Международный неврологический журнал 2(2) 2005

В феврале 2001 г. группа медиков Ярославля (врачей, научных работников, руководителей здравоохранения) по приглашению директора общественного здравоохранения королевства Северного и Восточного Денвера Dr. Mike Qwеn посетила с профессиональным визитом столицу королевства Девон город Эксетер, являющийся побратимом Ярославля. Королевство Девон с населением 480 000 человек (из них 100 000 детей) расположено в юго-западной части Англии.

В соответствии с Международной декларацией, принятой в Алма-Ате в 1978 г. многими странами, первичная медико-санитарная помощь, предоставляемая муниципальными учреждениями, была признана основным элементом национальных служб здравоохранения. Введение в 50-х годах в нашей стране в поликлиниках должности участкового врача, фактически врача общей практики, всецело отвечающего за здоровье пациента, на Алма-Атинской конференции явилось одним из оснований признания системы здравоохранения в нашей стране одной из лучших в мире. Начиная с 80-х годов отечественное здравоохранение пошло по пути развития стационарного обслуживания больных, увеличения штатных должностей врачей, преимущественно узких специалистов, 2/3 которых оказались сосредоточены в поликлиническом звене и стали выполнять в основном рутинную, малоквалифицированную работу. Таким образом, медицинская помощь населению стала развиваться по экстенсивному пути, сопровождавшемуся удорожанием медицинских услуг и излишней специализацией. Следствием этих процессов явилась потеря престижности профессии участкового врача, который утратил персональную ответственность за здоровье человека и превратился в диспетчера, направляющего больных к различным специалистам и выписывающего листки нетрудоспособности и справки. Кроме того, оставаясь формально бесплатной и регулируемой государством, медицинская помощь в последние годы теряет и эти декларированные принципы здравоохранения. Серьезные потрясения, пережитые страной в последние 10 лет, также не могли не сказаться на здоровье населения и на функционировании всей системы здравоохранения в целом.

В Великобритании в последние десятилетия шел процесс развития и совершенствования именно первичной медико-санитарной помощи населению. Национальная система здравоохранения сохранила в основном государственный характер и принцип бесплатности оказания медицинской помощи, хотя и не избежала в процессе развития некоторых ошибок и проблем. В частности, в Великобритании с начала 90-х годов в национальной системе здравоохранения стал внедряться принцип рыночной конкуренции. Несколько лет понадобилось англичанам, чтобы убедиться в несостоятельности этого принципа, и уже с конца 90-х годов в стране идет процесс реорганизации здравоохранения по пути «к партнерству»: ведется борьба с неравенством в здравоохранении, внедряется принцип преемственной и взаимосвязанной работы в деятельности всех уровней и звеньев системы здравоохранения, активно идет процесс вовлечения потребителей медицинских услуг и общественности в решение проблем здравоохранения на своей территории.

Действующий сегодня план по управлению здравоохранением Эксетера, признанный лучшим среди аналогичных планов в Великобритании и сохраняющий приоритетность первичной медико-санитарной помощи, предусматривает следующие этические принципы в области здравоохранения:

— бесплатный характер оказания медицинской помощи, включая бесплатное обеспечение медикаментами детей до 16-ти лет, пожилых людей старше 60-ти лет, студентов, беременных и пациентов, страдающих некоторыми хроническими заболеваниями;

— равнодоступность медицинской помощи для всех слоев населения;

— инвестирование ресурсов только в те области здравоохранения, в которых более всего нуждаются пациенты;

— направление инвестиций в те отрасли, где выше показатель стоимость-эффективность.

Анализ основных медико-демографических показателей систем здравоохранения Великобритании, в частности графства Девон, и России на примере Ярославля (за 1999-2000 гг.) говорит об определенном преимуществе английской системы здравоохранения:

— расходы на здравоохранение в Великобритании составляют 6,7% от ВВП, в России — 3,2%; финансирование здравоохранения в графстве Девон составляет 750 фунтов на 1 жителя в год, в Ярославле эти затраты составили в 2000 г. 23 фунта;

— показатель общей смертности на 1000 жителей в Великобритании — 10, в России — 14, в Ярославле — 18,3;

— основной показатель эффективности медико-социальной системы в стране — показатель младенческой смертности — в Великобритании равен 6 на 1000 родившихся (в графстве Девон — 5), в России этот показатель в 2000 г. составил 15,3 на 1000 родившихся, в Ярославской области — 12,2;

— средняя продолжительность жизни в Великобритании для мужчин — 74 года, для женщин — 80, в России — соответственно 61 и 73 года, в Ярославле — 58,8 и 72,2 года;

— обеспеченность койками и графстве Девон — 33 на 10 000 населения, в Ярославской области — 116 на 10 000 населения.

