антонов, 1985), у 91% хворих виявлено рефлекторні ВНС, у 9% — корінцеві ВНС. Рефлекторні синдроми склали: цервікалгія — 32%, цервікобрахіалгія — 5%, цервікокраніалгія — 13%, торакалгія — 13%, синдром передньої грудної стінки — 1%, синдром задньої грудної стінки — 3%, люмбалгія — 18%, люмбоішіалгія — 8% хворих. За рівнем ураження ВНС шийної локалізації — 51%, грудної — 16%, поперекової — 33% хворих відповідно.

Основними провокуючими факторами виникнення ВНС у підлітків є фізичне навантаження (24%), психоемоційні перевантаження (19%), статична напруга (16%), переохолодження (14%), а також сполучення зазначених факторів (20%).

Кількісна оцінка інтенсивності болю показала наявність больового синдрому 1-го ступеню у 54%, 2-го — у 32%, 3-го — у 12% та 4-го ступеню — у 2% хворих. Середній показник ВАШ болі у підлітків склав 31,7 ± 6,1, індекс відповідей згідно з опитувальником Освестрі склав 51,3 ± 9,4%. Наведені дані свідчать про переважно підгострий перебіг ВНС у молодому віці. Різниця між показниками ВАШ болю й індексом відповідей за опитувальником Освестрі пов'язана скоріше з емоційною нестабільністю сприйняття больового відчуття, ніж із об'єктивною вираженістю його в момент дослідження, і вказує на перехід до хронічної фази патологічного процесу.

Цей висновок підтверджується фактом виявлення порушень з боку вегетативних функцій у 67% досліджених хворих, з яких 73% з ВНС шийної локалізації. Переважали порушення надсегментарного рівня у вигляді психовегетативного синдрому (93%). У вегетативній сфері це виявлялось у перманентних порушеннях у серцево-судинній, гастроінтестинальній, дихальній, сечостатевій сферах. Вираженість вегетативних симптомів за суб'єктивними критеріями дорівнювала 28,2 ± 4,5 (р < 0,01), що перевищує верхню межу норми в 1,9 рази; за об'єктивними вегетативними показниками — 31,7 ± 5,3 (р < 0,01), що перевищує верхню межу норми в 1,2 рази.

Аналіз даних вертеброневрологічного огляду дозволив виділити дві групи факторів, що лежать в основі розвитку ВСН у підлітковому віці. За нашими даними, до основних факторів відносяться порушення статури та ходи (у 83% обстежених). Серед них деформації шийного, грудного, поперекового відділів хребта у різних площинах; тазові деформації (блокада крижових суглобів, скручений таз, косий таз); синдром різновисокості ніг; стопна патологія (плоскостопість, варусна й вальгусна установка стіп, деформація стіп). Порушення біомеханіки хребта згідно з класифікацією Я.Ю. Попелянського (1981) відзначені: 1-го ступеню — у 47%, 2-го — у 19%, 3-го — у 4% обстежених. Функціональні блокади ХРС виявлені у 69% обстежених, з яких 91% скав блокади в області краніоцервікального, шийно-грудного, попереково-грудного і попереково-крижового переходів. Ознаки локальної гіпермобільності ХРС виявлено в 47% обстежених.

За даними мануального тестування, в 100% обстежених підлітків виявлено порушення в м'язовій системі. Серед них пальпаторна болючість м'язів, підвищення м'язового тонусу, гіпотонічні й гіпотрофічні зміни в м'язах, наявність зон специфічного м'язового ущільнення, наявність активних тригерних точок. У 85% випадків уражались паравертебральна мускулатура, трапецієподібний м'яз, великі грудні м'язи, м'яз, що піднімає лопатку, грушоподібний м'яз, сідничні м'язи й м'язи передньої черевної стінки.

Подібні м'язові порушення свідчать про те, що в підлітків на тлі рефлекторних м'язово-тонічних синдромів, ускладнюючи їхній перебіг, розвиваються міофасціальні больові синдроми. Основну роль у їхньому розвитку відіграють перенапруга м'язів у антифізіологічних положеннях і неправильний руховий стереотип, властиві сучасній молоді та найчастіше пов'язані з особливостями навчальної діяльності.

