Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

Актуальность

Проблема злоупотребления алкоголем является одной из наиболее социально значимых и актуальных проблем во всем мире (особенно в странах Восточной Европы) в связи с неуклонным ростом количества людей, регулярно употребляющих алкоголь, его влиянием на физическое и психическое здоровье человека, его социальное поведение и на генофонд человечества в целом.

К основным механизмам, определяющим токсическое действие этилового спирта, относятся его мембранотропная активность, образование ацетальдегида, а также метаболические эффекты. Действие этилового спирта определяется полярным и неполярным взаимодействием его с мембранами клеток из-за наличия сильных водородных связей, образующихся в результате поляризации оксигрупп. Растворяясь в воде и частично в мембранных липидах, он вызывает разжижение клеточных мембран. При длительном воздействии этилового спирта увеличивается содержание холестерина в мембранах, изменяется структура фосфолипидного слоя, разжижение мембран клеток способствует возникновению их ригидности. Также нарушается трансмембранный перенос ионов кальция, снижается возбудимость мембран.

Кроме того, вследствие длительного злоупотребления алкоголем развивается полигиповитаминоз, возникающий вследствие энтеропатии и вторичного синдрома мальабсорбции.

В работах отечественных и зарубежных авторов описаны механизмы воздействия алкоголя на биохимические процессы в тканях. М.О. Гуревич (1949) указывал, что у больных с хронической интоксикацией алкоголем развиваются диффузные и очаговые изменения в нервной системе (местный паренхиматозный распад, глиозные рубцы, кровоизлияния и др.). Отмечаются признаки геморрагического пахименингита, гиперемия и отек мозга. Дегенеративные изменения представлены в основном наружной гидроцефалией, вентрикуломегалией. Поражаются клетки коры, подкорковых узлов, мозжечка и спинного мозга. В стволовой части мозга и спинном мозге (особенно в пучках Голля) наблюдается распад волокон. Преимущественно гибнут нервные клетки, расположенные возле наиболее пораженных сосудов.

Выделяют острую и хроническую интоксикацию алкоголем. При острой интоксикации наблюдается наркотический эффект, степень которого зависит не только от количества и концентрации алкоголя, но также от индивидуальной переносимости. В механизмах действия алкоголя ведущая роль в настоящее время отводится влиянию на ретикулярную формацию ствола, а также на гипоталамическую область.

Тяжесть острой алкогольной интоксикации в первую очередь зависит от количества принятого алкоголя, однако не существует прямой корреляции между количеством этилового спирта в крови и тяжестью алкогольной интоксикации. Тем не менее данные клинических и экспериментальных исследований показывают, что при концентрации алкоголя в крови 0,5–1 ‰ наблюдается легкое опьянение, 1–2 ‰ — опьянение средней степени, при 2,5–3 ‰ — тяжелое. Содержание этанола в крови свыше 6 ‰ часто приводит к смертельному исходу. Кроме того, на выраженность алкогольной интоксикации влияют качество принятого алкоголя, сопутствующая соматическая патология, индивидуальная переносимость алкоголя.

Острая алкогольная интоксикация повышает агрессивность, влияя преимущественно на процессы торможения, в то время как хроническая алкогольная интоксикация в большей степени нарушает нейрохимические процессы в головном мозге, вызывая психоорганические нарушения и алкогольную психопатизацию.

Необходимо отметить, что у большинства пациентов при хроническом употреблении алкоголя наблюдается поражение как внутренних органов, так и центральной (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС).

Клинические синдромы  алкогольного поражения  нервной системы

1. Острая алкогольная интоксикация.

2. Синдромы отмены приема алкоголя.

3. Энцефалопатия Гайе — Вернике (острая и хроническая энцефалопатия).

4. Синдром Корсакова.

5. Алкогольная церебеллярная дегенерация.

6. Центральный понтинный миелинолиз.

7. Алкогольная полиневропатия.

8. Алкогольная миопатия.

