Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Введение

При оперативном лечении стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) тромбозы зоны реконструкции остаются основной причиной возникновения послеоперационных неврологических нарушений и смерти [4].

Мероприятия по профилактике данного осложнения включают широкий комплекс мер, направленных на предупреждение ранних и поздних послеоперационных осложнений [1, 2]. Применение различных методик с целью расширения втока во внутреннюю сонную артерию уменьшает риск послеоперационных тромбозов [2, 3, 9]. Однако наличие заплаты не защищает от нарушений кровообращения больных с патологической извитостью, остаточной флотирующей бляшкой или наличием тромбов в дистальной части внутренней сонной артерии. С этими проблемами хирурги сталкиваются в основном в процессе выполнения операции, что требует применения нестандартных приемов [3]. Создание во время операции гемодинамически устойчивой системы с минимальной турбулентностью и зоной тромбогенерации, отсутствием извитости дистального русла ВСА при адекватности эндартерэктомии уменьшает возможность возникновения послеоперационного тромбоза и развития рестенозов.

Еще одним не менее важным способом предотвращения данного вида осложнений остается медикаментозная коррекция, которая резко снижает возможность возникновения тромбов и микроэмболов, особенно из зоны эндартерэктомии. Проблема назначения антитромбоцитарных препаратов для первичной и вторичной профилактики острых сосудистых событий у больных

с атеросклеротическим поражением сосудов разной локализации еще совсем недавно считалась окончательно решенной. Исследование Antiplatelets Trialists’ Collaboration в 2002 году, казалось, поставило точку в этом вопросе, показав, что длительное применение антитромбоцитарных лекарственных средств снижает риск развития острых сосудистых событий более чем на 30 %. Ацетилсалициловая кислота была признана золотым стандартом антитромбоцитарной терапии, а ее широкое применение принято медицинской общественностью всего мира. Однако столь оптимистическое начало не увенчалось победой над инфарктами и инсультами — их частота из года в год продолжала расти, а в литературе все чаще стали появляться данные о том, что ацетилсалициловая кислота далеко не всегда справляется с возложенной на нее задачей.

Выраженные индивидуальные различия чувствительности к аспирину заставили задуматься о необходимости и возможности использования альтернативных антитромбоцитарных препаратов. Из них в арсенале врачей на сегодня имеются дипиридамол (действие препарата связано с повышением концентрации циклических нуклеотидов и влиянием на концентрацию аденозиндифосфата (АДФ), тромбина, арахидоновой кислоты) и тиенопиридины — тиклопидин и клопидогрель (необратимые и селективные ингибиторы аденозиновых рецепторов тромбоцитов). Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa, воздействующие на конечный этап формирования тромбоцитарного агрегата путем предотвращения образования межтромбоцитарных фибриногеновых мостиков, имеют показания к назначению только в хирургической практике и при острых коронарных событиях.

Долгосрочная эффективность и безопасность клопидогреля (Плавикса) установлены в основных клинических испытаниях с участием более чем 100 тыс. пациентов, а также в исследовании CAPRIE, где в популяции пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов зафиксировано преимущественное снижение относительного риска сосудистой смерти, ишемического инсульта и инфаркта миокарда на 8,7 % по сравнению с таковыми при приеме аспирина. Доказанная антиагрегантная эффективность клопидогреля позволила рекомендовать препарат в качестве альтернативы аспирину у пациентов, имеющих противопоказания к назначению либо нечувствительных к ацетилсалициловой кислоте. Клопидогрель селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса GP IIb/IIIa, угнетая таким образом агрегацию тромбоцитов, а также ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожденным аденозиндифосфатом. Препарат не влияет на активность фосфодиэстеразы.

Клопидогрель необратимо изменяет АДФ-рецепторы тромбоцита, вследствие чего тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7 дней).