Корінцеві синдроми в підлітків у 100% випадків були виявлені при локалізації патологічного процесу в поперековому відділі хребта. Частота ураження окремих корінців склала: корінець L5 — 53%, S1 — 27%, L4 — 23% (сполучалося у всіх хворих з поразкою корінця L5). Характерною рисою клінічного перебігу корінцевих синдромів у підлітків є виражені рефлекторно-тонічні прояви поряд з ознаками порушення функції корінця.

У рентгенологічній картині при ВНС у підлітків переважають функціональні рентгенологічні ознаки: хребтові деформації, зсув тіл хребців, нестабільність ХРС, що відповідає клінічній картині захворювання з перевагою рефлекторних нейром'язових синдромів. Згідно з класифікацією Д. Зекера (1986), дегенеративні зміни 1-ї стадії було виявлено в 56%, 2-ї — у 24%, 3-ї — у 6% обстежених підлітків.

За даними комплексного обстеження ми розподілили хворих залежно від виду ВНС на клінічні групи з переважно нейром'язовими (64%), нейросудинними (21%) та нейродистрофічними (6%) проявами (табл. 1).

Ці клінічні групи стали основою для проведення лікувальних заходів і розробки диференційованих реабілітаційних програм.

Диференційоване лікування ВНС у підлітків

Ми розробили та впровадили 2-етапну систему реабілітації підлітків з ВНС дегенеративної патології хребта: І етап — лікувально-реабілітаційний (до 2 тижнів) — проводився на базі спеціалізованого центру реабілітації підлітків з ВНС; II етап — реабілітаційно-профілактичний — включав санаторне лікування в період до 3 місяців після закінчення першого етапу. Хворим із різко вираженим больовим синдромом (4%) проводилися додаткові лікувальні заходи із широким застосуванням фармакотерапії (парентеральне введення аналгезуючих сумішей, НПЗЗ), внутрішньом'язові аналгезуючі блокади в умовах денного стаціонару студентського профілакторію.

Основне завдання першого етапу — якомогабільш рання активізація пацієнта та перехід до реабілітаційних заходів другого етапу. На першому етапі ми використовували фармакотерапію (пероральний прийом НПЗЗ — диклофенак, моваліс, німесулід, доларен), місцеве застосування мазей, тракцію хребта (ручну або власною вагою), фізіотерапію, лазеротерапію та лазеропунктуру, міофасціальну мануальну терапію (ММТ).

Основне завдання другого етапу — досягнення повного регресу неврологічних симптомів, нормалізації біомеханіки хребтового стовбура, укріплення м'язового корсету хребта. Комплекс лікувальних дій містив виключно нефармакологічні заходи: масаж, ММТ, фізіотерапію, ЛФК, індивідуальну кінезотерапію, бальнеотерапію, грязелікування, механотерапію, гідрокінезотерапію.

ММТ була основним засобом в розроблених нами лікувально-реабілітаційних комплексах (ЛРК) та складалась виключно з м'яких мануальних методик: релаксаційно-діагностичної пальпації, постізометричної релаксації м'язів (ПІРМ) та постреципрокної релаксації (ПРР), міофасціального релізу, м'язово-енергетичних технік і, найчастіше, їх сполучень. В основу мануальних комплексів були покладені прийоми, описані К. Левітом та його школою (1995), прийоми, розроблені та модифіковані кафедрою неврології ЗМАПО (А.В. Клименко, 1986-1999; О.А. Козьолкін, 1991-2004), нові міофасціальні методики (Гринман, 1989; А.А. Скоромец, 2001).

Ми проводили ММТ у підлітків в первинно ураженому та віддаленому рухових регіонах, починаючи з корекції функціональних порушень нижніх кінцівок, таза, поступово просуваючись до первинно ураженого осередку. На першому етапі лікування сеанси ММТ призначались через день, у підгострій стадії — 1-2 рази на тиждень. У разі згладжування клінічної симптоматики можливе розширення кола допустимих прийомів. Кількість процедур визначалась ефективністю лікувального процесу, в середньому від 4 до 8 сеансів на курс тривалістю 25-30 хвилин. Проведення ММТ закінчували вправами індивідуальної кінезотерапії.