9. Табачно-алкогольная амблиопия.

10. Печеночная энцефалопатия.

Синдром Гайе – Вернике (острая геморрагическая полиоэнцефалопатия Вернике) может развиваться как на фоне острого отравления алкоголем, так и как следствие тяжелой хронической алкогольной интоксикации. В основе патогенеза лежит недостаточность витамина В1, что вызывает в первую очередь нарушение углеводного обмена, в результате чего происходит накопление кетокислот (пировиноградной и др.), которые оказывают токсическое влияние на головной мозг и внутренние органы. В основе синдрома лежит поражение среднего мозга и гипоталамуса. Клиническая картина полиморфна. Неврологическая симптоматика проявляется сочетанием экстрапирамидных, атактических, глазодвигательных и вегетативных расстройств.

Выделяют наиболее часто встречающуюся триаду симптомов: нистагм, глазодвигательные нарушения (в виде асимметричного птоза, косоглазия, нистагма. Характерны миоз, анизокория, вялая фотореакция), психические расстройства.

В дебюте, как правило, наблюдаются выраженные общемозговые проявления: интенсивная головная боль, острая вестибулярная дисфункция, рвота центрального характера, нарушения сознания — от оглушенности до комы. Могут наблюдаться менингеальные знаки. Характерно психомоторное возбуждение, сопровождающееся гиперкинезами, галлюцинациями. Наблюдаются фибрилляции мышц лица, языка. Отмечаются вегетативные нарушения: постоянная тахикардия, постуральная гипотензия, гипергидроз, нарушение ритма дыхания, гипертермия. Течение нестабильное, возможно внезапное нарастание неврологической симптоматики, вплоть до перехода в кому. На 3-и — 6-е сутки возможен летальный исход. Непосредственной причиной смерти обычно является дислокация мозга. У выздоровевших больных нередко длительное время, а иногда и постоянно сохраняются нарушения памяти, неловкость движений и неустойчивость при ходьбе. При благополучном исходе может сохраняться корсаковский психоз в виде амнестических расстройств, конфабуляций.

Алкогольная церебеллярная дегенерация часто развивается преимущественно у мужчин в возрасте от 35 до 65 лет, как правило, на фоне хронической алкогольной интоксикации. Наибольшие изменения наблюдаются в черве мозжечка. Клиническая картина в основном представлена нарушением координации, статико-локомоторной атаксией, с выраженной неустойчивостью в позе Ромберга, грубым интенционным тремором, дизартрией, нистагмом. Характерны мышечная гипотония, вестибулярные расстройства. Течение медленно прогрессирующее.

Алкогольная полинейропатия (АПНП) занимает основное место среди основных соматоневрологических расстройств и развивается у 30–70 % больных, страдающих алкоголизмом. В то же время латентные бессимптомные формы АПНП при выполнении ЭНМГ обнаруживаются у 97–100 % больных, хронически зло-употребляющих алкоголем.

Большинство авторов придерживаются мнения, что синдром ПНП при алкоголизме развивается как результат прямого токсического воздействия этанола и ацетатальдегида на нервную ткань и как следствие различных дисметаболических расстройств, возникающих из-за дефицита тиамина и других витаминов группы В, фолиевой кислоты, имеющего место как в результате недостаточного поступления с пищей, так и вследствие поражения ЖКТ (преимущественно гастроэнтерит с нарушением резорбционной функции кишечника, панкреатит; жировая дистрофия, токсический гепатит с нарушением детоксикационной функции печени). Подводя итог вышесказанному, справедливым будет отметить, что АПНП могут быть отнесены как к экзогенно-токсическим, так и к токсико-алиментарным ПНП.

Клиническая картина АПНП

По своим клиническим проявлениям АПНП является моторно-сенсорной. Клиническая картина отличается разнообразием, что, вероятно, связано как с разными патогенетическими механизмами, так и с различной чувствительностью разных типов нервных волокон к повреждающему фактору.

