Международный неврологический журнал 4(4) 2005

Головная боль (ГБ), или цефалгия, — один из наиболее распространенных синдромов полиэтиологической структуры, встречающихся в практике семейного врача. Каждый человек хотя бы раз в жизни испытал ГБ. Взрослые время от времени страдают ГБ и в большинстве случаев принимают отпускаемые без рецепта анальгетики. К врачу же большинство пациентов обращается лишь при сильной или упорной ГБ, либо когда меняется характер ГБ, приступы становятся сильнее и чаще [9].

В детском возрасте ГБ требует более пристального внимания. В последние годы отмечается постоянное увеличение числа детей и подростков, страдающих ГБ [4]. Согласно данным независимых эпидемиологических исследований, цефалгиями страдают от 4,0 до 19,5 % детей дошкольного возраста. В возрастном интервале 7-15 лет выявляется неуклонное повышение частоты ГБ от 57 до 82% [11]. ГБ в детстве определяет высокий риск ее наличия в зрелом возрасте [7].

Несмотря на распространенность ГБ в детском возрасте, в некоторых случаях она может быть проявлением серьезной патологии. Родители в обязательном порядке должны обратиться к врачу по поводу ГБ у их ребенка, независимо от его возраста, в случае наличия у него сопутствующих судорог, тошноты или рвоты, светобоязни, учащения эпизодов ГБ и / или нарастания их тяжести, изменения поведения и психического состояния, снижения остроты зрения, частых ночных пробуждений в связи с ГБ, а также изменения характера ГБ при напряжении или изменении положения, возникновения «громоподобной цефалгии». Причем чем младше ребенок, тем раньше необходимо обращаться за медицинской помощью.

Рецидивирующая ГБ способна ухудшить общее самочувствие и настроение ребенка, снизить концентрацию внимания, нарушить сон, что, в свою очередь, отразится на результатах успеваемости в школе и может привести к возникновению или обострению психосоматических заболеваний [4, 8]. В то же время не все дети с ГБ требуют назначения медикаментозной терапии [8, 12].

Приведенные факты требуют дифференцированной индивидуально разработанной стратегии лечения ГБ у детей, с учетом медикаментозных и немедикаментозных методов, в соответствии со степенью нетрудоспособности вследствие ГБ.

Согласно второй редакции Международной классификации ГБ, 2003, выделяют первичную и вторичную ГБ [15]. Как и у взрослых, в 90% случаев ГБ у детей встречается первичная ГБ, которая включает мигрень, кластерную ГБ, ГБ напряжения (ГБН) [4, 5, 8, 11]. Вторичная ГБ может быть обусловлена более чем 300 патологическими процессами и состояниями. Кластерная ГБ, как правило, манифестирует после 20 лет и у детей практически не встречается [8, 10]. ГБ по типу мигрени, напротив, часто встречается в детском возрасте, начиная с 3 лет, причем с наступлением подросткового возраста значительно увеличивается частота ее возникновения и распространенность с 3 до 23% [3, 5]. Не менее часто в детском возрасте встречается ГБН, манифестируя в 7-8-летнем возрасте. Клиническая практика показывает, что наиболее выражена социальная дезадаптация и нарушение качества жизни у детей, страдающих хронической головной болью напряжения (ХГБН) [4, 11]. Кроме того, исследователи выделяют специфичную для детского возраста цефалгию, при которой ребенок испытывает одновременно периодически возникающую мигренозную и хроническую ежедневную ГБН — «коморбидная ГБ» [7, 14].

На сегодняшний день существует ограниченное число данных контролированных исследований относительно лечения первичной ГБ у детей и подростков. Имеющиеся данные фокусируются больше на самой частой ее форме — мигрени. Четко установлено, что для неотложного лечения мигрени в детском возрасте эффективными и безопасными являются ибупрофен (уровень доказательств А), парацетамол (уровень доказательств В), у подростков — суматриптан в форме назального спрея (уровень доказательств А). Для превентивной терапии приступа мигрени эффективным препаратом признан флунаризин (уровень доказательств В) [5]. Следует помнить, что аспирин больше не считают препаратом выбора при ГБ у детей до 15 лет ввиду возможности развития синдрома Рея. Напроксен-натрий нельзя применять у детей до 12 лет, а кетопрофен — ни при каких условиях у детей до 16 лет [1, 6].

Вместе с тем опыт практической работы показывает, что дети с ГБ часто бесконтрольно принимают медикаментозные препараты по рекомендациям родителей, не имея достаточного и стойкого эффекта от применяемого самолечения.

