Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Восстановление утраченных неврологических функций после перенесенного инсульта — одна из важнейших медико-социальных задач, так как инсульт является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах [1]. Около 20 % больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи [2]. Около 30 % больных после перенесенного инсульта имеют речевой дефект, что значительно снижает их коммуникативные возможности, повседневную жизненную активность, способствует социальной изоляции [3]. Мировой опыт показывает, что чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем они эффективнее. Истинное восстановление функций возможно лишь в первые 6 месяцев после инсульта и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов. Другим важным механизмом является компенсация, которая обеспечивается многосторонними межнейронными связями и пластичностью нервных центров. Целенаправленная коррекция неврологических функций может быть начата уже на 5–7-е сутки ишемического инсульта при ясном сознании больного и отсутствии тяжелой соматической патологии. Продолжение медикаментозной терапии в этот период направлено на улучшение перфузии ткани мозга, нейро- и ангиопротекцию, нормализацию метаболических процессов в центральной и периферической нервной системе [4, 5].

Многими из этих эффектов обладает препарат Ницериум 30 Уно (ницерголин фирмы Sandoz). Ницерголин оказывает широкий спектр фармакологических эффектов на центральную и периферическую нервную систему. Известный с 1972 года, ницерголин был многократно испытан на лабораторных животных, здоровых добровольцах [6, 7] и пациентах с различными поражениями нервной системы [8, 9]. Многочисленные исследования позволили выявить, что наряду с прямым вазодилататорным эффектом, благодаря α-блокирующему действию, ницерголин оказывает стимулирующее действие на катехоламиновый обмен (особенно допаминовой и мезолимбической систем), улучшает клеточный метаболизм в нейронах и астроцитах, повышая утилизацию глюкозы и кислорода и активируя церебральную цитохромоксидазу, оказывает антиагрегантный эффект (снижает АДФ-, коллаген- и адреналининдуцированную агрегацию тромбоцитов), снижает вязкость крови и повышает деформируемость эритроцитов, повышает скорость мозгового кровотока и снижает резистивность церебральных сосудов [10, 11]. Одним из важных эффектов ницерголина является влияние на холинергическую нейронную трансмиссию за счет ингибирования ацетилхолинэстеразы и повышения активности холинергических неокортикальных нейронов. По-видимому, это обусловливает один из важнейших клинических эффектов этого препарата — улучшение познавательной деятельности, активацию памяти, внимания. Показано также, что ницерголин способен улучшать настроение, корригировать поведенческие расстройства при деменции [12–14].

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Ницериум 30 Уно и влияние его на восстановление речевых функций у больных в ранний восстановительный период ишемического инсульта.

Материал и методы исследования

Обследовано 40 больных ишемическим инсультом в возрасте от 38 до 76 лет (средний возраст — 64,5 ± 5,3 года), из них 18 мужчин и 22 женщины. Все больные поступили в отделение острой сосудистой патологии городской клинической больницы № 7 г. Харькова на 1-е — 3-и сутки инсульта. Диагноз ишемического инсульта у всех больных был подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии. Ишемический инфаркт локализовался у 39 больных в бассейне левой средней мозговой артерии, у 1 больного — в бассейне передней мозговой артерии. В структуре неврологического дефицита у всех больных наряду с двигательным и чувствительным дефицитом различной степени выраженности в правых конечностях наблюдались нарушения речи по типу афазии. Основными факторами риска инсульта у обследованных больных были: артериальная гипертензия — у 34 (85 %), сахарный диабет ІІ типа — у 5 (12,5 %), мерцательная аритмия — у 9 (22,5 %), инфаркт миокарда в анамнезе — у 3 (7,5 %), курение — у 8 (20 %).

Всем больным проводилось полное клиническое и инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, электрокардиографию, эхокардиоскопию, рентгенографию органов грудной клетки. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [15]. Типы афатических синдромов выделялись согласно классификации R. Wertz [15]. Динамику восстановления речи оценивали с помощью опросника речи по N.D. Lincoln и D. Wade [15], позволяющего оценить коммуникативные возможности больных, состояние познавательной деяльности оценивали по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination), восстановление функциональной независимости — по индексу активностей повседневной жизни Бартела [15].

