Международный неврологический журнал 1 (47) 2012

Вступ

У діяльності центральної нервової системи (ЦНС) людини і тварин існує декілька неповністю з’ясованих проблем, одна з яких стосується можливості відновлення її функцій, втрачених унаслідок уроджених вад розвитку. У процесі ембріогенезу існують періоди, коли зародок найбільш чутливий до пошкодження різноманітними факторами, що можуть порушувати генетичну програму розвитку. Різні органи мають певні критичні періоди. Головний мозок і скелет чутливі до шкідливих впливів постійно, починаючи з 3-го тижня запліднення до кінця вагітності. Групу синдромів, які виникають у результаті недорозвитку або пошкодження мозку в пренатальний, інтранатальний та ранній постнатальний періоди об’єднує нозологічне визначення «дитячий церебральний параліч» (ДЦП). Частота цього захворювання варіює від 1,5 до 2,6 на 1000 дитячого населення і не виявляє тенденції до зниження. Головними причинами дитячої інвалідизації стали хвороби ЦНС (зокрема, ДЦП) [1]. За даними літератури, в розвитку ДЦП важливу роль відіграє вплив патогенних факторів на формування нервової системи дитини в пренатальний, інтранатальний та постнатальний періоди. Провідним проявом хвороби виступає патологія моторної сфери, що проявляється порушенням елементарних рухів через спастичність, ригідність, дистонію чи гіпотонію окремих м’язів або м’язів, функціонально об’єднаних у м’язову синергію [2].

Існуючі методи відновлення фізіологічних функцій при ДЦП спрямовані на фармакологічну та рефлекторну стимуляцію фізіологічної регенерації тих клітин ЦНС, що зберігають можливість подальшої диференціації. Показано, що в певних ділянках головного і спинного мозку містяться нейрогенні стовбурові клітини, здатні мігрувати і розвиватись у зрілі клітини, які відновлюють кількісний склад нейронних мереж у місцях їхнього ушкодження [3]. Сучасна медицина проявляє дедалі більший інтерес до проблеми фізіологічної регенерації та пошуку шляхів її стимулювання в організмі хворого. Тому актуальним є пошук нових шляхів активації відновлення ушкоджених функцій ЦНС, які дозволили б підвищити ефективність терапії шляхом стимуляції природних механізмів саногенезу, водночас комбінувалися б з іншими, традиційно застосовуваними методиками й не спричиняли небажаних наслідків. Одним із таких шляхів може бути метод переривчастої нормобаричної гіпоксії (ПНГ), в основі якого лежить активація захисних механізмів та фізіологічних резервів організму хворого [4–9].

Підвищення темпів регенерації клітин в умовах тренування до помірної гіпоксії у цьому сенсі може бути перспективним методом лікування та реабілітації дітей, хворих на ДЦП. Відновлення пулу нейронів ЦНС може стати основою саногенного впливу дозованого зниження парціального тиску кисню на патогенез ДЦП.

Матеріали та методи

Для оцінки ефективності впливу комплексного лікування із застосуванням методу ПНГ вивчали динаміку клініко-ней-рофізіологічної картини ДЦП за допомогою клініко-неврологічного, інструментально-нейрофізіологічного (електроенцефалографія (ЕЕГ)), транскраніальна допплерографія судин голови (ТДГ), офтальмоскопія) та статистико-математичного методів досліджень.

Комплексно обстежено та проліковано 87 хворих віком від 8,5 місяця до 12 років із різними формами ДЦП. Клініко-нейрофізіологічне дослідження проводили в динаміці двічі — до початку лікування й безпосередньо після закінчення курсу лікування.

Обстежені були розподілені на дві групи, рандомізовані за віком, статтю, клінічною формою ДЦП. Першу (порівняльну) групу становили 34 особи, яким проводили традиційну комплексну терапію. Основна група (53 пацієнти) на фоні загальноприйнятої комплексної терапії додатково отримувала курс ПНГ в індивідуальному режимі.