Таким образом, приведенные показатели свидетельствуют об эффективном функционировании в целом системы здравоохранения Великобритании.

Все виды медико-социальной помощи оказываются населению по принципу 5 уровней.

1-й уровень — оказание само- и взаимопомощи. Это самый малозатратный вид помощи населению, основанный на широком использовании консультационных горячих телефонных линий. На этом уровне оказывается и социальная помощь, которая предоставляется не медицинскими, а различными общественными организациями. Эти организации объединяются в единую структуру и контролируются местным советом графства. Кроме того, существуют различные добровольные неправительственные организации, оказывающие помощь больным людям (например людям с проблемами психического здоровья) или детям с проблемами обучаемости и т.д. В Девоне таких организаций около 100.

2-й уровень — первичная медико-социальная помощь (ПМСП). В Великобритании примерно 90% всех медицинских услуг предоставляются на уровне ПМСП врачами общей практики, которые работают по договору с национальными органами здравоохранения. Организационные аспекты общей врачебной практики (ОВП) в Великобритании претерпевают сегодня серьезные изменения — изначально индивидуально практикующие врачи объединяются в группы первичной медицинской помощи и становятся членами единой команды, в состав которой входят врачи общей практики, медицинские сестры, провизоры, независимые консультанты, представители органов социальной защиты, общественности, секретари, менеджеры, исполнительный директор. Врачи общей практики постепенно расширяют объемы оказываемых медицинских услуг и переходят от помощи преимущественно при острых заболеваниях к более комплексной помощи при разнообразной хронической патологии. Таким образом, организация ПМСП в Великобритании все более приближается к нашей системе амбулаторно-поликлинического обслуживания населения.

В графстве Девон 75 ОВП. Одна ОВП, объединяющая 4-5 врачей; обслуживает примерно 64 000 населения, т.е. 1 врач ОВП обеспечивает медицинской помощью приблизительно 1600 пациентов. На каждого жителя в среднем приходится примерно 5 амбулаторных посещений ОВП в год (в Ярославле 7,2).

Одна из основных целей оказания медико-социальной помощи на 1-2-м уровне — не допустить необоснованной госпитализации преимущественно методами первичной профилактики и повысить санитарно-гигиеническую грамотность населения.

3-й уровень — сестринская помощь. Включает в себя систему ухода и помощи на дому детям, инвалидам, больным некоторыми хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет и др.). При необходимости пациентов посещают на дому врач общей практики, педиатр или геронтолог.

4-й уровень — экстренная помощь и диагностические услуги. Данный вид помощи оказывается в 2-х видах больниц. Это общинные (сельские), или участковые, больницы и районные больницы для оказания экстренной и диагностической помощи пациентам.

В графстве Девон функционируют 20 участковых больниц, общее количество коек — 350. Это больницы с относительно узким спектром услуг, развитой системой сестринского ухода и преимущественно дневным пребыванием больных. Средняя продолжительность лечения составляет 12 дней.

В графстве Девон функционируют 2 районные больницы, представляющие собой крупные многопрофильные стационары с общей коечной мощностью 1200 коек, выполняющие диагностические функции и оказывающие экстренную помощь населению. Долечивание пациента после постановки диагноза проводится в общинных (участковых) больницах. Районные больницы оказывают также узкоспециализированные виды помощи, такие как ангиопластика, гемодиализ, лечение всех форм рака и др. Среди прочих специалистов в районной больнице работают педиатры и функционирует детское отделение (в одной из районных больниц в Эксетере это отделение развернуто на 42 койки). Педиатр районной больницы работает в стационаре, в консультативной поликлинике при стационаре, осуществляет консультативные выезды. Кроме того, каждый практикующий доктор имеет особую специализацию в соответствии с его профессиональными интересами (курация детей с задержкой нервно-психического развития и нарушениями в поведении, детская психология и др.).

В британских стационарах широко используется система материального стимулирования врачей за сокращение сроков стационарного лечения.

5-й уровень — специализированная помощь (нейрохирургия, шунтирование сердца, пересадка органов). Этот вид помощи оказывается в нескольких Национальных медицинских центрах страны.