Выделяют 3 клинико-патогенетические формы АПНП:

— токсическую — непосредственно связанную с токсическим действием алкоголя на ПНС;

— ПНП, связанную с дефицитом тиамина;

— смешанную ПНП.

Использование ЭНМГ позволило ввести в классификацию АПНП субклиническую (асимптомную) стадию заболевания. Выделяют следующие стадии АПНП:

— стадия 0 — ПНП отсутствует;

— стадия 1 — асимптомная ПНП;

— стадия 2 — клинически проявляющаяся ПНП;

— стадия 3 — ПНП с выраженным функциональным дефицитом.

При АПНП преимущественно поражаются тонкие сенсорные волокна дистальных отделов конечностей, вследствие чего в клинической картине первично преобладают симптомы, обусловленные поражением вегетативных и сенсорных волокон, проявляющиеся нарушением болевой и температурной чувствительности в стопах и кистях. Характерным для АПНП является достаточно интенсивный болевой синдром, проявляющийся дизестезиями с гиперпатическим оттенком, вегетативно-трофическими проявлениями в виде жгучих болей в подошвах, голенях (с-м Bouveret L.), нарушения потоотделения, отечности стоп, гиперкератоза, гиперпигментации конечностей, трофических язв.

При хроническом течении АПНП к чувствительным нарушениям присоединяется моторный дефицит, который лежит в основе инвалидизации данных пациентов и проявляется симметричными, в основном дистальными парезами за счет преимущественного поражения мышц-разгибателей стоп и кистей, что на раннем этапе проявляется нарушением способности ходить на носках и пятках. Постепенно парезы распространяются в восходящем направлении, с развитием выраженного нижнего парапареза, атрофиями мышц. Характерным для АПНП является синдром беспокойных ног, возникающий в ночное время и проявляющийся неприятными ощущениями в ногах, преимущественно в стопах и голенях, в виде зуда, жгучих болей. Облегчение приносит ходьба, движения ногами.

При неврологическом осмотре выявляются снижение коленных и ахилловых рефлексов, снижение мышечной силы в ногах, нарушение болевой и глубокой (снижение вибрационной чувствительности, нарушение мышечно-суставного чувства) чувствительности с развитием сенситивной атаксии, гипотония и гипотрофия мышц ног, преимущественно икроножных и мышц стопы, признаки трофических нарушений в виде гиперпигментации, истончения, сухости или гипергидроза кожи.

Характерными являются признаки вегетативной недостаточности, нарушение функции тазовых органов.

Согласно J. Juntunen (1984), диагноз АПНП правомочен при наличии электрофизиологических изменений по крайней мере в 2 нервах и одной мышце в сочетании с субъективными симптомами и объективными проявлениями заболевания при исключении другой этиологии ПНП, а также при наличии анамнестических сведений от больного или его родственников о злоупотреблении алкоголем.

Алгоритм диагностики

1. Тщательный сбор анамнеза для получения анамнестических сведений от больного или его родственников о злоупотреблении алкоголем.

2. Выявление неврологических симптомов с обязательным исследованием болевой, температурной, глубокой чувствительности, исследование сухожильных рефлексов.

3. Исключение или выявление соматической патологии.

4. Электронейромиография. АПНП является первичной аксональной ПНП с признаками вторичной демие-линизации. И характеризуются ЭНМГ-изменениями, характерными для аксональной дегенерации (снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц (ДЕ), уменьшение числа функционирующих ДЕ), реже обнаруживаются изменения, характерные для демиелинизации: снижение скорости проведения возбуждения по нервным волокнам и др.

5. Исследование ЦСЖ.

6. Дополнительные методы исследования (клинический и биохимический анализы крови, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов).

Разработка эффективных методов лечения АПНП представляет собой актуальную задачу, т.к. 64 % больных становятся ограниченно трудоспособными или нетрудоспособными.

