Международный неврологический журнал 2(2) 2005

Высокий процент инвалидизации среди лиц, перенесших инсульт, определяет актуальность разработки эффективных методов реабилитации [2]. По представлениям общей патофизиологии, изменения в центральной нервной системе у больных, перенесших инсульт, характеризуются особенностями церебральной гемодинамики, снижением уровня метаболизма в отдельных структурах мозга, сужением диапазона адаптационно-приспособительных механизмов регуляции функционального состояния ЦНС [6, 12, 13].

Для восстановления церебральной гемодинамики и метаболических процессов у больных инсультом применяются препараты, обладающие вазоактивным, ноотропным и нейротрофическим действием [1, 3]. Степень восстановления функционального состояния центральной нервной и сердечно-сосудистой систем у больных, перенесших инсульт, в значительной степени определяется адекватностью медикаментозного лечения [7, 11]. Высокоэффективным препаратом комбинированного действия является инстенон, который применяется в острый период инсульта [3].

В состав инстенона входят три активных компонента — гексобедин, этамиван и этофиллин [8].

Гексобендин при ишемии ткани мозга увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода за счет перехода на анаэробный гликолиз и активизации пентозных циклов. Стимулирование анаэробного окисления приводит к увеличению синтеза и обмена нейротрансмиттеров, пептидов и медиаторов, что способствует восстановлению метаболизма тканей головного мозга. Гексобендин активизирует синаптическую передачу в зоне ишемии и формирование новых синаптических связей.

Действие этамивана направлено главным образом на надсегментарные образования вегетативной нервной системы, которые играют важную роль в регуляции кровообращения, дыхания и поддержании гомеостаза. Этамиван, стимулируя ретикулярную формацию, улучшает и корково-подкорковые взаимоотношения.

Этофиллин улучшает метаболизм миокарда, тем самым способствуя повышению сердечного выброса, увеличению перфузии мозговой ткани, что приводит к повышению кровотока в зоне ишемической полутени, создавая условия для нормализации функционального состояния нейронов.

Сложные морфофункциональные и метаболические изменения ЦНС у больных, перенесших инсульт, с одной стороны [4, 5, 9], с другой — комбинированное вазоактивное, ноотропное действие инстенона и эффективность его применения в острый период инсульта определили целесообразность комплексного анализа влияния курсового приема инстенона на функциональное состояние ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт (ИИ), с целью разработки рекомендаций по применению инстенона в системе реабилитации больных инсультом.

Материалы и методы исследования

Обследовано 23 больных в возрасте от 59-ти до 75-ти лет, перенесших атеротромботический ишемический инсульт в каротидном бассейне (до 1-го года после острого периода) без выраженной кардиальной патологии и нарушений ритма сердца. Курсовой прием инстенона проводился по схеме: 2 мл в/м 1 раз в сутки (10 дней), затем по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 30 дней.

Для оценки механизмов влияния инстенона на функциональное состояние ЦНС у больных ИИ в реабилитационный период проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование:

— неврологический осмотр;

— определение состояния психоэмоциальной деятельности с помощью геронтологической шкалы депрессивности;

— исследование памяти при помощи теста на запоминание 10-ти слов;

— анализ церебральной гемодинамики с использованием ультразвуковой установки Sonoline Elegra (SIEMENS). Определялась линейная систолическая (ЛССК) и объемная скорости кровотока в общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), средней мозговой артерии (СМА), передней мозговой артерии (ПМА), позвоночной артерии (ПА), основной артерии (ОА);

— изучение частотно-амплитудных показателей биоэлектрической активности головного мозга осуществлялось с помощью 8-канального ЭЭГ комплекса «LIDER»;

— МРТ головного мозга (для верификации и локализации размера, характера очага) проводилось на МР томографе 1,5 Т Magnetom vision plus (Siemens);

— для обработки данных использованы программы «Microsoft^® Excel 97», «Statistica^® for Windows 6,0».