Перспективным направлением в решении этой задачи, по нашему мнению, является использование комплексных препаратов, позволяющих при снижении токсичности входящих в их состав компонентов усилить и ускорить наступление обезболивающего эффекта и восстановить качество жизни пациента. Поэтому представляло интерес провести клиническую апробацию зарегистрированного в Украине комбинированного препарата Кофан компании «Bosnalijek», Сараево, Босния и Герцеговина, в состав которого входят три действующих вещества, а именно: 200 мг парацетамола, 200 мг пропифеназона, 50 мг кофеина. Парацетамол — препарат с оптимальным профилем безопасности — рекомендуется преимущественно как эффективное жаропонижающее средство, т.к. его анальгезирующая активность в качестве монотерапии весьма умеренная, а противовоспалительная — практически отсутствует. Применение же парацетамола в максимальных дозах с целью адекватного обезболивания нередко обусловливает токсическое поражение печени и почек или возникновение аллергии. Парацетамол не обладает гастротоксичностью, не влияет на агрегацию тромбоцитов. Пропифеназон оказывает выраженные анальгезирующий и жаропонижающий эффекты, не вызывает развития агранулоцитоза, в редких случаях наблюдается уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов на фоне его приема [1, 6]. Кофеин усиливает всасывание парацетамола, обладает венопротекторным эффектом, что способствует венозному оттоку, уменьшению внутричерепного давления. Антиагрегантное действие кофеина улучшает микроциркуляцию. Кофеин тормозит активность гистамина и простагландинов.

Цель исследования: изучить терапевтическую эффективность, безопасность и переносимость препарата Кофан для купирования первичной головной боли в детском возрасте.

Материал и методы

В исследовании участвовали 47 детей с первичной ГБ (24 мальчика и 23 девочки) в возрасте 7-15 лет (средний возраст — 11,5 ± 1,2) с различной длительностью ГБ в анамнезе (от 6 месяцев до 9 лет). Дебют ГБ у 8 детей был в возрасте 4-7 лет, у 25 — в 7-11 лет, у 14 — после 12 лет. Частота приступов составляла от 2 в месяц до ежедневных. Учащение приступов ГБ отмечалось в возрасте 10-12 лет. У половины детей был отягощенный наследственный анамнез по вегетативной дисфункции и ГБ: у 13 детей — по материнской линии, у 10 — по линии обоих родителей. У 22 детей был отягощен перинатальный анамнез.

Диагноз ГБ поставлен в соответствии с Международной классификацией ГБ, 2003 [15]. Для этого всем пациентам выполнено клинико-неврологическое исследование с оценкой показателей неврологического статуса, исследование остроты зрения и осмотр глазного дна. Для исключения органической патологии головного мозга проводились параклинические исследования (эхоэнцефалоскопия, ультразвуковое исследование сосудов шеи и головного мозга, дуплексное сканирование, осмотр окулиста и электроэнцефалография, при необходимости — МР-томография головного мозга в сосудистом режиме). Для исключения экстракраниальных причин ГБ проводился осмотр педиатра, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда (для исключения патологии шейного отдела). В динамике исследования измерены показатели артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), выполнены лабораторные исследования (клиническое и биохимическое исследование крови). В исследование не включали следующих пациентов:

— с повышенной чувствительностью к какому-либо из компонентов исследуемого препарата;

— с нарушением функции печени и почек, заболеваниями крови;

— с сочетанными формами ГБ, при которых пациент затруднялся дифференцировать наступающий пароксизм;

— с ГБ легкой интенсивности;

— с органической патологией головного мозга, с сопутствующими судорогами;

— с черепно-мозговой травмой в анамнезе;

— отказ родителей пациентов от приема препарата Кофан и соблюдения других процедур исследования.

Обследованные пациенты и их родители согласились принять участие в исследовании. Среди них были выделены три группы. В 1-ю группу вошли 9 детей с мигренью в возрасте 7-13 лет (5 девочек и 4 мальчика), во 2-ю группу — 21 ребенок с эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН) в возрасте 7-14 лет (10 девочек и 11 мальчиков), 3-ю группу составили 17 детей с ХГБН в возрасте 10-15 лет (8 девочек и 9 мальчиков).

Лечение ГБ препаратом Кофан проводили при отмене других препаратов. До участия в исследовании 89,3% пациентов пытались купировать ГБ, применяя, по крайней мере, один из перечисленных препаратов: парацетамол, ибупрофен, найз, цитрамон, темпалгин, баралгин без значительного эффекта.