Статистически значимое и зависящее от дозы торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема внутрь разовой дозы — 75 мг клопидогреля. Повторный прием той же дозы приводит к значительному торможению агрегации тромбоцитов. Эффект усиливается прогрессивно, и стабильное состояние достигается через 3–7 дней. При этом средний уровень торможения агрегации под действием дозы препарата 75 мг составляет 40–60 %. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 7 дней после прекращения приема клопидогреля.

Цель работы — обоснование дифференцированной операционой техники и варианта антитромбоцитарной терапии при выполнении каротидной эндартерэктомии c целью профилактики тромбозов зоны реконструкции.

Материалы и методы

В течение периода с 1999 по 2006 г. в отделе неотложной и восстановительной хирургии сосудов ИНВХ им. В.К. Гусака АМНУ выполнено 545 каротидных эндартерэктомий (КЭЭ) — 404 (74,1 %) у мужчин и 141 (25,8 %) у женщин. 472 (87 %) операции выполнены под общей анестезией. Все пациенты оперированы первично (операции по поводу рестенозов (6 операций) не включены в анализ). Двусторонняя КЭЭ выполнена у 227 пациентов. Возраст пациентов — от 31 до 78 лет. Сопутствующая патология, наблюдаемая в данной группе пациентов, представлена следующим образом: ИБС — 69 %, артериальная гипертензия — 59 %, диабет — 16 %. У 187 пациентов наблюдались транзиторные ишемические атаки, 256 пациентов перенесли инсульт в течение одного года до операции, 336 пациентов имели выраженный неврологический дефицит. Показанием к КЭЭ у асимптомных пациентов явилось наличие лакунарных инсультов при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2].

Степень стеноза варьировала от 58 до 99 %. Всем больным проведено ультразвуковое исследование для определения степени поражения экстракраниальных сосудов и состояния виллизиева круга на аппарате Sonoline Elegra advanced фирмы Siemens. В случае множественных и эшелонированных поражений экстракраниальных артерий дополнительно проводилось изучение цереброваскулярного резерва с помощью пробы с нитроглицерином. При этом по той же методике проводилось измерение кровотока по спинномозговой артерии исходно и через 1, 3, 5, 7, 9 минут после сублингвального введения 0,25 мг нитроглицерина. Оценивались время и степень снижения пиковой систолической скорости, время восстановления исходных показателей кровотока. Основным показанием к операции служила не степень стеноза, а эмбологенная опасность бляшки. Спиральное компьютерно-томографическое исследование, в том числе компьютерно-томографическая (КТ) ангиография, перфузионная КТ проводились на спиральном компьютерном томографе FX/I фирмы General Electric (США), МРТ-исследование, в том числе МР-ангиография, — на магнитно-резонансном томографе Giroskan Interra фирмы Siеmens (Германия).

При МРТ определялись состояние артерий Виллизиева круга, наличие зоны предшествующих инфарктов, сопутствующая патология. При малейшем подозрении на неудовлетворительное состояние периферического мозгового русла или стеноза сифона ВСА больным выполнялась селективная ангиография.

Во время и после операции проводился мониторинг артериального давления. Интраоперационная защита включала в себя следующие компоненты: артериальное давление в момент пережатия сонных артерий поддерживалось на цифрах выше «рабочего» на 20–30 мм рт.ст., индукция в наркоз с применением натрия оксибутирата 20% — 40,0 мл, перед пережатием дополнительно вводился тиопентал-натрий 1% — 40,0 мл, производилось системное введение гепарина в дозе 5000 ЕД; фоново проводилась инфузия нимотопа со скоростью 1 мг в час; начало инфузии — за 2 часа до операции; перед пережатием сонной артерии внутривенно вводились 1000 мг цераксона, 10 мл L-лизина и 4 мл мексидола. При определении необходимости применения внутрипросветного шунта руководствовались двумя критериями:

— падение кровотока по среднемозговой артерии при пробе Матасса более 60 %;

— отношение ретроградного давления во внутренней сонной артерии к системному менее 40 %.

Временный шунт использовался в 175 (32 %) случаях. Ни одному пациенту не было отказано в оперативном лечении из-за недоступности непораженной части внутренней сонной артерии.

