Международный неврологический журнал 2(2) 2005

Плотность распределения тучных клеток в атеросклеротических бляшках сонных артерий связана с рядом факторов риска инсульта

Известно, что в разорвавшихся каротидных бляшках находят множество тучных клеток (ТК). Д-р Petri Kovanen и его коллеги (Университет Хельсинки) решили изучить возможную связь между плотностью распределения в каротидных бляшках ТК, макрофагов, Т-клеток и наличием факторов риска инсульта. В целом было изучено 78 бляшек от 75-ти пациентов, в том числе 16 бляшек от асимптомных больных и 62 — от пациентов с симптомами ишемии. Всем участникам выполнялась каротидная эндартерэктомия, в связи со стенозом внутренней сонной артерии более 70%.

Как сообщается в новом номере Cerebrovascular Diseases, распределение ТК было прямо связано со степенью каротидного стеноза и уровнями общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, а также обратно связано с уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности. Максимальной плотность распределения ТК (но не макрофагов или Т-клеток) была у пациентов с симптомами ишемии. Плотность распределения всех трех типов клеток при ипси- и контралатеральной локализации бляшки относительно места тромбоэмболии была одинаковой.

«Удаление субэндотелиальных инфильтратов клеток воспаления может быть одним из механизмов, за счет которых каротидная эндартерэктомия предотвращает цереброваскулярные тромбоэмболические события», — предполагают исследователи.

У больных с незаращением овального окна, перенесших идиопатический инсульт, операция закрытия овального окна достоверно снижает риск повторных цереброваскулярных событий

Консервативное лечение, напротив, малоэффективно во вторичной профилактике инсульта у таких пациентов. Д-р Herwig Schuchlenz и его коллеги (Клиника Западного Граца, Австрия) наблюдали за 280 больными с криптогенными цереброваскулярными событиями и незаращением овального окна (ОО). В целом, 66 пациентов получали антитромбоцитарные препараты, 47 — антикоагулянты, 167 проводилось чрескатетерное закрытие ОО. За время наблюдения (в среднем 2,6 года) повторное цереброваскулярное событие было зарегистрировано у 33 (12%) человек. Ежегодная частота повторных цереброваскулярных событий составила 13%, 5,6% и лишь 0,6%, соответственно. Необходимость закрытия ОО как наиболее эффективная мера вторичной профилактики инсульта у таких больных не вызывает сомнений, заключают авторы в International Journal of Cardiology.

По уровням интерлейкина-6 в острой фазе ишемического инсульта можно судить о тяжести инсульта и прогнозе

«Все больше появляется доказательств того, что воспаление играет важную роль в патогенезе ишемического инсульта, — подчеркивают д-р Ulrike Waie-Andreassen и ее коллеги (Университетская Клиника Haukeland, Берген, Норвегия). — Тем не менее, инсульт является полиэтиологичным заболеванием, зависящим от множества генетических и внешних факторов». Авторы брали образцы крови у 11-ти пациентов в первые 4 ч ишемического инсульта и затем регулярно в течение года. Оценивались уровни таких маркеров воспаления, как интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-10, С-реактивный белок (СРБ), а также субпопуляции Т-лимфоцитов. В группу контроля вошли 9 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту. Исход инсульта через 1 год оценивался по шкале ESS (European stroke scale) и индексу Бартеля (ИБ).

Оказалось, что у больных с инсультом, по сравнению с группой контроля, в острую фазу инсульта были достоверно повышены уровни ИЛ-6. Повышение концентрации ИЛ-6 коррелировало с большим объемом инсульта и неблагоприятным исходом спустя год, по обеим шкалам. Напротив, уровни ИЛ-10, СРБ и отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов не ассоциировались с тяжестью инсульта или его клиническими исходами.

Течение и прогноз ишемического инсульта у диабетиков и лиц без диабета отличаются

«Диабет — это фактор сердечно-сосудистого риска, ассоциируемый с более высокой внутрибольничной летальностью у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом, — напоминают д-р Adria Arboix и коллеги (Hospital de Sagrat Cor, Барселона, Испания) в новом номере BMC Neurology. — Тем не менее, мало что известно о клиническом течении, исходах, предикторах ранней смертности после ишемического инсульта у лиц, страдающих сахарным диабетом (СД)». Авторы проанализировали данные 1840 больных с инсультом, включенных в проспективный регистр инсульта в течение 12-ти лет. СД страдали 393 участника (21,3%). Оказалось, что у диабетиков, по сравнению с участниками без СД, чаще имел место атеротромботический инсульт (41,2% против 27,0%) и лакунарный инфаркт (35,1% против 23,9%). Тем не менее, внутрибольничная смертность была практически одинаковой в обеих группах: 12,5% и 14,6%, соответственно.

