Международный неврологический журнал 2(2) 2005

Вступление

В структуре смертности населения Украины сердечно-сосудистые заболевания занимают печальное первое место, и их численность повышается год от года [1, 3, 4, 5, 6]. Удельный вес ишемических нарушений мозгового кровообращения составляет более 20%. Высокий уровень стойкой инвалидизации больных, перенесших инсульт, низкий процент восстановления трудоспособности (60% и 10% соответственно) побуждает рассматривать эту проблему как общегосударственную [4, 5]. По словам Гуреш Т. [2], осложняет ситуацию также то, что по сравнению со странами мира в Украине длительное время происходит устоявшийся процесс неуклонного уменьшения количества населения. Его численность сократилась с 52,2 млн чел. в 1993-м году до 48,5 млн в 2002 году. Ученые прогнозируют, что до 2026-го года население Украины уменьшится до 42 млн человек. Цереброваскулярная патология играет в этом не последнюю роль.

В промышленно развитых странах в течение последних 40 лет проблеме цереброваскулярной патологии уделяют неизменно пристальное внимание. Об этом свидетельствуют данные по выполняемым операциям в связи с поражениями (в основном атеросклеротическими) сосудов головного мозга — 100 тысяч каротидных эндартерэктомий на 100 млн населения в год [10]. Такой подход обусловлен, прежде всего, экономическими соображениями и инициируется страховыми компаниями, поскольку высокая эффективность своевременного лечения позволяет значительно снизить затраты на лечение последствий инсульта и реабилитацию больных. Действительно, когда в головном мозге уже сформировалась зона некроза, невозможно рассчитывать на полный регресс возникшего неврологического дефицита [7, 8, 9, 11].

В последнее время все больше внимания уделяется проблеме профилактики ишемического инсульта. Стратегическая задача — на ранних стадиях выявить заболевание и определить тактику последующего лечения, в том числе и хирургического. Одним из эффективных направлений ее решения можно считать подход, применяемый в ряде стран, имеющих положительный опыт в этой области — это ежегодное (2 раза в год) обследование всего населения, достигшего возраста 40 лет с применением ультразвуковых методик. Результаты обследований показывают, что примерно у 14,8% мужского населения выявляются цереброваскулярные заболевания различной этиологии. Из них в 28% (41,4 на 1000 мужчин 40-60-летнего возраста) случаев выявляются окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты, преимущественно атеросклеротического генеза, а 32% уже наблюдаются у кардиолога по поводу ИБС или жалуются на боли в области сердца и нуждаются в кардиологическом обследовании, у 46,6% выявляется артериальная гипертензия, а сахарных диабет в 5,4% случаев. Локализация атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий традиционна — 50,8% — каротидный, 15% — вертебробазилярный бассейны и 34,1% имеют сочетанные поражения. При этом клинические проявления сосудистой мозговой недостаточности различной степени тяжести отмечаются в 70%, а бессимптомное течение — в 30% случаев. Отмечается, что окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты являются причиной развития нарушения мозгового кровообращения у 81% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [1, 6, 10]. Эти статистические данные в очередной раз свидетельствуют о значительной распространенности поражений артериального русла во второй половине жизни, что, в свою очередь, предполагает необходимость разработки организационных принципов оказания лечебной и профилактической помощи этой категории пациентов.

Донецкая область, наиболее экологически небезопасный промышленный регион нашей страны, занимает печально лидирующее место по этой патологии. По независимой оценке, за 2004 год в нашей области произошло более 15 тыс. новых инсультов, умерло от последствий инсультов более 14 тысяч человек, что превышает количество заболевших и умерших от онкопатологии.

Цель исследования

Оценить эффективность системы ранней диагностики и хирургической коррекции больных хронической сосудистой мозговой недостаточностью (ХСМН) в промышленном регионе Донбасса.

Материалы и методы

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины является инициатором организации системы комплексной диагностики и лечения больных, страдающих ХСМН в промышленном регионе Донбасса. С целью решения этой важной медико-социальной междисциплинарной проблемы в 2001 году в институте организован и успешно функционирует центр реконструктивной ангионеврологии, объединяющий отделения сосудистой хирургии и ангионеврологии, диагностический центр, отделение рентгенэндоваскулярной хирургии, лабораторию спиральной компьютерной томографии, лабораторные службы. Кроме того, все пациенты проходят обязательное кардиологическое обследование. С 2002-го года в центре осуществляется программа скринингового обследования контингентов населения г. Донецка и области, имеющих факторы риска развития ишемического инсульта. Для реализации данной программы проведена организационная работа, включавшая неоднократные выступления специалистов ангионеврологов и ангиохирургов перед неврологами, терапевтами, кардиологами сети практического здравоохранения города и области, подготовку и распространение информационных материалов, подготовку инструктивных документов и приказов областного и городского управлений здравоохранения, проведения научно-практических конференций в институте и лечебно-профилактических учреждениях области. Вопросы диагностики и комплексного лечения данной патологии включены в программы обучения врачей-интернов и специалистов на кафедрах семейной медицины и общей практики (зав. кафедрой — проф. В.К. Гринь) и общей и детской неврологии (зав. кафедрой — проф. Евтушенко С.К.) факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького. Алгоритм программы заключается в ангионеврологическом и ультразвуковом (дуплексном и триплексном ангиосканировании) обследовании жителей Донецкой области трех основных групп: 1 группа — пациенты в возрасте 55-75-ти лет; 2-я группа — пациенты с наличием клинической картины ХСМН; 3-я группа — все больные сахарным диабетом. За время существования программы обследованы более 2 тыс. пациентов. Данные скрининга впечатляющие и представлены в таб. 1.

