Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Актуальность

Органические заболевания головного мозга у детей в большинстве случаев приводят к инвалидности, при этом когнитивные нарушения, ограничивая способность ребенка к мышлению, обучению, адекватному восприятию информации, являются симптомами, в значительной степени снижающими качество жизни пациента, его социальную адаптацию. Список заболеваний, сопровождающихся нарушением когнитивных функций, достаточно велик и включает в себя постгипоксическую энцефалопатию, черепно-мозговые травмы, сосудистую патологию головного мозга, нейроинфекции, нейродегенеративные заболевания, эпилептическую энцефалопатию, генетические синдромы. Это делает проблему коррекции нарушений высшей нервной деятельности достаточно сложной и диктует необходимость расширения арсенала ноотропных средств [1, 6]. По определению ВОЗ, к ноотропным относятся лекарственные средства, «способные оказывать прямое активирующее влияние на процессы обучения, улучшать память и умственную деятельность, а также повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям». До настоящего времени ноотропные средства были представлены производными различных химических групп (основные из них — производные пирролидона и ГАМК-подобные препараты), которые не всегда эффективны в силу ограниченности фармакологического действия. Актуальным остается создание церебропротекторов, сочетающих ноотропные, антиоксидантные и противоишемические свойства, что позволит улучшить когнитивные функции, корригировать головную боль, головокружение, вегетативную недостаточность, повысить работоспособность и толерантность к различным экзогенным факторам [1, 2]. Одним из препаратов, отвечающих этим требованиям, является комплексный препарат Тиоцетам (производитель АО «ГАЛЫЧФАРМ», корпорация «АРТЕРИУМ»). Активное вещество — комбинация пирацетама и тиотриазолина. Форма выпуска — таблетки по 0,25 г (60 таблеток в упаковке), содержащие 200 мг пирацетама и 50 мг тиотриазолина, раствор для инъекций в ампулах по 5 и 10 мл, содержащий в 1 мл 100 мг пирацетама и 25 мг тиотриазолина.

Препарат проявляет противоишемические, мембраностимулирующие, антиоксидантные и ноотропные свойства. Положительно влияет на метаболические процессы в ЦНС, стимулируя обмен макроэргетических соединений. Тиоцетам способен ускорять окисление глюкозы в реакциях аэробного и анаэробного окисления (в анаэробных условиях препятствуя образованию свободных радикалов), нормализовать биоэргетические процессы, увеличивать синтез АТФ, стабилизировать метаболизм в тканях мозга. Тиоцетам препятствует образованию активных форм кислорода, активирует антиоксидантную систему ферментов, тормозит свободнорадикальные процессы в тканях мозга при ишемии. Улучшает реологические свойства крови за счет активации фибринолитической системы, уменьшения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, препятствует развитию спазма сосудов, не вызывая вазодилатации и снижения АД. Препарат улучшает кровоснабжение головного мозга, межнейрональную передачу импульсов, стимулирует регенерацию поврежденных нейронов.

Тиоцетам усиливает синтез дофамина, повышает уровень норадреналина в головном мозге. Повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям [4, 5].

Тиоцетам проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту, в большей степени накапливается в сером веществе головного мозга. Препарат улучшает интегративную и когнитивную деятельность мозга, способствует процессу обучения, улучшает кратковременную и долговременную память, способствует восстановлению структуры и функции нейронов.

В литературе описаны результаты изучения применения Тиоцетама при заболеваниях головного мозга. Однако эти исследования проводились только среди взрослых пациентов [3, 4]. В связи с этим цель нашего исследования состояла в разработке доз, изучении терапевтической эффективности и переносимости препарата Тиоцетам у детей с различными органическими поражениями головного мозга для улучшения качества лечения.

Задачи исследования

1) Оценить влияние препарата Тиоцетам на клиническую картину заболевания (динамика неврологической симптоматики и изменение психических функций) у детей с органическим поражением головного мозга.

2) Изучить особенности церебральной гемодинамики у детей с органическим поражением головного мозга методом УЗДГ до и во время лечения.

3) Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга методом электроэнцефалокартирования у детей с когнитивными нарушениями до и во время лечения.

