Международный неврологический журнал 1(1) 2005

Приложение I. Ключевые критерии диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта

Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию)

1. Начало — чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна.

2. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный етенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) соответственно очаговому поражению головного мозга.

3. Часто предшествуют ипсилатеральные транзиторные ишемические атаки.

4. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.

Кардиоэмболический инсульт

1. Начало — как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пащтента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания.

2. Локализация — преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт — чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ головы).

3. Анамнестические указания и КТ признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе «немые» кортикальные инфаркты) в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.

4. Наличие кардиальной патологии — источника эмболии.

5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом «исчезающей окклюзии» при динамическом ангиографическом обследовании.

6. В анамнезе — тромбоэмболии других органов.

Гемодинамический инсульт

1. Начало — внезапное или ступенеобразное как у активно действующего пациента, так и находящегося в покое.

2. Локализация очага — зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очага в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта — от малого до большого.

3. Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий:

— атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз);

— деформации артерий (угловые изгибы, петлеобразование);

— аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева круга, гипоплазии артерий).

4. Гемодинамический фактор:

— снижение АД (физиологическое — во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гаповолемия);

— падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение ЧСС).

Лакунарный инсульт

1. Предшествующая артериальная гипертония.

2. Начало — чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено.

3. Локализация инфаркта — подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага — малый, до 1-1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы.

4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации в доминантном полушарии. Течение — часто по типу малого инсульта.

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

1. Минимальная выраженность сосудистого заболевания (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулит, васкулопатия).

2. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза.

3. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.

4. Течение заболевания по типу малого инсульта.

Острая гипертоническая энцефалопатия

1. Чаще развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией.

2. Клинические проявления: резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания, судорожный синдром.

3. При офтальмоскопии выявляют отек диска зрительного нерва, ангиоретинопатию.

4. При КТ головы — расширение желудочковой системы, снижение плотности белого вещества.

5. Наличие повышенного ликворного давления при люмбальной пункции и признаков внутричерепной ликворной гипертензии по данным эхоэнцефалоскопии.

Приложение II. Основные препараты, используемые в лечении больных с ОНМК

1. Препараты гемангиокорректорного действия

1.1. Антиагреганты (под контролем агрегации тромбоцитов):

— аспирин 1мг/кг 1 раз в сутки;

— дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в сутки;

— аспирин 1 мг/кг + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в сутки;

— тиклид (тиклопидин) по 250 мг 2 раза в сутки;

— пентоксифиллин по 200 мг в/в капельно 2 раза в день или 1200 мг/сут внутрь.

1.2. Антикоагулянты:

а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии):

— фраксипарин по 7500 п/к живота 2 раза в сутки;

— гепарин по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно;

б) непрямого действия (под контролем протромбинового теста и MHO):

— фенилин по 0,015-0,03 в сутки;

— варфарин по 5-6 мг/сутки.

1.3. Вазоактивные препараты:

— винпоцетин/кавинтон по 10- 20 мг в/в капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь;

— ницерголин по 4 мг в/м или в/в капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь;

— инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м;

— эуфиллин 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день;

— циннаризин 0,025 по 2 табл. 3 раза в день;

— ксантинола никотинат 15% по 2 мл в/м или по 0,15-3 раза в день.

1.4. Ангиопротекторы:

— ангинин (пармидин, продектин) 0,25 по 1 табл. 3 раза в день;

— аскорутин по 2 табл. 3 раза в день;

— троксевазин 0,3 по 1 капс. 2 раза в день или по 5 мл внутривенно;

— этамзилат 12,5% по 2 мл в/м или внутривенно;

— добезилат 0,25 по 1 табл. 3 раза в день;

— вобэнзим по 1 табл. 3 раза в день.

1.5. Биореологические препараты:

а) плазма, альбумин;

б) низкомолекулярные декстраны:

— реополиглюкин (реомакродекс) по 400 мл в/в капелью 1-2 раза в день.

2. Препараты нейропротекторного действия

2.1. Блокаторы кальциевых каналов:

— нимодипин (нимотоп) в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 каждые 4 часа — при непрерывном мониторинге АД, ЧСС.

2.2. Антиоксиданты:

— эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки;

— милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия;

— витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь;

— аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь.

2.3. Препараты преимущественно нейротрофического действия:

— пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь;

— церебролизин по 15-20 мл в/в капельно;

— семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день;

— глицин 0,7-1,0 г в сутки сублингвально;

— пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки в/м или в/в или по 0,05 - 3 раза в день внутрь.

2.4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:

— цитохром С по 5 мл в/м;

— цито-мак по 15 мг в/в;

— актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м;

— рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,43 раза в день внутрь;

— АТФ 1% по 2 мл в/м;

— аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.

Для достижения наилучшего эффекта целесообразно одновременное комбинированное использование различных групп средств нейропротективного, гемангиокорректорного действия. Выбор конкретных препаратов производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта.

Приложение III. Реабилитационные мероприятия

Основные методы реабилитации

При двигательных нарушениях:

1. Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.

2. Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).

3. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.

4. Борьба со спастичностъю, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.

5. Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро- или фонофорез лекарственных веществ).

6. Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.

При речевых нарушениях:

Занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.

При центральном постинсультном болевом синдроме:

Назначение антидепрессантов (амитриптилин) и карбамазепина (тегретол, финлепсин) в индивидуальной дозировке.

Нейротрофическая медикаментозная терапия

Особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

— церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия № 20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года;

— пирацетам 2,4-4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев;

— семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2-х месяцев.

Психотерапия

Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога.

Дополнительные методы реабилитации:

— Биоуправление с обратной связью по электрокимограмме при гемипарезах;

— Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы;

— Иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах;

— Трудотерапия в специально оборудованных мастерских;

— Психотерапия, проводимая специалистом-психотерапевтом.

Некоторые дополнительные методы реабилитации могут применяться только в специализированных центрах реабилитации в силу их сложности, дороговизны и отсутствия необходимых квалифицированных специалистов.

Министерство Здравоохранения РФ,
Москва, 2000 г.