Все пациенты с верифицированной патологией сонных артерий взяты на диспансерный учет в кабинете ангионевролога, осуществляющего этапное наблюдение больных, прошедших как консервативное, так и оперативное лечение.

За это время в центре прошли стационарное лечение 727 больных с окклюзионно-стенотическими поражениями экстракраниальных артерий с различными степенями хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Выполнено 352 операции при каротидных стенозах и патологической извитости (до 2001 года в отделении сосудистой хирургии выполнялось около 15-20 операций в год, в основном из-за отсутствия направлений больных для оказания специализированной помощи). Следует подчеркнуть, что проведенные мероприятия позволили эффективно координировать работу смежных специалистов по проблеме ишемической патологии головного мозга, выработать общие подходы к комплексному лечению данной категории больных.

С целью оценки эффективности применяемых лечебно-диагностических подходов проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий в ближайшие катамнестические сроки (до 4-х лет). Выделены 2 группы пациентов, сопоставимые по факторам риска: 40 больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, и 40, получавших лишь консервативную терапию вследствие отказа от операции. Группы сопоставимы по возрасту: 1-я — 62±5; 2-я — 64±7. По основным факторам риска группы были однородны. Артериальная гипертензия (21 и 26), ИБС (17 и 21), сахарный диабет (4 и 3), поражение артерий нижних конечностей (11 и 7).

Всем больным проведено стандартное неврологическое обследование с участием сотрудников кафедры общей и детской неврологии ФПО ДонГМУ им. М. Горького и ежеквартальное ультразвуковое сканирование.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Sonoline Elegra advanced фирмы Siemens. Определение показателей кровотока проводилось в триплексном режиме (B-режим + ЦДК+ импульсно-волновой Допплер (pulse waves (PW) Doppler)).

Измерения проводились в ОСА на 2 см ниже бифуркации. Датчик устанавливался на передней поверхности шеи в проекции сонной артерии в сагиттальной плоскости.

Подробно оценивали состояние просвета сосуда и комплекса интима - медиа, наличие деформации сосуда, атеросклеротических бляшек, тромбов, состояние бляшки, рассчитывали процент стеноза по площади продольного сечения. Отсутствие или проявление после операции очаговой неврологической симптоматики в бассейне оперированной ВСА служило критерием, по которому определяли профилактическую ценность КЭЭ. Под хорошим эффектом подразумевали отсутствие в послеоперационном периоде инсультов и ТИА. У неоперированных больных отмечали развитие острых неврологических событий в бассейне пораженных сосудов.

Результаты и обсуждение

У 32-х пациентов из числа оперированных были признаки поражения контрлатеральной внутренней сонной артерии до 60%, у 4-х — окклюзия контрлатеральной ВСА, у 20-ти — множественные поражения. В группе неоперированных больных система контрлатеральной ВСА поражена в 24-х случаях, контрлатеральная окклюзия — у 5-ти, у 9-ти — множественные поражения. В наших наблюдениях у больных 1-й группы после операции до 2-х лет ТИА не наблюдались. Нарушения мозгового кровообращения по типу «малых» инсультов наблюдались в 4-х случаях на 4-м году наблюдения, у одного пациента — тяжелый инсульт с выраженным неврологическим дефицитом в системе контрлатеральной сонной артерии. У неоперированных больных в 9-ти случаях отмечены транзиторные ишемические атаки в течение первого года наблюдения. В сроки до 4-х лет у 12-ти пациентов развился ишемический инсульт (в 4-х случаях с летальным исходом). Таким образом, при сравнении двух групп выявлен четкий профилактический эффект КЭЭ. Хочется отметить, что все больные, несмотря на отсутствие проблем в зоне реконструкции, продолжали получать терапию, в основе которой были закор (10 мл в сутки) и плавикс (75 мг в сутки). В сроки до 4-х лет в 1-й группе зарегистрировано 5 смертельных случаев от острого инфаркта миокарда. Во 2-й группе — 11 пациентов (4 случая — острое нарушение мозгового кровообращения и 7 — различные внемозговые причины).

По нашему мнению, КЭЭ является главной профилактической мерой при выраженном поражении сонной артерии. К сожалению, действительно действенных мер по предупреждению развития инсультов при деструкции бляшки в настоящее время не предложено. Улучшение методов комплексной диагностики и коллегиального определения оптимальной лечебной тактики с позиций междисциплинарного подхода, интраоперационной защиты мозга и медикаментозной коррекции в послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с данной тяжелой патологией мозга.

Выводы:

1. Создание центра реконструктивной ангионеврологии на принципах междисциплинарного подхода к диагностике и лечению позволяет существенно повысить качество медицинской помощи больным хронической сосудистой мозговой недостаточностью.

2. Хирургическая коррекция окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий является высокоэффективным методом терапии и профилактики нарушений мозгового кровообращения.

3. Введение в протокол работы ангионеврологических центров скрининговой программы поликлинического обследования пациентов групп риска позволяет существенно увеличить выявляемость больных, своевременно направлять их на выполнение операций на сонных артериях, что снижает риск осложнений.