Підліткам з рефлекторними нейром'язовими синдромами запропоновано наступний ЛРК: внутрішньом'язова блокада міофасціальних тригерних зон дрібними дозами фармпрепаратів (1 мл 2,5% суспензії гідрокортизону, В₁₂, 2 мл 2% розчину новокаїну, Тгаumeel С 2,2 мл) — точечно-сегментарний масаж (тривалість процедури 15-20 хвилин, кількість сеансів 7-10) — м'язова тракція (ручна тракція на сферичному столі або тракція власною вагою на похилій площині з можливою зміною кута нахилу, тривалість процедури 10 хвилин, кількість сеансів 7-10) — ММТ, ПІРМ на уражених м'язах (по 5-7 прийомів у напрямку ФБ або на даному м'язі, 7-10 сеансів) — фізіотерапевтичні процедури (діадинамічні та синусоїдальні струми за загальноприйнятою методикою).

Пацієнтам із нейросудинним синдромом рекомендуємо наступну схему ЛРК: масаж — м'язова тракція — ПІРМ — через 1 годину відпочинку лазеротерапія (паравертебрально на спинномозкові ганглії, тривалість експозиції 1-3 хвилини на кожну зону, кількість сеансів 8-12 щоденно) або електрофорез на комірцеву зону (з 1% нікотиновою кислотою, 1% еуфіліном, 3% сірчанокислою магнезією, 3% бромідом натрію). У цієї групи хворих при наявності стійких та виразних вегетативних реакцій потрібно використовувати прийоми ММТ, що найбільш щадять, особливо на шийному відділу хребта. До лікування пацієнтів із нейросудинним синдромом необхідно підключати вазотропні препарати (кавінтон, танакан, ерготамінові препарати), венотоніки, седативні засоби в звичайних для цього віку дозах.

Хворі з корінцевими синдромами потребують насамперед спокою й медикаментозного лікування (засоби, що перешкоджають набряку, судинні засоби, нестероїдні протизапальні препарати, вітаміни групи В) в умовах неврологічного стаціонару. У підгострому періоді зі зменшенням інтенсивності болючих відчуттів і збільшенням обсягу безболісних рухів доцільне проведення наступного ЛРК: м'язова релаксація — масаж — м'язова тракція — ММТ — тривалий відпочинок — фізіотерапевтичні процедури у другій половині дня (електрофорез, фонофорез, магнітотерапія). Хороший ефект дає призначення лазеротерапії на тригерні зони, особливо при супутніх вегетосудинних проявах захворювання. Проведення ММТ обмежується прийомами на рівні ураженого корінця.

Дотримання запропонованих ЛРК із застосуванням ММТ дозволило значно поліпшити ефективність окремих медичних процедур та результат лікування в цілому: значне покращання — у 74% підлітків, покращання — у 23%, стабільний стан — у 3% хворих. Позитивна динаміка основних ВНС спостерігалась в усіх клінічних групах.

Найкращі результати отримані в групі рефлекторних нейром'язових ВНС, де клінічні прояви куповані в усіх хворих (р < 0,05 тут і далі відносно контролю). Менший ступінь клінічної ремісії отриманий при лікуванні рефлекторних нейросудинних синдромів, але в усіх випадках нам вдалось усунути вегетативно-судинні прояви, що зникали разом з основним ВНС (р < 0,05).

Важливим показником успішності ЛРК є регрес виразності хребтових деформацій, що свідчить про укріплення м'язового корсету та формування адекватного рухового стереотипу. Досягнуто відновлення нормальної конфігурації хребта з 14 до 41%, зменшення ступеню сколіозу на 22% (р < 0,05). Позитивні зміни з'являлись у більшості підлітків після 5-6 сеансу ММТ, а по закінченні ЛРК досягнутий стан стабілізувався на строк не менше 6-8 місяців за умови виконання підлітком призначеної кінезотерапії.