4) Разработать дозы и методику включения в процесс лечения детей с органическим поражением головного мозга препарата Тиоцетам.

Предмет исследования: динамика неврологической симптоматики и психических функций, изменение церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности мозга у детей с органическим поражением головного мозга на фоне терапии.

Объект исследования: дети в возрасте от 1 года до 16 лет (40 человек) с органическим поражением головного мозга с преобладанием в клинической картине когнитивных нарушений, находившиеся на лечении в неврологическом отделении ОДКБ с 01.05.2005 г. по 30.11.2005 г.

Критерии включения ребенка в программу исследования:

1) наличие когнитивных и/или речевых расстройств разной степени выраженности (затруднение концентрации внимания, снижение оперативной и долговременной памяти, интеллектуальной продуктивности, общей активности, алалия, афазия) вследствие органического заболевания головного мозга, длительной антиэпилептической терапии. Наличие неврологических нарушений вследствие перенесенного инсульта, апаллического синдрома. Наличие синдрома недостаточности мозгового кровообращения (головные боли, головокружение, обмороки) вследствие патологической извитости сосудов, обусловленной врожденной слабостью соединительной ткани;

2) отсутствие противопоказаний к приему Тиоцетама (выраженных нарушений функции почек, диабета, повышенной чувствительности к препарату);

3) согласие родителей ребенка на участие в исследовании.

Методы исследования

1) Клинические (оценка неврологического и соматического статуса, когнитивных функций, речевого развития), с использованием шкалы оценки психических функций у детей с органическими заболеваниями нервной системы (по С.К. Евтушенко, О.А. Дубовцевой, 1999).

2) Инструментальные:

— ультразвуковая допплерография экстра- и интрацеребральных сосудов (ультразвуковой сканер «Logidop-4», Kranzbuhler, Германия);

— электроэнцефалокартирование (ЭЭГ-комплекс «DXNT-32»).

Результаты

Для проведения исследования были выделены две группы больных в возрасте от 1 года до 16 лет.

1-ю группу (20 человек) составили пациенты с преобладанием в клинической картине сосудистых расстройств (головные боли, головокружение, синкопальные состояния) вследствие патологической извитости сосудов (обусловленной врожденной слабостью соединительной ткани) — 15 детей, и перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения — 5 детей. В неврологическом статусе у пациентов этой группы отмечался задний межъядерный офтальмопарез, асимметрия носогубных складок, оживление сухожильных рефлексов (в 60% случаев с анизорефлексией).

Во 2-ю группу (20 человек) были включены больные с преобладанием в клинической картине когнитивных нарушений (затруднение концентрации внимания, снижение оперативной и долговременной памяти, интеллектуальной продуктивности, общей активности, алалия, афазия) и органической неврологической симптоматики. В эту группу вошли больные с церебральным параличом (4 ребенка), последствиями церебрального арахноидита (2 пациента), CADASIL (1 пациент), лейкодистрофией Канавана ван Богарта (1 пациент), фенилкетонурией (1 пациент), последствиями черепно-мозговых травм (2 пациента), эпилептической энцефалопатией (3 пациента), болезнью Штрюмпеля (2 пациента), рассеянным склерозом (2 пациента), синдромом Штурге — Вебера (1 пациент), апаллическим синдромом (1 пациент). В неврологическом статусе у детей 2-й группы отмечался нистагм, задний межъядерный офтальмопарез, нарушение мышечного тонуса, парезы в конечностях различной степени выраженности, повышение сухожильных рефлексов, нарушение координации, когнитивные расстройства (19-28 баллов по шкале оценки психических функций у детей с органическими заболеваниями нервной системы при норме 30 баллов) и эпилептические приступы (у 5 детей).

Всем детям в исследуемых группах было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга (аппарат «Logidop-4», Kranzbuhler, Германия). В 1-й группе у 18 детей были выявлены признаки нарушения тонуса сосудов (дистония вен, снижение тонуса экстрацеребральных артерий), асимметрия кровотока по позвоночным артериям отмечалась у 6 пациентов, венозный отток из полости черепа был затруднен у 9 детей (причем у 2 из них отмечались признаки повышения внутричерепного давления). Во 2-й группе у 8 детей отмечалась асимметрия кровотока по артериям головного мозга (из них у 2 больных обнаружены признаки дефицита кровотока по средней мозговой артерии), у 16 пациентов — выраженная дистония вен с затруднением (преимущественно асимметричным) венозного оттока из полости черепа с признаками повышения внутричерепного давления.