Розподіл пацієнтів за віком та статтю був таким. Найбільше пацієнтів було у віковій групі від 1 до 5 років — 77 % в основній групі та 74 % у групі порівняння. Віком до 1 року — 8 % в основній та 9 % у групі порівняння, від 5 до 10 років — 11 та 17 %, старше 10 років — 4 та 0 % відповідно. Серед обстежених пацієнтів хворих дівчат було 45 % в основній групі та 41 % у групі порівняння, хлопчиків — 55 та 59 % відповідно.

Оскільки в Українському медичному центрі реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України (місце проведення клінічної частини роботи) здорові діти відповідного віку обстежень за використаними в роботі методиками не проходять, для оцінки ступеня відхилення показників від фізіологічної норми ми посилалися на дані, опубліковані у спеціальній літературі іншими дослідниками у здорових дітей відповідного віку [10–13].

Для встановлення діагнозу ДЦП використовували клінічну класифікацію ДЦП, запропоновану К.О. Семеновою [14]. Найбільшу частку становили пацієнти зі спастичною диплегією — 36 % в основній групі та 41 % у групі порівняння; з подвійною геміплегією було 30 та 12 % пацієнтів; 19 та 26 % — з геміплегічною (геміпаретичною) формою; з атонічно-астатичною формою — 13 та 18 % та з гіперкінетичною формою — 2 та 3 % відповідно.

Рівень розвитку великих моторних функцій кожної дитини в обох групах визначали за системою класифікації великих моторних функцій при ДЦП (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) [15]. Результати досліджень класифікували з урахуванням саме цієї системи. Пацієнтів розподіляли у такий спосіб: I рівень — 18 (34 %) в основній групі та 7 (21 %) у групі порівняння; II рівень — 8 (15 %) та 10 (29 %); III рівень — 4 (8 %) та 6 (18 %); IV рівень — 17 (32 %) та 7 (21 %); V рівень — 6 (11 %) та 4 (11 %) відповідно від загального числа хворих у кожній з груп.

Вихідний руховий статус дітей, хворих на ДЦП, оцінювали за сімома пунктами 5-бальної шкали. Враховували наступні характеристики рухового статусу: парез, гіпертонус, обмеження обсягу активних рухів, патологічні установки, патологічні рефлекси, гіперкінези, дискоординаторні розлади. Кожен із цих параметрів оцінювали у балах (від одного до п’яти) залежно від ступеню вираженості патології: один бал — норма, п’ять балів — наявність максимальної дисфункції [16].

ЕЕГ оцінювали за класифікацією Е.А. Жирмунської [17] з огляду на тенденції формування варіантів ЕЕГ у дитячому віці. Для динамічного спостереження за спектральними потужностями частотних діапазонів використовували результати спектрально-амплітудного математичного перетворення аналогової ЕЕГ (результати Фур’є-аналізу вихідних даних ЕЕГ).

Для об’єктивізації наявності патології мозкової гемодинаміки у дітей із ДЦП аналіз результатів транскраніального допплерографічного обстеження проведено шляхом виділення специфічних ТДГ-паттернів. Для оцінки рівня порушень мозкової гемодинаміки та стану кровотоку в магістральних артеріях та венах голови дітей із ДЦП застосовували коефіцієнт асиметрії (КА) кровотоку по середній мозковій (СМА) і передній мозковій (ПМА) артеріях. При дослідженні дітей хворих на ДЦП використовували також такий показник ТДГ, як середня швидкість кровотоку (СШК) в БА, СМА і ПМА [18]. Офтальмологічне дослідження дітей, хворих на ДЦП, проводили за загальноприйнятою методикою [19].

