Международный неврологический журнал 1 (47) 2012

За статистикою, біль у спині, зумовлений дегенеративно-дистрофічними змінами хребта, є однією з найбільш поширених причин тимчасової втрати працездатності [2, 10]. Ця проблема носить міждисциплінарний характер, має велике соціально-економічне значення, оскільки призводить до значних фінансових витрат, пов’язаних із частими загостреннями і тривалою тимчасовою непрацездатністю [11].

Болі в спині зустрічаються в 40–80 % населення. У віці від 20 до 64 років болі в спині турбують 24 % чоловіків і 32 % жінок. Найчастіше найбільш виражені болі в спині спостерігаються в осіб віком 50–64 роки [12, 15].

Оскільки наявність болю є основною причиною звернення хворих до лікаря, знання патогенезу його виникнення дасть змогу надати патогенетично обґрунтовану допомогу з метою усунення больового синдрому.

Вертебральний больовий синдром формується внаслідок подразнення патологічним процесом у диску закінчень синувертебрального нерва, що виникає за таких механізмів: компресійного, дисфіксаційного, дисгемічного і асептико-запального [12].

Початкові явища подразнення рецепторів синувертебрального нерва здебільшого зумовлені дисфіксацією або дисгемією в зоні дистрофічно зміненого диска. Дисфіксація розвивається внаслідок тотального дистрофічного ураження диска та порушення фіксації між двома сусідніми хребцями. М’язи хребта деякий час перешкоджають ослабленню фіксації, але під впливом постійних навантажень та несприятливих чинників розслабляються, і через горизонтальне зміщення одного хребця щодо іншого відбувається натягнення волокон фіброзного кільця, суглобових капсул і зв’язок, багатих на нервові закінчення, що є причиною появи болю, особливо при навантаженні на хребет [1, 4].

Компресія рецепторів синувертебрального нерва виникає при порушенні цілості фіброзного кільця з утворенням тріщини, у яку проникає пульпозне ядро, викликаючи подразнення рецепторів диска. Надалі тріщина у фіброзному кільці може збільшуватись, що призводить до розвитку протрузії (грижі) або пролапсу (випадіння пульпозного ядра в канал хребта) з компресією одного або кількох спинномозкових корінців чи спинного мозку.

Дисгемічні зміни в дискових і переддискових тканинах є наслідком порушення мікроциркуляції (у кровоносній, лімфатичній або міжклітинній ланках мікроциркуляторного русла) і венозного стазу. Венозний стаз у ділянці хребта дуже легко виникає при порушеннях рухів у хребті, що пов’язано з відсутністю у венах хребта клапанів і можливості активного відтоку венозної крові від структур хребта. Мікроциркуляцію ускладнюють різні механічні (компресія судин рубцями, остеофіти, набряки запального чи застійного генезу, грижа диска та ін.), температурні та ендогенні чинники, що погіршують серцево-судинну діяльність. Погіршення кровопостачання нервів та нервових закінчень викликає появу ішемічних болів [7].

Порушення мікроциркуляції та механічні пошкодження міжхребцевого диска призводять до деструктивних змін у ньому, що, у свою чергу, викликає розвиток асептичного запального процесу, який є причиною подразнення рецепторів синувертебрального нерва й розвитку імунологічних реакцій. Унаслідок цього з’являються агресивні антитіла та сенсибілізовані лімфоцити, що вступають у реакцію з нормальними, тобто дистрофічно незміненими структурами здорових дисків, і захворювання переходить у фазу автоімунного процесу [9].

Подразнення рецепторів синувертебрального нерва викликає біль, у відповідь на який організм намагається іммобілізувати уражену ділянку хребта за рахунок рефлекторного напруження м’язів (м’язово-тонічний синдром). Однак при тривалому напруженні м’язів у них накопичується велика кількість недоокислених продуктів метаболізму, що, у свою чергу, викликає больові відчуття. Крім того, тривале скорочення м’язів може спричинити стиснення нервових стовбурів, що проходять через або біля них, з виникненням тунельних синдромів, інколи на значній віддалі від хребта (невральний синдром). Невральний синдром може розвиватися також унаслідок компресії спинномозкових корінців у зоні каналу хребта, у міжхребцевому отворі, унаслідок їх стенозу, викликаного різними чинниками (грижа диска, остеофіти, рубці та ін.), а також при компресії нервових сплетінь (синдром драбинчастого, малого грудного м’язів та ін.) [6, 15].