Дети 1-й и 2-й групп при первых признаках появления приступа или эпизода ГБ получали перорально препарат Кофан однократно в возрастной дозировке и по мере появления ГБ. Дети 3-й группы получали перорально препарат Кофан однократно в возрастной дозировке при развитии ГБ умеренной, сильной или очень сильной интенсивности. Повторный прием препарата Кофан допускался не ранее чем через 8 часов до 3-х раз в день. Препарат Кофан назначался ежедневно не более 3-х дней подряд. Длительность наблюдения составила 3 месяца.

Эффективность действия препарата Кофан оценивали по изменению субъективных болевых ощущений, отраженных в визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Кроме того, анализировали динамику показателей тревожности, вегетативного статуса и субъективной оценки уровня настроения, которые оценивали до и после 3-х месячного лечения. Для этого каждому ребенку проведено тестирование ГБ с качественной и количественной оценкой по ВАШ. При этом пациенты принимали во внимание, что 1-3 балла соответствуют легкой ГБ, 4-6 баллов — умеренной ГБ, 7-8 баллов — сильной ГБ, 9-10 баллов — очень сильной. Анализировали также «Дневник ГБ», который заполняли пациенты и отмечали в нем время начала и длительность ГБ, характер и локализацию ГБ, сопутствующие симптомы, провоцирующие факторы. После того как интенсивность ГБ была оценена пациентами и сделана отметка на ВАШ, пациенты принимали препарат Кофан, отмечали время приема, затем через 30 минут, 1 час, 2 часа и 3 часа оценивали интенсивность ГБ вновь. В течение суток оценивался только 1 приступ или эпизод ГБ. Уровень тревожности оценивали по методике Спилбергера-Ханина, оценку вегетативного статуса определяли по таблицам А.М. Вейна [2]. Для оценки уровня настроения использовали пятибалльную шкалу.

Безопасность препарата Кофан оценивали по динамике параметров АД и ЧСС, показателей лабораторных параметров. Переносимость препарата Кофан оценивали на основании данных объективного исследования и субъективных жалоб пациентов в процессе лечения. Обобщенная субъективная оценка переносимости выражалась как хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная.

Данные представлены в следующем виде: выборочное среднее значение ± его стандартная ошибка (M ± m). Полученные в результате исследования данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стъюдента, достоверность различий считали при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ показателей качественной и количественной оценки ГБ при первом обследовании выявил следующие ее клинические особенности у детей выделенных групп. У детей с мигренью до лечения интенсивность ГБ составляла по ВАШ 9,1 ± 0,4 балла, длительность приступа ГБ составляла 3,7 ± 0,9 часа, количество приступов в неделю было 1,2 ± 0,2, длительность заболевания составляла 2,1 ± 0,9 года.

У детей 2-й группы эти показатели были такими: интенсивность ГБ по ВАШ — 4,7 ± 0,3 балла, длительность эпизода ГБ — 8,5 ± 2,7 часа, количество эпизодов ГБ в неделю — 2,4 ± 0,4, длительность заболевания — 1,6 ± 0,4 года.

В группе детей с ХГБН интенсивность ГБ была по ВАШ 7,9 ± 0,3 балла, длительность ГБ — 12,2 ± 1,3 часа, количество эпизодов ГБ в неделю — 5,8 ± 1,0, длительность заболевания — 2,6 ± 0,7 года.

При анализе показателей субъективной оценки уровня настроения до лечения установлено, что ниже всех оценивали свое настроение дети с ХГБН — 3,20 ± 0,09 балла, у детей 2-й группы этот показатель составил 3,90 ± 0,23 балла. Достоверно выше оценка уровня настроения была у детей 1-й группы — 4,20 ± 0,02 балла, р < 0,05.

При первом клинико-неврологическом исследовании очаговой неврологической симптоматики в неврологическом статусе у пациентов трех групп выявлено не было. Однако регистрировались проявления синдрома вегетативной дисфункции (СВД) в виде локального гипергидроза, мраморности кожных покровов, вестибулопатий, кардиоваскулярных проявлений, абдоминальных болей при отсутствии органической патологии, расстройств сна, эмоциональной лабильности, гипервентиляционных расстройств. Сопоставление групп детей между собой показало, что наибольшая выраженность СВД была у больных с ХГБН, наименьшая — у пациентов с ЭГБН. Так, при использовании схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений в 1-й группе был получен показатель 47,2 ± 1,2 балла, во 2-й группе — 40,7 ± 3,6 балла, в 3-й — 50,8 ± 2,7 балла.