Компьютерная электроэнцефалография (ЭЭГ-комплекс «DXNT-32») была проведена 10 больным в 1-й группе и 16 больным во 2-й группе. В 1-й группе у 8 детей были выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, у 2 — гиперсинхронный тип ЭЭГ. Во 2-й группе пароксизмальная активность зарегистрирована у 5 пациентов, у 4 — полушарная асимметрия (у 1 больного отмечалось выраженное угнетение базовых ритмов над правым полушарием), у 10 детей отмечались выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга.

Тиоцетам применялся в комплексной терапии у детей, учитывая его способность повышать стабильность клеточных мембран путем физического воздействия на фосфолипиды, оказывать противоишемический и антиоксидантный эффект, накапливаться в сером веществе головного мозга, улучшать интегративную и когнитивную деятельность. В исследуемых группах дети не имели противопоказаний к назначению препарата. Родители не возражали против приема Тиоцетама их детьми.

Тиоцетам назначался в два приема (утром и днем). Суточная доза препарата составляла:

— у детей в возрасте от 1 до 2 лет (5 человек) — 0,125 г;

— у детей в возрасте от 3 до 5 лет (4 человека) — 0,250 г;

— у детей в возрасте от 6 до 10 лет (13 человек) — 0,5 г;

— у детей в возрасте от 10 до 16 лет (18 человек) — 0,75 г.

Курс лечения в условиях неврологического отделения ОДКБ составлял в среднем 15 дней (затем рекомендовалось продолжить прием препарата амбулаторно).

На фоне приема Тиоцетама у одного ребенка (мальчик, 13 лет, диагноз: последствия оптико-хиазмального арахноидита с атрофией зрительных нервов) отмечались побочные явления в виде тремора верхних конечностей, которые купировались после уменьшения дозы препарата. У одного ребенка (мальчик 1 года 3 месяцев, диагноз: церебральный паралич, двойная гемиплегическая форма) в течение первых двух дней приема препарата отмечалось беспокойство. Аллергических реакций у детей во время приема Тиоцетама не отмечалось.

Положительная динамика на фоне проводимой терапии отмечалась у всех больных 1-й группы: уменьшилась частота и интенсивность головных болей, уменьшилось головокружение, синкопальные состояния не повторялись. Повторно ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга было проведено 10 пациентам этой группы. При этом у всех обследованных больных отмечалось уменьшение выраженности дистонии вен и затруднения венозного оттока из полости черепа, у 2 детей сохранялась незначительная асимметрия кровотока по позвоночным артериям.

Во 2-й группе положительный эффект отмечался у 16 больных: улучшились речь и внимание (по шкале оценки психических функций — на 1-3 балла), повысилась общая активность, увеличился объем активных движений в паретичных конечностях, уменьшилась выраженность нарушений мышечного тонуса. У больных с эпилепсией учащения приступов на фоне приема Тиоцетама не отмечалось. При повторном ультразвуковом допплерографическом исследовании сосудов шеи и головного мозга, которое было проведено 14 пациентам 2-й группы, выявлено уменьшение выраженности асимметрии кровотока по артериям мозга и внутричерепной гипертензии, улучшение венозного оттока из полости черепа.

В настоящее время проводится катамнестическое наблюдение за больными 1 и 2-й группы.

Клинический пример. Ребенок Илья С., возраст — 2 года 2 месяца. Диагноз: нейрофакоматоз (синдром Штурге — Вебера), эпилептический синдром.

Пре- и перинатальный анамнез без особенностей. Родился с обширной гемангиомой головы, туловища, распространяющейся на правую ногу. С 3 месяцев появились приступы клонических судорог в левой руке с миоклониями левой половины лица, иногда с потерей сознания, со склонностью к статусному течению. Приступы отмечались практически ежедневно. Ребенок на протяжении 2 лет получал антиконвульсанты (конвульсофин, бензонал), диакарб, аспаркам и курсы ноотропных препаратов (кальция пантотенат, ноофен). Отмечалась положительная динамика: уменьшилась частота приступов, ребенок постепенно начал приобретать навыки (сидит с 9 месяцев, ходит при поддержке с 1 года 2 месяцев).