По данным мультивариационного анализа, у диабетиков чаще имелись сопутствующие ИБС, гиперлипидемия, подострое развитие инсульта, но среди них было меньше лиц старческого возраста (старше 85 лет). Застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, нарушения сознания, возраст были достоверными предикторами внутрибольничной смертности у диабетиков и лиц без СД. Хроническая патология почек была предиктором смертности только у диабетиков; снижение мышечной силы конечностей, тошнота, рвота, эпилептиформные припадки являлись предикторами смертности лишь у участников без СД. По мнению авторов, большая частота атеротромботического инсульта при СД может быть связана с более быстрым прогрессированием атеросклероза у диабетиков.

Снижение эритроцитоза ликвора еще не исключает диагноза инсульта у больных с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние, даже при нормальных результатах компьютерной томографии

«При оценке результатов люмбальной пункции (ЛП) снижение числа эритроцитов (ЭЦ) в 1 мм 3 от первой к четвертой пробирке считалось признаком травматичной пункции, а не наличия субарахноидального кровоизлияния (САК)», — напоминают д-р D Cressler Heasley и его коллеги (Университет Johns Hopkins, Балтимор, Мэриленд) в American Journal of Neuroradiology. Авторы проанализировали истории болезни 123-х больных с подозрением на САК, которым выполнялась компьютерная томография (КТ), ЛП и церебральная ангиография. Снижение числа ЭЦ в ликворе регистрировалось при уменьшении числа ЭЦ на ≥ 25% от первой к четвертой пробирке. По данным КТ, у 22 пациентов не было выявлено признаков САК. В этой группе при ангиографии был найден разрыв аневризмы у 8-ми больных; у остальных 14-ти имели место травмы либо гемолитическая анемия. Среди 14-ти пациентов без САК лишь у 3 (21%) наблюдалась достоверное снижение цитоза ликвора (46-99%). Еще у 4-х больных снижение цитоза было в пределах 0,7-14%. У остальных 7-ми участников количество ЭЦ в ликворе повышалось до 82,5%. Кроме того, снижение количества ЭЦ в спинномозговой жидкости, в среднем на 28%, наблюдалось у 2-х из 8-ми больных с САК (25%). Поэтому нельзя ориентироваться лишь на результаты ЛП при исключении диагноза САК, уверены исследователи.

Гиперхолестеринемия и нарушения метаболизма являются важными факторами риска ишемического инсульта у пожилых больных

«Инсульт остается ведущей причиной смертности и инвалидности. У пожилых на долю ишемического инсульта приходится до 80% случаев», —пишут д-р Harlampos Milionis и его коллеги (Янинский Университет, Греция) в новом выпуске International Journal of Cardiology. Авторы выполнили популяционное исследование «случай-контроль», с целью выявить основные факторы риска ишемического инсульта у лиц пожилого возраста. В целом, 163 пациента старше 70-ти лет, поступавшие с впервые развившимся ишемическим неэмболическим инсультом, были обследованы в первые 24 ч после появления симптомов. В контрольную группу вошли 166 относительно здоровых лиц такого же возраста. У всех участников определялись уровни липидов сыворотки, другие метаболические параметры, выполнялась компьютерная томография головного мозга.

В группе лиц с инсультом уровни триглицеридов и липопротеина (а) были на 16% и 51% выше, чем в группе контроля; уровень холестерина липопротеинов высокой плотности был, напротив, на 43% ниже. Кроме того, в группе больных с инсультом были повышены уровни мочевой кислоты, фибриногена и снижена концентрация альбумина. Среди пациентов с инсультом в два раза чаще выявлялся метаболический синдром.

Ишемический неэмболический инсульт у пожилых ассоциируется с дислипидемией и разнообразными метаболическими нарушениями. На эти факторы можно повлиять за счет изменения образа жизни и медикаментозной терапии, заключают авторы.

Пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием, еще до инсульта принимавшие статины, имеют лучший прогноз, чем те, кто статины не принимал

«Статины, обладающие противовоспалительным действием и усиливающие синтез NO, тем не менее, практически не изучались при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (САК)», — пишут д-р A. Parra и его коллеги (Колумбийский Университет, Нью-Йорк) в новом номере Neurosurgery. Они наблюдали за 60 больными с САК, в том числе 20 ранее принимавшими статины, и 40 лицами из группы контроля, не получавшими статины. Обе группы были сопоставимы по возрасту, тяжести САК и профилю факторов риска. В течение 2-х недель после инсульта оценивались краткосрочные клинические исходы САК.

Оказалось, что спустя 2 недели у лиц, принимавших статины еще до инсульта, были намного лучше функциональные показатели, по шкалам Barthel Index и Modified Lawton Physical Self-Maintenance Scale. Отсроченная церебральная ишемия имела место у 10% принимавших статины и 43% лиц из группы контроля, с подтверждением по данным транскраниального допплера/ангиографии у 5% и 35%, соответственно. Кроме того, на фоне приема статинов реже развивался церебральный инфаркт любого типа (25% против 63%) и заметно улучшался мозговой кровоток. При этом прием статинов существенно не влиял на общий исход, по данным модифицированной шкалы Rankin, или на смертность. Тем не менее, по мнению исследователей, «получены данные о возможной пользе статинов при остром САК».