Виникає порочне коло, що підтримує больовий синдром, спричиняє іритативні м’язово-тонічні та міофасціальні прояви. М’язи практично завжди реагують на появу больової імпульсації тонічною рефлекторною реакцією, і спазмований м’яз сам стає джерелом додаткових больових відчуттів [3].

Тому проблема лікування вертеброгенних больових синдромів залишається актуальною.

Для лікування вертеброгенних больових синдромів обґрунтованим є використання засобів, що спрямовані на гальмування синтезу медіаторів запалення та активацію структур антиноцицептивної системи. Такі властивості притаманні нестероїдним протизапальним препаратам (НПЗП), що у ХХ столітті сприяли прогресу у фармакотерапії багатьох захворювань. Незважаючи на їх відомі побічні дії, НПЗП на сьогодні залишаються найуживанішими лікарськими засобами в лікуванні больових вертеброгенних синдромів, оскільки дозволяють отримати найкращий клінічний ефект. Широта використання НПЗП у лікуванні вертеброгенних больових синдромів обумовлена тим, що вони поєднують виражений неспецифічний протизапальний ефект та сильну знеболювальну дію [14, 20].

Основний механізм дії НПЗП пов’язаний із пригніченням активності циклооксигенази (ЦОГ) — ферменту, що регулює біотрансформацію арахідонової кислоти. Сьогодні відкриті та вивчені дві ізоформи ЦОГ: ЦОГ-1 та ЦОГ-2. ЦОГ-1 — структурний (конституціональний) фермент, що існує в організмі в нормі та регулює роботу нирок (простагландин Е2), агрегацію тромбоцитів (простациклін, тромбоксан А2), захисні властивості слизової оболонки травного тракту (простагландини групи Е, F). Під час запального процесу різко підвищується активність ЦОГ-2. Саме цей фермент відповідальний за утворення речовин, що беруть участь у запаленні [17].

Відкриття двох ізоформ ЦОГ стало поштовхом для досліджень та розробки нових НПЗП. Так, у 1995 р. у клінічній практиці почали використовувати мелоксикам. Він має високу вибірковість дії щодо ЦОГ-2 порівняно зі стандартними НПЗП. Це продемонстровано з використанням практично всіх існуючих методів вивчення селективності. За даними методу з використанням цільної крові (він вважається одним із найбільш адекватних для оцінки ЦОГ-селективності), мелоксикам так само вибірково пригнічує ЦОГ-2, як і целекоксиб [8, 17].

Більшість традиційних НПЗП (індометацин, диклофенак, ібупрофен, кетопрофен та ін.) пригнічують активність як ЦОГ-2, так і фізіологічної ЦОГ-1. Цим і пояснюється розвиток ускладнень, серед яких гастроентеропатія, порушення функції нирок, гепатотоксичність. Пригнічення активності фізіологічної ЦОГ-1 порушує захисні властивості слизової оболонки шлунка: знижує синтез слизу та бікарбонатів, підвищує продукцію соляної кислоти, погіршує кровопостачання стінок шлунка [14, 16].

При цьому варто зазначити, що системна дія НПЗП, їх вплив на слизову оболонку шлунка та кишечника не залежать від форми випуску препарату (таблетки, ректальні свічі або розчин для ін’єкцій). При лікуванні препаратами цієї групи спостерігаються такі побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту: у 30–40 % хворих — диспептичні розлади, у 10–20 % — ерозії та виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, у 2–5 % — кровотечі та перфорації [8]. З використанням неселективних НПЗП пов’язано близько 34 % усіх випадків шлунково-кишкових кровотеч у США, що стало причиною понад 32 тис. госпіталізацій та 3200 смертей на рік у 90-х роках XX ст. [16].

Ось чому важливим проривом у цьому напрямку може вважатися створення селективних інгібіторів ЦОГ-2 із поліпшеним профілем гастроінтестинальної безпечності. Їх гідним представником є Ревмоксикам® (мелоксикам) від фармацевтичної компанії «Фармак».

Метою нашого дослідження було вивчення терапевтичної ефективності та безпечності препарату Ревмоксикам® у комплексній терапії хворих із вертеброгенними больовими синдромами.