Результаты исследования и их обсуждение

Многофакторное нейротропное, вазоактивное действие инстенона определило необходимость комплексного анализа влияния инстенона на психоэмоциональное состояние, мозговое кровообращение, биоэлектрическую активность головного мозга и взаимоотношение церебральной гемодинамики и биоэнергетики мозга у больных, перенесших ИИ.

Установлено, что у больных инсультом под влиянием курсового приема инстенона статистически достоверно увеличивается значение индекса активности повседневной жизни (индекс Бартеля с 82,2±3,52 до 92,1±3,02 р<0,01), улучшается психоэмоциональное состояние (уровень депрессивности до лечения — 9,73±0,03, после — 7,83±0,02, р<0,05) и повышается уровень мнестических функций (тест на запоминание 10 слов до лечения — 73,72±0,1, после — 81,86±0,3, р<0,05).

У больных ИИ курсовой прием инстенона оказывает регулирующее влияние на церебральною гемодинамику. На рисунке 1 представлена динамика объемной скорости кровотока у больных ИИ в сосудах каротидного и ВББ до и после курсового приема инстенона. Как следует из представленных данных, инстенон увеличивает объемную скорость кровотока в сосудах пораженного и интактного полушария, однако гемодинамический эффект более выражен в сосудах пораженного полушария. Так, под влиянием инстенона статистически достоверно увеличивается объемная скорость кровотока в СМА (до лечения — 0,2±0,014, после — 0,256±0,02, р<0,05), ВСА (до лечения — 0,15±0,016, после — 0,175±0,017, р<0,05) и ПА (до лечения — 0,046±0,053, после — 0,072±0,024, р<0,05) на стороне пораженного полушария, в сосудах интактного полушария статистически достоверное повышение объемной скорости кровотока характерно только для СМА (до лечения — 0,25±0,014, после — 0,28±0,021, р<0,05).

Ноотропный и нейротропный эффекты инстенона реализуются и в особенностях влияния его на биоэлектрическую активность головного мозга.

У больных ИИ курсовой прием инстенона вызывает положительную динамику в структуре частотно-амплитудных показателей ЭЭГ. В таблице 1 дана характеристика частоты α-ритма в трех областях мозга в интактном и пораженном полушариях у больных, перенесших ИИ, до и после приема инстенона, свидетельствующая о региональных и полушарных особенностях изменения частоты α-ритма на фоне равноценного общего увеличения частоты в интактном и пораженном полушариях (соответственно 2,28 Гц и 2,29 Гц). Изменения интенсивности основных ритмов ЭЭГ под влиянием инстенона характеризуются повышением интенсивности в диапазоне α-ритма и снижением интенсивности в Δ-диапазоне в затылочной области интактного полушария.

Патофизиология течения и формирования постинсультных синдромов в значительной степени определяется диапазоном взаимосвязей между церебральной гемодинамикой и биоэлектрическими процессами в ЦНС. M. Arnold с соавт. [10] на основании синхронного анализа результатов непрерывного интраоперативного мониторирования скорости кровотока в СМА и показателей энцефалографии во время каротидной эндартэктомии у больных церебральным атеросклерозом установили статистически достоверную корреляцию между снижением ЛССК и изменением ЭЭГ (р<0,001). Учитывая, что под влиянием инстенона у больных ИИ статистически достоверно повышается частота α-ритма как в пораженном, так и в интактном полушариях, а также увеличивается объемная скорость кровотока в сосудах каротидного и ВББ, особый акцент был сделан на анализе корреляционных взаимоотношений между частотой α-ритма и объемной скоростью кровотока.

У больных ИИ был проведен корреляционный анализ между объемной скоростью кровотока в сосудах каротидного бассейна и ВББ и частотно-амплитудными показателями ЭЭГ. Структура статистически достоверных корреляционных связей между частотой α-ритма и объемной скоростью кровотока представлена на рисунке 2. Согласно представленным данным, у больных ИИ фоновое количество корреляционных связей девять, пять из них — корреляции между линейной скоростью кровотока в сосудах пораженного полушария и частотой α-ритма, после приема инстенона количество корреляций уменьшается до трех. Под влиянием инстенона уменьшается и количество корреляционных связей между показателями линейной скорости кровотока и интенсивностью отдельных ритмов ЭЭГ (рисунок 3). Так, у больных ИИ фоновое количество корреляционных связей интенсивности α-ритма с линейной скоростью кровотока девять, шесть из них — корреляции между объемной скоростью кровотока в сосудах пораженного полушария и интенсивностью α-ритма. После приема инстенона у больных ИИ определяется только одна статистически достоверная корреляционная связь.