Большая роль в национальной системе здравоохранения Великобритании отводится среднему медицинскому персоналу. В британской системе здравоохранения выделяют несколько видов сестринской помощи:

— участковые медицинские сестры, в обязанности которых входит патронаж пациентов на дому, выполнение некоторых простых диагностических и лечебных процедур;

— медицинские сестры, имеющие определенную специализацию (по психиатрии, проблемам диабета, аллергологии и т. д.);

— акушерки, занимающиеся ведением беременных, родовспоможением, уходом за новорожденными;

— патронажные медицинские сестры, осуществляющие патронажи здоровых детей и престарелых людей.

В организации лечебного процесса деятельное участие принимает управленческий и вспомогательный персонал лечебных учреждений, включая менеджеров, регистраторов, личных секретарей врачей, фармацевтов, специальный вспомогательный персонал. Примерное соотношение работающих в системе здравоохранения следующее: на 2 врачей приходится 5 медицинских сестер и 6 лиц вспомогательного персонала.

При явных достоинствах английской модели здравоохранения имеются и серьезные проблемы, которые признаются населением и организаторами здравоохранения. Наиболее значимые из них следующие:

— недостаточное количество врачей и не соответствующее потребностям количество стационарных коек, из-за нехватки которых в Англии, и в графстве Девон в частности, существуют длительные (многомесячные) очереди на плановую госпитализацию и консультацию специалистов. По этой же причине часть врачебных функций — некоторое виды неотложной помощи, лечение отдельных заболеваний (респираторные, приступный период бронхиальной астмы, акушерские пособия и др.) перекладываются на медицинских сестер. Акушерская помощь в Beликобритании оказывается преимущественно медицинскими сестрами. Именно это обстоятельство является одной из серьезных проблем национального здравоохранения страны;

— акцент в системе здравоохранения делается на лечение, а не на профилактику;

— недостаточная доступность для населения врачей общей практики в вечернее время и выходные дни.

Таким образом, признавая определенные преимущества британской системы здравоохранения, следует отметить, что российская система оказания медицинской помощи даже в настоящее тяжелое время имеет свои несомненные достоинства. А высокая эффективность британской модели здравоохранения обеспечивается в значительной степени сохранением принципа государственного регулирования, высоким уровнем финансирования, экономически целесообразным распределением финансовых средств и широким участием общественности в принятии управленческих решений по различным проблемам здравоохранения.

Следует особо остановиться на роли общественности в здравоохранении Великобритании. Процессу принятия решения по проблемам здравоохранения на местном уровне предшествует длительное обсуждение данной проблемы с участием местных органов здравоохранения, администрации города, практикующих врачей, социальных структур и представителей всех влиятельных организаций и общественности. Пока не достигнуто соглашение, решение по данному вопросу не принимается, иначе оно не будет иметь юридического права. При принятии решения на местном уровне, безусловно, учитываются национальные интересы и приоритеты. Перед принятием важных решений оценивается текущая ситуация (проводится эпидемиологический анализ, оценивается экологическая ситуация, рассматриваются финансовые ресурсы, проводятся опросы населения, при необходимости организуются массовые углубленные клинические обследования населения). Финансирование этого этапа осуществляется различными организациями (местными советами, национальной службой здравоохранения, другими организациями). В обсуждении проблемы на этом этапе участвуют администрация больниц, врачи общей практики, руководители местных советов и социальных служб. Очень важно, что при принятии решения учитывается не только и не столько текущая ситуация, сколько перспективная, а также научно обоснованный прогноз развития данной ситуации на последующие годы и стратегический план развития. Принятие решения по финансовым вопросам опирается на осознание ограниченности имеющихся ресурсов, причем приоритет отдается профилактическим технологиям в том случае, если они менее затратны и более эффективны по сравнению с высокотехнологичными видами помощи.

Немало положительных моментов имеет британская система подготовки врачебных кадров. После 5-6-ти лет базового обучения в медицинском институте будущий врач в течение 1-го года стажируется в условиях больницы, затем в течение 3-4-х лет проходит подготовку на факультете ОВП.

Именно в Великобритании в графстве Девон проф. Д. Грейтом в 1973 г. был организован первый в Европе факультет ОВП. Проф. Д. Грейт считает, что основными задачами подготовки на факультете ОВП являются:

— приобретение знаний по вопросам первичной профилактики заболеваний, клинической медицины применительно к первичной медико-социальной помощи, по проблемам взаимоотношения человека с окружающей средой, по медицинской этике и технологии проведения научных исследований;

— приобретение навыков по постановке вероятностного или предполагаемого диагноза с использованием алгоритмов диагностики (причем анализируются все аспекты диагноза — физические, психологические и социальные) и по принятию решения в зависимости от предполагаемого диагноза. Большое внимание уделяется навыкам рационального использования рабочего времени и работы в команде коллег.