Під час обстеження пацієнти порівняльної групи (34 дитини) отримували традиційний лікувально-реабілітаційний комплекс. Базисна терапія включала в себе традиційний комплекс лікувально-реабілітаційних заходів, що комбінувались між собою залежно від індивідуальних потреб пацієнта. Дітям групи порівняння проводили традиційну терапію, що включала: масаж, лікувальну фізкультуру, мануальну терапію, голкорефлексотерапію; парафіново-озокеритові аплікації; теплові процедури; Войта-терапію; біомеханічну стимуляцію м’язів; Бобат-терапію; динамічну пропріоцептивну корекцію в рефлекторно-навантажувальному пристрої «Гравітон»; магнітно-лазерну терапію; сенсорну кімнату; психологічну, педагогічну та логопедичну корекцію.

Діти основної групи отримували комплексне лікування: поряд з базисною терапією вони додатково проходили курс ПНГ із застосуванням нормобаричної газової гіпоксичної суміші (ГГС-12), що складалась із 12 % кисню та 88 % азоту. Сеанси ПНГ проводили один раз на добу в інтермітуючому режимі: 15 хв дихання ГГС-12 та 5 хв — атмосферним повітрям (кожен цикл). Кількість гіпоксичних циклів поступово збільшували від одного до трьох. Курс лікування в середньому становив 10 сеансів ПНГ.

ПНГ проводили за допомогою індивідуального апарата гірського повітря типу «Борей-М» виробництва наукового медико-інженерного центру «НОРТ» НАН України, м. Київ. Принцип дії апарата полягає в сепарації складових атмосферного повітря за допомогою молекулярних сит, що дозволяє відтворювати саногенні властивості природного гірського повітря [7–9]. Струмінь повітря створювали медичним компресором УК-40 (виробництво — Київський завод «Мед-апаратура»). Подачу суміші проводили під прозорий шолом, який не торкався голови пацієнта й дозволяв вільно рухатись у кріслі. Така система особливо вигідна для лікування дітей, яким властива висока рухова активність.

Для визначення індивідуальної чутливості до гіпоксії перед початком лікування хворому проводили пробний сеанс дихання гіпоксичною газовою сумішшю. Пацієнт сідав у зручне крісло. Підготовлений працівник із середньою медичною освітою вимірював артеріальний тиск (АТ), частоту дихальних рухів (ЧДР) та частоту пульсу (ЧП). Потім на голову дитини опускали прозорий шолом так, щоб його нижній край торкався поверхні одягу на плечах із мінімально можливим зазором (дитина знаходилась на колінах кого-небудь із батьків або родичів). Тривалість пробного сеансу ПНГ становила 10 хвилин. Контрольні вимірювання здійснювали в кінці процедури. Результати пробного сеансу ПНГ оцінювали за ступінчастою шкалою. Відповідно до результатів проби на індивідуальну чутливість до гіпоксичного навантаження призначали індивідуальний режим проведення ПНГ [9]. Інструментальні дослідження здійснювали до і після курсу процедур. Для об’єктивізації ефективності проведених лікувальних заходів у кожній із груп використовували методику оцінки вірогідності розбіжностей середніх незалежних вибірок за t-критерієм (Стьюдента). Вірогідність розбіжностей визначалася через критерій (t) та оцінювалася за умов p < 0,05.

Результати та їх обговорення

Згідно з даними клініко-нейрофізіологічного обстеження після проведення комбінованих терапевтичних заходів із курсом ПНГ-реабілітації, стабільні позитивні результати в стані рухового статусу спостерігали у 94 % пацієнтів. У дітей порівняльної групи, які отримували лише традиційний курс лікування, позитивні результати відмічено у 74 % хворих.

Згідно з даними наших спостережень, у хворих на ДЦП, які проходили курс ПНГ, відзначали статистично вірогідне збільшення обсягу активних рухів, зменшення вираженості парезу, патологічних установок, зниження гіпертонусу, зменшення проявів гіперкінезів та дискоординаторних розладів. У пацієнтів групи порівняння статистично вірогідні відмінності спостерігали лише щодо зменшення вираженості гіпертонусу, збільшення обсягу активних рухів та зменшення дискоординаторних розладів.