Наиболее актуальным остается вопрос о коррекции дистальной части бляшки внутренней сонной артерии. Общеизвестно, что самым удачным остается вариант схождения бляшки «на нет», однако в нашем наблюдении подобная ситуация встречалась только в 231 (42 %) случае. Этот вариант обеспечивает гладкую поверхность всей площади эндартерэктомии. Если во внутренней сонной артерии остается кольцевидная бляшка, нами применяется методика точечного внутрипросветного обшивания по кругу. Если бляшка имеет лентовидную форму (наиболее опасный тип бляшки), она отсекается за 10 мм от конца артериотомии и затем выводится за шов. Подшивание бляшки производится минимум в 3 точках. Считаем, что применение микрохирургической техники и оптического увеличения позволяет при достаточном диаметре артерии отказаться от расширения зоны реконструкции заплатой, однако такая ситуация встречается достаточно редко (21операция (3 %)). При малейшей возможности отдаем предпочтение эверсионной методике — 265 (49 %) пациентов.

В случае сочетания продленной атеросклеротической бляшки и патологической извитости внутренней сонной артерии, когда невозможен достаточный контроль за дистальной частью бляшки (81 пациент), проводится пликация внутренней сонной артерии с подшиванием остаточной бляшки или протезирование ВСА.

В последние годы мы отказались от применения аутовенозных заплат в пользу заплат из материала Gore-Tex. Это связано с имевшимися в клинике осложнениями (разрыв аутовенозной заплаты в 2 случаях).

Для выбора метода антитромботической защиты зоны реконструкции нами произведено поисковое исследование 50 больных, разделенных на 2 группы. 1-я группа состояла из 25 пациентов, которым произведена пластика артериотомического дефекта синтетической заплатой, во 2-ю группу вошли 25 пациентов, которым проводилась эверсионная эндартерэктомия. Исследовались активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, активность антитромбина III (AT III).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием U-критерия Манна — Уитни, рангового однофакторного анализа Крускала — Уоллиса, критерия Дана для множественных сравнений, критерия χ². Различия считали достоверными при р < 0,05. Данные представлены как М ± m.

Результаты

В течение операции ретроградный кровоток по внутренней сонной артерии составлял 51,1 ± 17,9 мм рт.ст.,  церебральное перфузионное давление (ретроградное давление минус среднее давление в яремной вене) — 39,9 ± 18,0 мм рт.ст. Время пережатия сонной артерии составило 21,1 ± 6,1 минуты. Среднее время использования внутреннего шунта 37,0 ± 7,0 минуты.

Осложнения, развившиеся у пациентов в раннем послеоперационном периоде, представлены в табл. 1.

Всего в послеоперационном периоде нами диагностировано 4 тромбоза зоны реконструкции, в одном случае нам удалось вовремя произвести тромбэктомию с полным регрессом неврологической симптоматики. Причиной тромбоза во всех случаях явились некорригируемые гемокоагуляционные нарушения в сочетании с недиагностированными тандемными стенозами.

Обращает на себя внимание высокое число послеоперационных осложнений — 49 (8,9 %). Однако частично эти осложнения были прогнозируемыми. У 15 пациентов, у которых наблюдался гиперперфузионный синдром, имели место критический стеноз внутренней сонной артерии на фоне контралатеральной окклюзии ВСА и низкое ретроградное перфузионное давление (менее 20 мм рт.ст.). Частичный парез гортани наблюдался у пациентов с продолженной бляшкой, что потребовало выделения дистального отдела ВСА. Парез гортани самостоятельно разрешился в обоих случаях к 14-м суткам после операции.