Лечение

Ранее считалось, что даже при длительном ежедневном употреблении алкоголя после прекращения его употребления происходит регресс клинических проявлений АПНП, однако детальный анализ ЭНМГ и патоморфологических показателей продемонстрировал, что даже через 5 лет после отмены алкоголя не происходит полной нормализации показателей.

Основной целью фармакотерапии АПНП является воздействие на известные звенья патогенеза и дополнительные факторы, влияющие на течение нейропатии.

Алгоритм лечения АПНП

1. Полный отказ от употребления алкоголя.

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Улучшение периферической гемодинамики (вазоактивные препараты, ангиопротекторы, венотоники).

4. Витаминотерапия (витамины группы В, фолиевая кислота и др.).

5. Применение гепатопротекторов.

6. Антиоксидантная терапия (препараты a-липоевой кислоты).

7. Улучшение ремиелинизации — препараты нуклеотидов (нуклеотиды цитидина и уридина).

8. Улучшение нервно-мышечной проводимости (АХЭП).

9. Назначение нейрометаболических и нейротрофических средств.

10. Коррекция вегетативной дисфункции (b-адреноблокаторы, ношение эластичных чулок и др.).

11. Коррекция болевого синдрома (антиконвульсанты, антидепрессанты, анальгетики и др.).

12. Активная реабилитация (ЛФК, массаж, физиотерапия).

Помимо поражения ЦНС и ПНС, при алкоголизме частым является поражение поперечнополосатых мышц — алкогольная миопатия, развивающаяся вследствие токсического воздействия этанола на клеточную мембрану и митохондрии мышечной ткани, выраженных нарушений окислительно-восстановительных процессов, белкового синтеза и обмена кальция в мышцах. При алкогольной миопатии в крови отмечается повышение уровней креатинфосфокиназы (КФК), преимущественно при острой форме заболевания, следствием чего является миоглобинурия, которая может приводить к развитию острой почечной недостаточности.

Выделяют острую и хроническую формы. Алкоголь-индуцированное поражение мышц — обобщающий термин, который включает все формы алкогольной мио-патии, возникающие на фоне острой или хронической алкогольной интоксикации.

Выделяют следующие клинические варианты миопатии алкогольного генеза:

— острую некротизирующую миопатию;

— острую гипокалиемическую миопатию;

— хроническую алкогольную миопатию;

— асимптомную алкогольную миопатию.

Острая некротическая миопатия развивается после тяжелого запоя. Мышечная слабость более выражена в проксимальных отделах конечностей, сопровождаясь резкой болезненностью при пальпации и отеком пораженных мышц. Характерно увеличение содержания КФК в крови, на ЭМГ — миопатические изменения. Лечение острой некротической миопатии необходимо проводить в отделении интенсивной терапии. Лечение должно включать инфузионную терапию, контроль диуреза, а также парентеральное введение витаминов группы В. При развитии ОПН — гемодиализ. При благоприятных условиях процесс восстановления занимает от 2–4 недель до нескольких месяцев.

При патоморфологическом исследовании мышц — картина острого мышечного некроза с деструкцией мышечных волокон и внутриклеточным отеком.

Хроническая алкогольная миопатия является наиболее часто встречающейся (40–60 %) клинической формой алкогольной миопатии. Хроническая форма алкогольной миопатии развивается постепенно, в течение месяцев. Преимущественно страдают мышцы тазового и, реже, плечевого пояса. Характерны затруднение при ходьбе, болезненные судороги мышц, гипотрофии. Отмечается болезненность при пальпации. Уровень КФК незначительно повышен. При патоморфологическом исследовании мышц изменения представлены деструктивными процессами в ряде мышечных волокон с признаками регенерации. Кардиомиопатия сопровождается снижением сократительной функции миокарда, уменьшением сердечного выброса, нарушением сердечного ритма, аритмией, застойной сердечной недостаточностью. Существует угроза внезапной смерти в связи с острой сердечной недостаточностью.