Большое внимание при обучении на факультете ОВП уделяется выработке таких профессиональных навыков, как умение сопереживать пациенту, воспринимать его как личность, учитывать права пациента, осуществлять самоанализ поступков, т.е. холистичности.

После завершения обучения на факультете ОВП врач сдает экзамен в местной организации врачей. Для того чтобы стать специалистом, например, педиатром, необходима дальнейшая специализация в течение 5-ти лет.

На основании обобщения увиденного в Великобритании и анализа сложившейся ситуации в здравоохранении России можно сделать вывод, заключающийся в том, что наша система здравоохранения не нуждается в коренной реорганизации, а необходимы только ее совершенствование и некоторое реформирование. Причем реформирование здравоохранения должно проводиться на государственном уровне и носить комплексный, а не фрагментарный характер. Простое копирование западных моделей здравоохранения в России вряд ли целесообразно. Не решит проблем отечественного здравоохранения и внедрение отдельных фрагментов организации медицинской помощи, принятых в других странах, в частности повсеместная организация общеврачебных практик без адаптации их к реалиям социально-экономической ситуации в стране. Необходимы стратегия развития здравоохранения в стране, совершенствование в целом модели здравоохранения и медицинского образования.

Основными проблемами отечественного здравоохранения, не позволяющими ему эффективно функционировать, на наш взгляд, являются:

— крайне низкое финансирование отрасли и нерациональное распределение финансовых средств с преимущественным финансированием дорогостоящей стационарной помощи:

— несбалансированность соотношения объемов оказываемых медицинских услуг и имеющихся ресурсов, избыточность оказания дорогостоящих видов медицинской помощи (обследование и госпитализация пациентов без достаточных показаний);

— недостаточные количество, уровень квалификации и интенсивность работы среднего медицинского персонала, особенно в амбулаторном звене, что в значительной степени связано с отсутствием профильности в подготовке медицинских сестер в соответствующих учебных заведениях;

— недостаточное внимание к профилактической помощи населению в амбулаторных условиях, отсутствие навыков и готовности врачебного и сестринского персонала к оказанию качественной профилактический медицинской помощи;

— низкий уровень санитарно-гигиенических знаний и медицинской активности у населения;

— недостаточное внимание к созданию и поддержке уже существующих общественных некоммерческих организаций по оказанию медико-социальной помощи населению;

— дефекты в системе медицинского образования, подготовки как врачебных, так и сестринских кадров, особенно в системе последипломного образования. Базисное образование по-прежнему не ориентировано на профилактику; вопросы профилактической медицины изучаются в условиях клинических больниц и, как правило, в основном на старших курсах.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что в системах Великобритании и России есть как положительные, так и проблемные моменты. Положительный опыт Великобритании свидетельствует о целесообразности концентрации управленческих решений на развитии первичной медико-социальной помощи населению, широком использовании стационарзамещающих технологий и более эффективной работе стационарных коек.

Развитие института врача общей практики должно идти по пути широкого внедрения ОВП в сельской местности, а в крупных городах совершенствование амбулаторной помощи населению должно осуществляться за счет расширения функциональных обязанностей участковых врачей с последующей деквалификацией их в терапевта и педиатра обшей практики.

Важным управленческим и клиническим направлением является профилактический аспект в деятельности лечебных учреждений. Этому должно способствовать создание отделений профилактики, использование скрининговых тематических программ и новых взаимоотношений в диаде врач-пациент.

В целом, для улучшения функционирования системы здравоохранения в России необходимо:

— оптимизировать структуру медицинских услуг и пересмотреть функциональные обязанности врачей всех специальностей, отказавшись от неэффективных и экономически затратных форм работы;

— пересмотреть учебные программы медицинских вузов и колледжей, расширив преподавание вопросов первичной медицинской помощи населению;

— согласовать программы подготовки врачебных и сестринских кадров, более перспективно объединить системы подготовки врачебных и сестринских кадров (как это сделано во многих странах мира);

— повысить эффективность работы управленческих кадров, изменив принцип работы, заменив контролирующие функции на аналитические.