Гипергликемия может быть признаком риска летального исхода у больных с геморрагическим инсультом

Тем не менее, гипергликемия, скорее всего, является ответом на основное заболевание, а не причинным фактором, поэтому снижение уровня глюкозы вряд ли окажет терапевтический эффект, полагают д-р R. Fogelhom и его коллеги (Университет Хельсинки, Финляндия). До настоящего времени гипергликемия рассматривалась как предиктор смертности при ишемическом, но не при геморрагическом инсульте. Авторы проанализировали данные 249500 человек, наблюдающихся в Клинике Центральной Финляндии. В исследование вошли 329 больных с геморрагическим инсультом, у которых уровень гликемии определялся при госпитализации. У 39-ти участников (12%) имелся сахарный диабет (СД).

Оказалось, что среди пациентов без СД средний уровень гликемии достигал 10,6 ммоль/л у умерших в первые сутки после развития симптомов инсульта, 8,6 ммоль/л — у умерших в течение 28 дней, и 6,8 ммоль/л — у выживших участников. У пациентов с СД эти показатели, соответственно, составили 13,9, 12,5 и 9,3 ммоль/л. У умерших больных, независимо от наличия СД, уровень гликемии был достоверно выше. Однако абсолютные цифры гликемии не предсказывали риск смерти: показатели гликемии у выживших диабетиков и умерших в первые 28 дней лиц без СД были практически одинаковыми. Кроме того, у больных без СД гипергликемия ассоциировалась с показателями тяжести инсульта (нарушение сознания, большой объем гематомы, смещение срединных структур мозга, гипертония при поступлении).

Диагностика и лечение инсульта существенно различаются в зависимости от пола: одни методы чаще используются у мужчин, другие — у женщин

«По данным предшествующих исследований, у женщин инсульт развивается реже, чем у мужчин, однако прогноз у женщин хуже — они чаще умирают или становятся инвалидами», — напомнили д-р Melinda Smith и ее коллеги (Мичиганский Университет, Ann Arbor) на очередном съезде Американской академии неврологии (Майями, Флорида). Предположив, что подобные различия могут быть следствием неодинаковой доступности медицинской помощи, авторы проанализировали данные 381-го участника проекта BASIC (Brain Attack Surveillance in Corpus Christi) — 161-го мужчины и 220-ти женщин. Анализировались различия в частоте выполнения ЭхоКГ, ЭКГ, ЯМР головного мозга, УЗМ сонных артерий в процессе диагностики инсульта.

Оказалось, что, несмотря на отсутствие существенных различий в исходной тяжести инсульта, лишь 60% женщин выполнялось УЗИ сонных артерий, по сравнению с 71% мужчин. ЯМР головного мозга выполнялся у 41% женщин и 43% мужчин, ЭхоКГ — у 48% и 57%, ЭКГ — у 86% и 90%, соответственно. Даже после поправки на возраст, наличие гипертонии, диабета, инсульта в анамнезе, женщинам достоверно реже, чем мужчинам, выполнялись ЭхоКГ и УЗИ сонных артерий. «Необходимо увеличить доступность качественной диагностики и лечения инсульта у женщин — это развеет миф о том, что «инсульт — мужская болезнь», уверены американские ученые.

Транзиторная ишемическая атака с необратимым повреждением мозга отличается как от простой транзиторной ишемической атаки, так и от ишемического инсульта

Как пишут в Annals of Neurology д-р Hakan Ay и его коллеги (Massachusetts General Hospital, Charlestown), до сих пор продолжаются споры о том, как рассматривать транзиторные ишемические симптомы (ТИС), сопровождающиеся последующим инфарктом мозга — как малый ишемический инсульт, как разновидность транзиторной ишемической атаки (ТИА), или как самостоятельный синдром. Пытаясь ответить на этот вопрос, авторы наблюдали за 87-ми больными с ТИА и 74-мя пациентами с ишемическим инсультом, которым при госпитализации выполнялась диффузионно-взвешенная томография головного мозга.

Острый инфаркт головного мозга был зарегистрирован у 36‑ти больных с ТИА (41,3%). Как правило, эти инфаркты были меньше по объему, чем у лиц с ишемическим инсультом — 0,7 против 27,3 мл; тем не менее, по объему поражения головного мозга нельзя было дифференцировать ТИС от ишемического инсульта. Это можно было сделать по продолжительности симптомов: она не превышала 200 минут практически у всех участников с ТИС. Как правило, симптомы сохранялись дольше у больных с ТИС, чем у пациентов с одной ТИА, без инфаркта мозга, однако эти различия не были статистически достоверными. Частота повторного инсульта или ТИА за время госпитализации была достоверно выше среди лиц с ТИС, по сравнению с больными с ТИА без инфаркта мозга, либо пациентами с ишемическим инсультом: 19,4% против 1,9% и 1,3%, соответственно.

На основании полученных данных, исследователи предлагают рассматривать ТИС (ТИА с последующим инфарктом мозга) в качестве отдельного клинического синдрома.

По материалам Интернет-изданий