Матеріали та методи

Нами обстежено 30 пацієнтів віком від 25 до 60 років (середній вік — 49,3 ± 2,7) із вертеброгенними радикулопатіями, які становили основну групу. У 19 пацієнтів неврологічні порушення проявлялися дискогенною радикулопатією з ураженням поперекового та крижового відділів та в 11 осіб — рефлекторними м’язово-тонічними вертеброгенними синдромами.

Контрольну групу становили 30 осіб віком від 25 до 55 років з аналогічними проявами вертеброгенного больового синдрому, які отримували стандартну терапію іншими НПЗП (диклофенак, вольтарен та ін.).

Усі хворі основної групи отримували Ревмоксикам® у дозі 15 мг внутрішньом’язово протягом 7 діб із подальшим переходом на таблетований прийом у дозі 7,5–15 мг на добу протягом 7–10 днів. Крім того, всі пацієнти отримували стандартну комплексну терапію, що включала вітаміни групи В, препарати, що знижують проникність судинної стінки, фізіотерапевтичні процедури, ортопедичний режим. З основної групи були виключені хворі з виразково-геморагічними пошкодженнями шлунково-кишкового тракту та вираженими порушеннями функції печінки та нирок. 6 хворим, які в анамнезі мали хронічний гастродуоденіт, було призначено прийом омепразолу у добовій дозі 40 мг.

Усім пацієнтам проводили клініко-неврологічне обстеження, загальні лабораторні обстеження до початку лікування, на 7-му добу та після закінчення курсу лікування, крім того перед початком лікування усім проведені інструментальні обстеження (рентгенографічне та МРТ-дослідження). З метою об’єктивізації больового синдрому та контролю за ефективністю терапії щодо його усунення використовували візуальну аналогову шкалу (ВАШ) та шкалу вербальних оцінок (ШВО) вираженості болю. Всі отримані дані піддавалися статистичній обробці.

Результати

Хворі основної групи скаржились на ниючий, стріляючий, пекучий, нападоподібний біль, що турбував у стані спокою та підсилювався під час рухів. Гострий вертеброгенний рефлекторний синдром спостерігався у 10 пацієнтів, серед яких у 7 осіб була діагностована люмбоішіалгія, у 2 — цервікобрахіалгія, а в 1 хворого було зафіксовано полірадикулярний алгічний синдром на тлі поширеного остеохондрозу. У неврологічному статусі переважали м’язово-тонічні (76,7 %), вегетосудинні (66,7 %) та нейродистрофічні (36,7 %) синдроми.

На фоні проведеної терапії вже на 7-му добу обстеження в 70 % хворих було виявлено покращення стану. Динаміка ефективності лікування основної групи на 7-му та 14-ту добу наведена на рис. 1.

За даними ВАШ вираженість больового синдрому до початку лікування становила 9,12 ± 0,47 бала та на фоні лікування вірогідно зменшувалася (табл. 1).

За даними ШВО больові відчуття становили в середньому 4,25 ± 0,14 бала та на фоні лікування вірогідно регресували (табл. 1).

Наведені дані свідчать про позитивну динаміку та ефективність обраної нами схеми лікування, на фоні якої спостерігався не тільки вірогідний регрес больового синдрому, але й швидке відновлення обсягу рухів у хребті та зменшення обсягу м’язово-тонічних проявів.

Усі пацієнти, які отримували Ревмоксикам®, відмічали добру переносимість препарату та виражений знеболювальний ефект. Анальгетична дія препарату на фоні проведення комплексної терапії проявлялася вже на перший день лікування. Побічних ефектів майже не спостерігалося.

Висновки

1. Проведене дослідження показало високу клінічну ефективність препарату Ревмоксикам® у комплексній терапії хворих із вертеброгенним больовим синдромом.

2. Знеболювальний ефект комплексної терапії з використанням препарату Ревмоксикам® спостерігається вже в перший день лікування, а стійке зниження вираженості больового синдрому наявне вже на 5-ту — 7-му добу.

4. Ревмоксикам® достатньо добре переноситься хворими, безпечний, не спричиняє суттєвих побічних ефектів.

5. Ревмоксикам® доцільно використовувати у комплексній терапії хворих із вертеброгенними больовими синдромами.