При алкоголизме одним из наиболее часто встречаемых синдромов, представляющих потенциальную угрозу для жизни пациента, является печеночная энцефалопатия (ПЭ), возникающая на фоне токсического поражения печени, нарушения детоксикационной функции печени и метаболических нарушений. Непосредственной причиной развития печеночной энцефалопатии является патологическое воздействие на центральную нервную систему нейротоксинов, ложных нейромедиаторов и ГАМК в связи с угнетением процессов их обезвреживания. Необходимой морфологической основой для развития печеночной энцефалопатии является массивный некроз гепатоцитов или наличие портокавальных анастомозов.

Недостаточность детоксикационной функции цирротически измененной печени и аутокишечная интоксикация являются основными патогенетическими механизмами развития печеночной энцефалопатии.

Различают острую и хроническую формы ПЭ. Острая форма ПЭ характеризуется угнетением сознания вплоть до развития печеночной комы. Наблюдаются признаки, свидетельствующие о прогрессивном снижении уровня активации мозга: сонливость, двигательная заторможенность, появление вспышек высокоамплитудных билатерально-синхронных медленных волн трехфазной конфигурации на ЭЭГ.

 Многие авторы выделяют астериксис, как наиболее ранний признак острой ПЭ, который наиболее отчетливо проявляется в кистях при максимальном разгибании последних с опорой на предплечья. Характерны эхолалия, дизартрия, замедление речи.

Для хронической ПЭ характерны нарастающие психоорганические изменения вплоть до развития деменции и синдромы поражения экстрапирамидной системы.

При лечении ПЭ помимо комплекса мероприятий, улучшающих функции печени, используются патогенетические методы лечения, направленные на уменьшение степени аутокишечной интоксикации (ограничение потребления пищевых белков, слабительные, клизмы, прием внутрь дисахарида лактулозы и антибиотиков, подавляющих активность кишечной микрофлоры) и на коррекцию системных метаболических расстройств (введение специальных инфузионных растворов аминокислот, солей калия). Используются также методы экстракорпоральной детоксикации организма: гемосорбция, плазмаферез.

Лечение ПЭ

1. Поддержание калорийности рациона на уровне 2000 ккал/сут.

2. Поддержание водно-электролитного баланса:

— коррекция гиповолемии 5–10% р-ром глюкозы или альбумина (но не изотоническим р-ром);

— коррекция гипокалиемии (до уровня выше  3,5 ммоль/л);

— отмена диуретиков.

3. Поддержание глюкозы крови на уровне выше  3,5 ммоль/л.

4. Очищение кишечника: клизмы с сульфатом магния 50% каждые 12 ч, опорожнение кишечника не менее двух раз в сутки.

5. Подавление активности кишечной микрофлоры: неомицин (1 г 3 раза в сутки в течение семи дней). Для уменьшения всасывания аммиака назначается невсасываемый дисахарид лактулозы, который действует как осмотическое слабительное. Назначают по 30–50 мл сиропа лактулозы каждый час, до возникновения поноса. Далее подбирают дозу так, чтобы стул был 2–4 раза в сутки (обычно это 15–30 мл 3 раза в сутки).

6. Безбелковая диета (не более 50 г/сут). Калорийность пищи обеспечивается адекватным поступлением жиров и углеводов.

7. Экстракорпоральная детоксикация организма: плазмаферез.

Заключение

Таким образом, проблема алкоголизма остается одной из наиболее актуальных в наше время, учитывая рост числа лиц, злоупотребляющих алкоголем. Необходимо отметить, что данная проблема является общей как для наркологов, непосредственно занимающихся проблемой алкоголизма, так и для невропатологов, гастроэнтерологов, психиатров и других специалистов, учитывая мультисистемное поражение в результате интоксикации алкоголем.

Поэтому основным условием борьбы с осложнениями алкоголизма является распознавание патологии на ранних этапах и своевременное лечение данных больных.
 

Пройти тестовое задание к симпозиуму