У больных ИИ инстенон также уменьшает и количество корреляционных связей линейной скорости кровотока с интенсивностью в диапазоне θ- и β-ритмов. На рисунке 3 дана характеристика статистически достоверных корреляционных связей линейной скорости кровотока в ВСА, СМА и ПМА с интенсивностью в диапазоне θ-ритма. У больных ИИ фоновый портрет корреляционных связей состоит из шести корреляций. Пять из них — корреляции линейной скорости кровотока в сосудах пораженного полушария с интенсивностью в диапазоне θ-ритма. После курсового приема инстенона у больных ИИ констатируется только три корреляции. Значительная реорганизация корреляционных связей под влиянием инстенона характерна и для структуры корреляций между линейной скоростью кровотока и интенсивностью β-ритма. У больных ИИ количество корреляционных связей до приема инстенона составляло семь, после отмечены две корреляции между линейной скоростью кровотока в ОСА интактного и пораженного полушарий и интенсивностью β-ритма в центральных отделах пораженного полушария. Количество корреляционных связей линейной скорости кровотока с интенсивностью Δ-ритма под влиянием курсового приема инстенона у больных ИИ статистически достоверно не изменилось. Таким образом, анализ динамики корреляционных связей линейной скорости кровотока в сосудах каротидного бассейна и ВББ с частотой α-ритма и показателями интенсивности в диапазоне α-, θ- и β-ритмов свидетельствует о том, что у больных ИИ под влиянием инстенона уменьшается количество корреляционных связей и преимущественно нивелируются корреляции линейной скорости кровотока в СМА пораженного полушария с частотой α-ритма и интенсивностью в диапазоне α-, θ-, β-ритмов.

Как известно, при цереброваскулярной патологии, и в частности при инсульте, увеличение корреляций между гемодинамикой и показателями метаболизма мозга, между церебральной и системной гемодинамикой в определенной степени свидетельствует о сужении диапазона ауторегуляции мозгового кровотока и повышении риска развития острых нарушений церебральной гемодинамики при различных психоэмоциональных, физических воздействиях [4]. Уменьшение у больных ИИ под влиянием курсового лечения инстеноном корреляционных связей между церебральной гемодинамикой и частотно-амплитудными показателями ЭЭГ можно рассматривать как улучшение процессов регуляции мозгового кровообращения у этой категории больных и уменьшение степени влияния изменений гемодинамики в сосудах пораженного полушария (в частности в СМА) на уровень биоэлектрической активности головного мозга.

Выводы

1. У больных, перенесших атеротромботический ИИ без выраженной кардиальной патологии и нарушения ритма сердца, под влиянием курсового приема инстенона расширяется диапазон социально-бытовой активности, улучшается психоэмоциональное состояние и повышается уровень мнестических функций.

2. После курсового лечения препаратом инстенон у больных ИИ увеличивается объемная скорость кровотока в СМА пораженного и интактного полушарий и в ВСА и ПА пораженного полушария повышается частота α-ритма в центральной, височной и затылочной областях двух полушарий.

3. Инстенон вызывает реорганизацию соотношений интенсивности основных ритмов ЭЭГ за счет увеличения в структуре ЭЭГ интенсивности α-ритма в затылочной области, уменьшения количества корреляционных связей между ЛССК в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов и показателями интенсивности основных ритмов ЭЭГ.

Таким образом, курсовой прием инстенона улучшает церебральную гемодинамику, повышает уровень биоэлектрической активности головного мозга и расширяет диапазон регуляции церебральной гемодинамики, что дает основания рекомендовать применение инстенона в системе реабилитации больных, перенесших атеротромботический ИИ.