Порушений об'єм рухів у хребтових рухових сегментах повністю відновлений у 52%, та досягнуте його зростання у 23% хворих (р < 0,05). В усіх випадках збереженого обмеження рухомості пацієнти відмічали значне покращання якості рухів. Зменшення показників патологічної рухомості в ХРС після лікування визначено у 10% хворих (р < 0,05), у віддаленому періоді спостереження — в 26% підлітків, які регулярно виконують вправи кінезотерапії. Повна нормалізація м'язового тонусу досягнута у 42%, зниження болючості, зменшення ступеня м'язового синдрому — у 48% підлітків (р < 0,05). Зникнення ФБ визначено у 83% хворих (р < 0,05) наприкінці ЛРК, але у 20% блокування швидко поновлювалось внаслідок постурального м'язового дисбалансу, підтримуваного атиповим руховим стереотипом.

Відзначалась позитивна динаміка психоемоційної сфери та вегетативного стану: ступінь вираженості синдрому вегетативної дистонії після курсу лікування вірогідно (р < 0,01) знизилась як за суб'єктивними (17,4 ± 4,8), так і за об'єктивними (27,3 ± 5,6) показниками та простежувалась тенденція до встановлення вегетативної рівноваги.

Результати лікування хворих контрольної групи, яким призначалась загальноприйнята реабілітація (широке застосування фармакотерапії, класичного масажу, фізіотерапевтичних процедур в умовах поліклініки без диференційованого підбору та вірогідно послідовності заходів), виявились достовірно гіршими (р < 0,05) в усіх клінічних групах. Середні строки лікування хворих основної групи склали 9-10 днів, у контрольній групі — 14-15 днів.

Вивчення динаміки віддалених результатів комплексного лікування за даними кумулятивного аналізу виявило їх поступове зниження по роках спостереження у хворих обох груп від вихідного рівня (рис. 1).

У період до 2 років позитивні результати лікування збереглися лише у 22% хворих контрольної групи. Натомість в основній групі вони залишилися досить високими (75%). Частота рецидивів за період катамнезу була в 2,5 рази менше, а тривалість ремісії в 2,1 рази більше у хворих основної групи (р > 0,01).

Отже, включення до складу ЛРК диференційованої ММТ та індивідуальної кінезотерапії, спрямованих у першу чергу на зміцнення м'язового корсету, дає позитивний клінічний ефект у вигляді нормалізації рухового стереотипу, вегетативного статусу та м'язового балансу підлітка. Нормалізація функціонального стану локомоторного апарату призводить до уповільнення дегенеративних змін хребта, попереджує розвиток вторинних неврологічних порушень, подальше прогресування захворювання.

Висновки

1. Вертеброневрологічні синдроми в підлітковому віці мають переважно функціональний характер, що клінічно проявляється у вигляді рефлекторних синдромів (91%), серед них: 67% — нейром'язові, 21% — нейросудинні, 6% — нейродистрофічні. Корінцеві синдроми спостерігались у 9% випадків.

2. В основі формування клінічних особливостей вертеброневрологічних синдромів у юнаків лежать статико-динамічні зміни у вигляді порушення статури та ходи (83%), функціональних блокад хребтових рухових сегментів (69%), порушення в м'язовій системі (100%), що формують розвиток неоптимального рухового стереотипу. На тлі м'язово-тонічних порушень у підлітків розвиваються міофасціальні больові синдроми, що потребують патогенетичної корекції.

3. У пацієнтів юнацького віку одним з основних провокуючих факторів розвитку вертеброневрологічного синдрому, крім фізичного навантаження (24%), є психоемоційний фактор (19%).

4. У підлітків з вертеброневрологічними синдромами було виявлено високу частоту вегетативних порушень (67%), що потребують додаткової медикаментозної корекції.

5. У рентгенологічній картині хребта в підлітків із вертеброневрологічними синдромами переважають функціональні рентгенологічні ознаки: хребтові деформації, зсув тіл хребців, нестабільність, що відповідає клінічній картині захворювання.

6. Включення до складу лікувально-реабілітаційних комплексів диференційованої міофасціальної мануальної терапії та індивідуальної кінезотерапії сприяє нормалізації функціонального стану локомоторного апарату, призводить до сповільнення дегенеративних процесів, попереджує розвиток вторинних неврологічних порушень, що забезпечує практичне одужання у 73% та покращання у 23% хворих та підвищує в 1,6 рази (р < 0,05) ефективність лікування.