До лечения параметры эмоционально-личностной сферы, представленной у пациентов реактивной и личностной тревожностью, были достоверно выше нормальных показателей (р < 0,05). При этом у пациентов с ХГБН они были самыми высокими. Так, в 1-й группе показатели тревожности по шкале Спилбергера-Ханина составили 57,6 ± 0,9 балла для реактивной и 55,6 ± 1,9 балла для личностной тревожности, во 2-й группе — 51,6 ± 2,3 балла и 53,6 ± 0,7 балла, в 3-й — 63,3 ± 2,2 балла и 63,4 ± 2,4 балла соответственно.

Прием препарата Кофан пациентами 1-й группы привел к таким результатам. Уже через 30 минут интенсивность ГБ уменьшалась от очень сильной до сильной (у 4 пациентов) или умеренной (у 4 пациентов). В 11,1% наблюдений ГБ купировалась полностью и отметка на ВАШ соответствовала «0». У 5 детей приступ ГБ купировался полностью к концу 1-го часа, еще у 2 — в течение 2-х часов, и у 1 пациента — в течение 3-го часа. Таким образом, у 88,9% пациентов прием препарата Кофан оказывал положительный терапевтический эффект в течение первых 2-х часов.

Прием препарата Кофан купировал полностью эпизод ГБ у всех больных 2-й группы в течение 2-х часов: у 19,0% пациентов — через 30 минут, у 71,4% пациентов — в течение 1-го часа, у 9,6% — к концу 2-го часа.

Снижение интенсивности болевых ощущений на фоне приема препарата Кофан начиналось у больных 3-й группы только к концу первого часа: у 47,0% детей интенсивность ГБ уменьшалась и соответствовала легкой, у 41,2% — умеренной, у 2 (11,8%) больных не изменялась и ГБ оставалась сильной. Через 2 часа ГБ купировалась полностью у 11 (64,7%) больных, через 3 часа — у 5 (29,4%) больных. У 1 больного к этому времени ГБ оставалась умеренной. Для купирования ГБ этот ребенок принимал препарат Кофан повторно, после чего через 1 час ГБ купировалась полностью.

Таким образом, прием препарата Кофан достоверно уменьшал длительность приступа мигрени и эпизодов ЭГБН и ХГБН.

В то же время при анализе влияния лечения препаратом Кофан на интенсивность ГБ установлено, что у детей 1-й и 2-й групп различий по этим показателям до и после лечения не было. И только в 3-й группе детей с ХГБН достоверно уменьшились интенсивность эпизодов ГБ (табл. 1).

Рассматривая динамику показателей субъективной оценки уровня настроения на фоне лечения ГБ препаратом Кофан, установлено, что у всех пациентов заметно улучшилось настроение (табл. 2). Это коррелировало с уменьшением клинических проявлений СВД и снижением уровня тревожности (табл. 2).

За время лечения показатели лабораторных параметров у детей ни в одной из групп не изменились, по параметрам АД и ЧСС изменений с исходными данными не выявлено. Ни один пациент не сообщил о патологических изменениях, оказывающих значительное отрицательное влияние на его состояние и требующих дополнительных медицинских мероприятий. Это свидетельствует о безопасности препарата.

Анализ переносимости препарата Кофан при лечении ГБ не выявил каких-либо значимых отклонений общего состояния пациентов при его применении в используемых дозах, что позволило оценить его переносимость как хорошую в 97,9% случаев. Лишь у 1 ребенка с ХГБН на фоне приема препарата Кофан по данным «Дневника ГБ» отмечалось чувство «распирания» в области головы, которое купировалось самостоятельно через 30 минут и не требовало дополнительного медицинского вмешательства, что позволило оценить переносимость препарата Кофан в этом случае как удовлетворительную. Случаев неудовлетворительной переносимости не зафиксировано.

Вместе с тем, препарат не целесообразно использовать для профилактического лечения первичных головных болей у детей, как и любой другой анальгетик.

Выводы

1. Препарат Кофан — эффективное средство для купирования первичных головных болей (мигрени и напряжения) у детей, особенно в случае приема препарата в самом начале приступа или эпизода головной боли не более 3 дней.

2. Клинический эффект препарата Кофан выражается в уменьшении длительности приступов мигрени, эпизодов головной боли напряжения, уменьшении интенсивности и хронической головной боли напряжения у детей.

3. Лечение препаратом Кофан не влияет на интенсивность и частоту приступов мигрени и случаев эпизодической головной боли напряжения у детей.

4. На фоне приема препарата Кофан у детей с первичными головными болями улучшается настроение, уменьшается выраженность тревожных и вегетативных расстройств.

5. Препарат Кофан хорошо переносится пациентами детского возраста, безопасен при длительном использовании, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике семейного врача для лечения первичной головной боли в детском возрасте.