Зіставлення клінічних результатів лікування виявило, що у дітей, яким проводили ПНГ, клінічний ефект був вірогідно кращим. Статистично вірогідні відмінності мали місце у зменшенні ступеня вираженості парезу, патологічних установок, гіперкінезів та дискоординаторних розладів. Амплітуда змін рухового статусу в пацієнтів групи порівняння не була статистично вірогідною (табл. 1).

Після проведеного курсу ПНГ-реабілітації кількість паттернів патологічно дезорганізованих ЕЕГ в основній групі зменшилася на 12 %. Мала місце позитивна динаміка щодо гіперсинхронного варіанту ЕЕГ у групі дітей, яка отримала курс ПНГ: кількість дітей із цім варіантом ЕЕГ зменшилася на 4 %. У групі порівняння такої тенденції не спостерігали (рис. 1).

У дітей основної групи після лікування спектральна щільність потужності (СЩП) альфа-ритму статистично вірогідно збільшилася на 23 %. На відміну від основної групи статистично вірогідне наростання СЩП альфа-ритму в групі порівняння було лише 13 %.

Відзначено статистично вірогідне збільшення СЩП бета-діапазону у пацієнтів обох груп спостереження: в основній групі цей показник становив 26 %, тоді як у пацієнтів групи порівняння — лише 19 %.

СЩП дельта-ритму та тета-ритму на ЕЕГ дітей після проведення курсу ПНГ статистично вірогідно зменшилась на 35 %. Згідно з результатами Фур’є-аналізу, у пацієнтів групи порівняння не було виявлено статистично вірогідної динаміки зменшення СЩП даних діапазонів ЕЕГ (табл. 2).

Зіставлення результатів ЕЕГ-дослідження пацієнтів обох груп виявило, що у дітей, яким проводили ПНГ, позитивна динаміка спектральних складових ЕЕГ була вірогідно вищою. Статистично вірогідні відмінності мали місце в наростанні СЩП альфа-діапазону та зменшенні цього показника в діапазоні дельта-хвиль. Ступінь змін ЕЕГ-характеристик у пацієнтів групи порівняння не був статистично вірогідним.

Нормалізацію мозкової гемодинаміки відзначали у 85 % пацієнтів основної групи і у 59 % осіб групи порівняння.

У дітей основної групи в динаміці відмічали зменшення КА кровотоку по СМА в 3,4 раза. У пацієнтів групи порівняння цей показник зменшився лише в 1,3 раза. У дітей із ДЦП, які отримали курс ПНГ, спостерігали зменшення КА кровотоку по ПМА в 2,7 раза, тоді як у групі порівняння цей показник був 1,1 (табл. 3).

Відзначене статистично вірогідне зменшення високих швидкостей кровотоку по БА, СМА та ПМА у пацієнтів основної групи: 20, 14 та 6 % відповідно. У групі порівняння також була зафіксована позитивна динаміка цих паттернів ТДГ, але вона не була статистично вірогідною.

У дітей після проведення курсу ПНГ мало місце статистично вірогідне зростання швидкостей кровотоку по БА, СМА та ПМА: 27, 19 та 9 % відповідно. У пацієнтів групи порівняння статистично вірогідно зросла швидкість кровотоку лише по СМА — 10 %.

Зіставлення результатів ТДГ пацієнтів обох груп показало, що у дітей, яким проводили ПНГ, позитивна динаміка паттернів ТДГ, які характеризують СШК, була вірогідно вищою. Статистично вірогідні відмінності мали місце в пацієнтів основної групи в наростанні СШК по БА, СМА, ПМА та зменшенні цього показника відносно БА, СМА і ПМА. У дітей групи порівняння статистично вірогідні відмінності були зазначені лише в наростанні СШК по БА та СМА (рис. 2).

