Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Цель

Определить факторы риска возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях (НО) интенсивной или менее интенсивной терапии, и выяснить, можно ли с помощью шкалы Брэйдена прогнозировать развитие такого клинического исхода у больных данной категории.

Структура исследования

Когортное исследование; продолжительность наблюдения — до выписки из НО.

Клиническая база

НО интенсивной и менее интенсивной терапии в больнице первичной медицинской помощи и университетском госпитале с травматологическим центром первого уровня; Хьюстон, штат Техас, США.

Больные

186 больных (55% — мужчины, средний возраст мужчин — 50 лет, а женщин — 61 год), поступавших в НО. Критерии исключения: наличие пролежней II степени (поражение кожных покровов с частичным отсутствием эпидермиса и/или дермы) и выше при первичном обследовании; выписка из НО менее чем через 24 ч с момента поступления; искусственное обеспечение жизнедеятельности организма для запланированного забора донорских органов после наступления смерти мозга; отсутствие оценки состояния кожных покровов средним медицинским персоналом в течение 12 ч после поступления в НО.

Описание прогностической шкалы

Шкала Брэйдена включает в себя оценку 6-ти разных клинических признаков; при этом суммарный показатель может варьировать от 6-ти до 23-х баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску развития пролежней). При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла); при оценке влажности кожи — постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла); при оценке уровня физической активности — соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвижение с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая активность (4 балла); при оценке подвижности — полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла); при оценке уровня питания — явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла); при оценке устойчивости кожи к трению и растяжению — снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).

Критерии оценки

Возникновение пролежней II-IV степени (полное отсутствие всех слоев кожи с обширной деструкцией тканей; некроз тканей; повреждение подлежащих мышц, связок или костей).

Основные результаты

В течение 6 ч после поступления проводили первичное обследование и расчет суммарного показателя по шкале Брэйдена. В дальнейшем обследование повторяли каждые 4 сут. У 12% больных пролежни возникли в среднем через 6,4 сут.; 68% всех пролежней возникли в течение первых 7 сут. У всех больных с пролежнями суммарный показатель по шкале Брэйдена составлял Ј15 баллов, при этом пролежни возникли у 20% больных с суммарным показателем Ј15 баллов. При проведении многофакторного анализа было показано, что индекс массы тела и суммарный показатель по шкале Брэйдена можно считать независимыми факторами, позволяющими прогнозировать возникновение пролежней. При уровне альбумина Ј35% г/л, недержании мочи или кала, а также при полной неподвижности риск возникновения пролежней повышался примерно вдвое.

Вывод

Подтверждена обоснованность применения шкалы Брэйдена для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию.

Комментарий

Клаудия Беже, д.м.,
Медицинский центр ветеранов
войны им. Джеймса А. Хейли,
Тампа, Флорида, США

Пролежни часто возникают у больных, находящихся на лечении в больницах скорой помощи и отделениях длительной терапии. Разработкой клинических рекомендаций по профилактике пролежней занимались различные медицинские профессиональные сообщества; в настоящее время широко применяются рекомендации, предложенные специалистами Агентства США по политике в области здравоохранения и научных исследований [1]. Профилактические меры включают в себя интенсивный сестринский уход и использование матрацев, снижающих давление на тело больного. Так, в 1‑м контролируемом рандомизированном испытании [2] была продемонстрирована эффективность применения толстых матрацев, изготовленных из пенистых материалов и состоящих из отдельных сменных элементов. Однако указанные профилактические вмешательства неудобны для части больных и достаточно дороги, поэтому их следует применять только при высоком риске развития пролежней.

Обоснованность применения шкалы Брэйдена при прогнозировании возникновения пролежней уже подтверждена в разных клинических условиях. В исследовании C. Five et al. показано, что данную шкалу можно также использовать при оценке состояния больных, поступающих в НО интенсивной и менее интенсивной терапии. При пороговом значении суммарного показателя, равном 13-ти баллам, чувствительность метода составляет 91,3%, а частота получения ложноотрицательных результатов — 8,7%. В других популяциях больных пороговое значение этого показателя колеблется от 16-ти до 19-ти баллов (возможно, из-за большего числа сопутствующих заболеваний).

Авторы показали, что низкое значение индекса массы тела также позволяет прогнозировать возникновение пролежней; это было отмечено и в других клинических условиях. В такой ситуации врачи часто пытаются оптимизировать питание больного. Однако убедительные доказательства эффективности подобного подхода пока отсутствуют.

Данное исследование имеет большое значение для клинической практики; его материалы изложены четко и ясно. Применение шкалы Брэйдена описано весьма детально и понятно для непосвященных, а последовательность анализа данных и формулировки выводов подробно объясняется. Эту работу можно демонстрировать студентам как пример проведения исследований, посвященных разработке и оценке обоснованности алгоритма клинического прогнозирования.