В возрасте ребенка 2 года 2 месяца: жалобы матери на задержку развития у ребенка (не разговаривает, самостоятельно не ходит, не указывает рукой по просьбе на предметы и части тела), нарушение движений в левых конечностях, приступы судорог в виде подергиваний левой руки и левого угла рта, иногда с потерей сознания, повторяющиеся сериями в течение 2-3 дней с интервалом в 2-4 месяца.

При осмотре: увеличена мозговая часть черепа. Асимметрия лица за счет обширной гемангиомы правой половины головы. Гемангиома распространяется на правую половину языка, шеи, спины, ягодиц, правую нижнюю конечность. Ребенок активен, знает близких. Произносит отдельные звуки. Берет предметы в руки. Ходит при поддержке за руку, походка гемипаретическая. Глазные щели D > S. Нистагма нет. Сглажена правая носогубная складка.

Мышечный тонус S > D. Левосторонний гемипарез средней степени тяжести. Сухожильные рефлексы S > D.

При компьютерной электроэнцефалографии отмечалось угнетение базовых ритмов над правым полушарием мозга, максимально выраженное над височной долей (полиморфная низкоамплитудная тета-активность с короткими эпизодами ритмичной активности 9-10 Гц).

При ультразвуковом допплерографическом исследовании сосудов шеи и головного мозга выявлена асимметрия кровотока по средним и передним мозговым артериям с коэффициентом асимметрии 15% (D < S), снижение резистентности мозговых сосудов (индекс резистентности 0,31), признаки умеренной внутричерепной гипертензии и затруднения венозного оттока из полости черепа.

При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга с ангиографией выявлено уменьшение объема лобной и височной доли справа с расширением подоболочечных пространств этих областей до 1,3 см и тел боковых желудочков до 1,2 см, извитость внутренних сонных и позвоночных артерий с обеих сторон.

На фоне продолжения приема антиконвульсантов, диакарба и аспаркама ребенку был назначен Тиоцетам в дозе по 1/3 таблетки 2 раза в день (утром и днем). Через две недели терапии ребенок начал самостоятельно ходить, произносить слова, по просьбе показывать предметы, части тела, выполнять элементарные инструкции. Учащения приступов не отмечалось. При повторном проведении компьютерной электроэнцефалографии отмечалась положительная динамика в виде увеличения числа, длительности и амплитуды ритмичной активности над центральными отделами. При ультразвуковом допплерографическом исследовании сосудов шеи и головного мозга в динамике отмечалось уменьшение коэффициента асимметрии кровотока до 5%, индекс резистентности сосудов мозга нормализовался, улучшился венозный отток из полости черепа.

Выводы

Таким образом, терапевтическая эффективность и переносимость препарата Тиоцетам у детей с органическим поражением головного мозга достаточно высокая.

Разработаны дозы приема препарата у детей. Суточная доза: у детей в возрасте от 1 до 2 лет — 0,125 г, у детей в возрасте от 3 до 5 лет — 0,25 г, у детей в возрасте от 6 до 10 лет — 0,5 г, у детей в возрасте от 10 до 16 лет — 0,75 г. Оптимальным следует считать прием препарата 2 раза в сутки — утром и днем. Курс лечения не менее 4 недель.

Препарат способствует улучшению когнитивных функций детей с органическим поражением головного мозга. На фоне приема Тиоцетама отмечается улучшение кровотока по сосудам головного мозга. Препарат положительно влияет на биоэлектрическую активность мозга.

Тиоцетам рекомендуется включать в терапию детей с сосудистыми расстройствами (головные боли, головокружение, синкопальные состояния) вследствие патологической извитости сосудов, обусловленной врожденной слабостью соединительной ткани; с последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; с органическими поражениями и дегенеративными заболеваниями нервной системы; при эпилептической энцефалопатии на фоне приема антиконвульсантов.