Динаміка показників стану дна ока під впливом проведеної ПНГ-реабілітації у дітей основної групи була більш вираженою: позитивні зміни спостерігали у 32 % дітей, у комплексне лікування яких було включено ПНГ, та лише у 12 % осіб групи порівняння. Позитивні зміни проявлялися у зменшенні кількості випадків звуженості судин сітківки (у 5 разів — в основній та лише в 1,4 раза — у порівняльній групі), ангіоспазму сітківки (у 2 рази в основній групі та відсутність подібної динаміки — у порівняльній групі), збільшення числа судин на периферії сітківки (у 4,5 та 1,6 раза відповідно) (табл. 4).

Результати проведених клінічних, інструментально-ней-рофізіологічних та лабораторних досліджень дозволяють стверджувати, що призначення комплексної реабілітації із застосуванням ПНГ сприяє позитивній динаміці рухового статусу дітей, хворих на ДЦП: у 94 % пацієнтів основної групи (на відміну 74 % у групі порівняння). Вона проявлялася в збільшенні обсягу активних рухів (66 та 50 %), подоланні патологічних синергій (32 й 9 %), зниженні м’язового тонусу спастичних м’язів (76 та 52 %) у дітей основної та порівняльної груп відповідно.

Під впливом ПНГ-реабілітації відбувались зміни стану ЦНС: кількість паттернів патологічно дезорганізованих ЕЕГ зменшувалася на 12 %, гіперсинхронних ЕЕГ — на 4 %. У групі порівняння такої тенденції не спостерігали. У дітей із ДЦП, у реабілітаційні схеми яких входила ПНГ, СЩП альфа-ритму статистично вірогідно збільшувалася на 23 %, у групі порівняння — на 13 %. СЩП бета-діапазону статистично вірогідно збільшилася в основній групі на 26 %, тоді як у пацієнтів групи порівняння — на 19 %. СЩП дельта-ритму та тета-ритму на ЕЕГ дітей після проведення курсу ПНГ статистично вірогідно зменшилась на 35 %. У пацієнтів групи порівняння не було виявлено статистично вірогідної динаміки цього показника.

Включення до лікувально-реабілітаційного комплексу хворих на ДЦП ПНГ-реабілітації забезпечує позитивну динаміку показників ТДГ судин голови у 85 % осіб основної групи й 59 % групи порівняння. У дітей основної групи відмічали зменшення КА кровотоку по СМА у 3,4 раза. У пацієнтів групи порівняння цей показник зменшився лише в 1,3 раза. У дітей із ДЦП, які пройшли курс ПНГ-реабілітації, спостерігали зменшення КА кровотоку по ПМА у 2,7 раза, у групі порівняння — в 1,1 раза. Відзначене вірогідне зменшення високих СШК по БА, СМА та ПМА у пацієнтів основної групи: 20, 14 та 6 % відповідно (динаміка цих показників ТДГ у групі порівняння не була статистично вірогідною). Позитивну динаміку спостерігали у вигляді вірогідного зростання низьких СШК по БА, СМА та ПМА у дітей після проведення курсу ПНГ: 27, 19 та 9 % відповідно. У пацієнтів групи порівняння статистично вірогідно зросла СШК лише по СМА — 10 %.

Використання методу ПНГ-реабілітації викликає позитивні зміни офтальмоскопічної картини у 32 % осіб основної групи та у 12 % — групи порівняння. Зменшувалась кількість випадків звуженості судин сітківки (у 5 разів в основній і в 1,4 раза в порівняльній групі), проявів ангіоспазму сітківки (у 2 рази в основній групі та відсутність подібної динаміки в порівняльній групі), збільшувалось число судин на периферії сітківки (у 4,5 та 1,6 раза відповідно).

Висновок

Клініко-неврологічні, нейрофізіологічні, електроенцефалографічні, допплерографічні та офтальмоскопічні показники стану центральної нервової системи й мозкового кровообігу свідчать, що включення до комплексу стандартного курсу лікування сеансів переривчастої нормобаричної гіпокситерапії для реабілітації осіб, які страждають від дитячого церебрального паралічу, дозволяє інтенсифікувати репарацію дефектів діяльності головного мозку, поліпшити залежні від ЦНС рухові та психічні функції в цієї категорії пацієнтів.