Один пациент умер в раннем послеоперационном периоде от некупируемой аритмии вследствие инфаркта миокарда. Неврологический дефицит наблюдался в 3 случаях и разрешился под воздействием лечения к моменту выписки. Наблюдался тяжелый инсульт на 2-е сутки после операции с выраженным речевым и двигательным дефицитом. В 2 случаях инсульта, закончившегося летально, по данным секции обнаружены выраженные стенозы сифона ВСА, нераспознанные на госпитальном этапе. Дуплексное сканирование, выполненное в сроки до 6 месяцев после операции, не обнаружило окклюзии зоны реконструкции (кроме 4 больных, у которых тромбоз развился первоначально). У 6 пациентов имел место рестеноз до 50 % в сроки до 3 лет после операции, так как предложенную в клинике корригирующую терапию (Плавикс, статины) больные не получали. Наблюдался один случай аневризматического расширения зоны реконструкции у больного с полицитемией и системным васкулитом, потребовавший резекции аневризмы.

Динамика показателей свертывающей системы крови у исследуемых групп представлена в табл. 2. Для большей объективности в исследование включены пациенты без послеоперационных осложнений, однородные по степени стеноза и соматическому статусу. Интраоперационно больные получали фиксировано 5000 ЕД гепарина без последующей инактивации. Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов заключается в их способности прилипать к поврежденной сосудистой стенке и образовывать агрегаты. Активаторами тромбоцитов являются вещества поврежденной сосудистой стенки (АДФ, коллаген и др.), фактор Виллебранда, а также ристоцетин.

Хочется отметить, что в случае выполнения каротидной эндартерэктомии мы имеем иногда до 15 см² внутренней поверхности артерии, лишенной интимы и частично медии, на которых расположены микроучастки интимы и атеросклеротической бляшки.

Обсуждение

По данным литературы, в послеоперационном периоде из-за нарушений в системе гемостаза в оперированной зоне частота нарушений мозгового кровообращения (НМК) составляет 2,7 % [11]. По данным мультицентрового исследования, НМК, как правило, возникают в первые часы после операции КЭЭ [5–7]. В своей работе P.D. Hayes и соавт. (2001) показали, что наиболее значимым фактором риска развития послеоперационных НМК являются не технические ошибки во время операции, а гиперфункция тромбоцитов [5]. Эти же авторы выявили, что дооперационный функциональный статус тромбоцитов является предиктором послеоперационных тромбозов мозговых сосудов [7, 10]. В нашем исследовании исходно все пациенты имели нормальное функциональное состояние тромбоцитов, однако у больных, перенесших в раннем послеоперационном периоде НМК, уже в конце операции наблюдалась гиперагрегация тромбоцитов. Необходимо отметить, что у больных с осложненным течением послеоперационного периода наряду с гиперактивностью тромбоцитов отмечалось и более выраженное атеросклеротическое поражение сосудов мозга. Повышение коагуляционного статуса при этом может быть связано и с прокоагулянтной активностью макрофагов атеросклеротической бляшки. P.G. Tipping и соавт. (1989) выявили при гистологическом исследовании в области атеросклеротического поражения обильное скопление активных макрофагов и моноцитов [8]. При этом макрофаги, выделенные из атеросклеротической бляшки, были способны вызывать локальное отложение фибриновых депозитов в сосудах.

На основании анализа литературы, данных исследования гиперагрегации тромбоцитов в ответ на АДФ, руководствуясь опытом и логикой, мы ввели в протокол медикаментозной поддержки операции Плавикс 75 мг. Его прием пациент начинает за 1 сутки до операции и продолжает в течение как минимум 1 месяца после операции. Также в течение 7 суток после операции применяется Клексан в дозе, соответствующей массе тела больного. Следует отметить, что при применении разработанной методики не зафиксировано кровотечений и ранних послеоперационных тромбозов (107 операций).

Выводы

1. Оперативное лечение атеросклеротических стенозов сонных артерий с закрытием зоны артериотомии синтетической заплатой приводит к активации тромбоцитарного звена гомеостаза.

2. Считаем применение Плавикса в терапевтических дозах обоснованым в до- и послеоперационном периоде, при этом он не приводит к увеличению количества послеоперационных и интраоперационных кровопотерь.