Препарат Ницериум 30 Уно был назначен методом рандомизации 20 из обследованных больных (1-я группа), остальные 20 пациентов составили группу сравнения (2-я группа). Ницериум 30 Уно назначался в суточной дозе 60 мг (в 2 приема) на 7-е сутки ишемического инсульта. На момент назначения препарата состояние у всех больных было клинически стабильным. Больные с нарушением сознания, признаками деменции и декомпенсацией соматических заболеваний в обследование не включались. На момент рандомизации больные также получали гипотензивные препараты, антиагреганты (аспирин, клопидогрель), метаболическую терапию (актовегин, милдронат), проводились лечебная физкультура, занятия с логопедом. Обследование проводилось в динамике трижды: на 7-е сутки после инсульта, на 14-е сутки (при выписке из стационара) и через 30 дней путем активного вызова пациентов на повторное обследование.

Результаты

При оценке тяжести состояния больных инсультом по шкале NIHSS на 7-е сутки (день рандомизации) средний балл в 1-й группе составлял 12,5 ± 2,3 балла, во 2-й — 10,2 ± 1,8. Тяжесть состояния была обусловлена выраженностью очагового неврологического дефицита — двигательными и чувствительными нарушениями в правых конечностях и нарушениями речи. Изменения сознания не наблюдалось. При повторной оценке на 14-е сутки средний балл по шкале NIHSS существенно не различался в обеих группах и составил 9,8 ± 2,1 в 1-й группе и 9,8 ± 1,9 в группе сравнения.

При выделении афатических синдромов оценивали плавность речевой продукции (возможность произносить фразы более чем из 5 слов и правильные грамматические конструкции), возможность понимания речи на слух, повторения и называния предметов. Выделение отдельных афатических синдромов проводилось на 7-е сутки инсульта, после исчезновения явлений отека мозга. У большинства больных страдала экспрессивная сторона речи. Моторная афазия определялась у 18 (45 %) больных, сенсомоторная — у 19 (47,5 %), амнестическая — только у 3 (7,5 %) больных. Сенсорная афазия в изолированном виде у обследованных больных не наблюдалась. У больных с моторной афазией речевой дефект характеризовался отсутствием плавной речевой продукции, речевой аспонтанностью, невозможностью произнесения целых фраз и предложений. У большинства больных сохранялась возможность адекватно отвечать на вопросы словами «да» и «нет», но они никогда не могли отвечать целыми фразами. Речь была замедленной и неуверенной, при попытке произнести отдельные слова наблюдались многочисленные искажения и парафазии. Называние предметов по показу было затруднено или невозможно, но при умеренной тяжести речевых нарушений было возможно после словесной подсказки. Нарушалось также повторение слов и особенно фраз. В то же время понимание чужой речи не страдало, пациенты могли выполнять простые инструкции, понимать разговор, касающийся повседневных тем. Письмо было частично сохранено, но возможность писать зависела также от степени выраженность пареза в правых конечностях. У 4 больных с обеднением спонтанной речевой продукции, но сохранением повторения и письма нарушения речи были расценены как транскортикальная моторная афазия. У больных с сенсомоторной афазией наряду с нарушением спонтанной речи страдало понимание речи на слух. У этих пациентов в большей степени страдали возможность повторения слов даже после словесной подсказки, называние предметов, письмо было невозможно. У больных с амнестической афазией была сохранена плавная речевая продукция, понимание речи на слух, пациенты полностью могли выполнять инструкции, подаваемые с помощью речи и жестов. Основной дефект речи заключался в аномии — невозможности назвать предметы по показу, хотя больные хорошо понимали их назначение. Аномия у обследованных больных сопровождалась литеральной алексией — неузнаванием букв, цифр, невозможностью прочитать слова. Инструкции, даваемые письменно, они выполнить не могли. При оценке в динамике коммуникативных возможностей больных по опроснику речи отмечено, что исходные возможности были грубо нарушены в обеих группах, однако во 2-й группе были несколько выше (7,7 ± 1,3 балла против 5,1 ± 1,2 в 1-й группе), однако оценка через неделю показала более значительный прирост баллов в группе больных, получавших Ницериум 30 Уно. Дальнейшее наблюдение и оценка через 30 дней также свидетельствовали о лучшей динамике в 1-й группе больных (рис. 1).

При этом у больных с сенсомоторной афазией в 1-й группе во всех случаях восстанавливалось понимание устной речи, только у 2 больных сохранялось затруднение при понимании сложных словесных конструкций и умозаключений. Во 2-й группе полное восстановление понимания речи на слух наблюдалось только у 2 из 8 больных, у остальных восстановилось понимание только простых инструкций, даваемых с помощью жестов. У больных с моторной афазией улучшалась беглость речи, увеличилось количество спонтанно произносимых слов, появилась возможность отвечать на вопросы короткими предложениями, повторять серии слов, участвовать в диалоге. Отмечено также, что в группе больных, получавших Ницериум 30 Уно, при обследовании на 30-е сутки качественная динамика речи заключалась в улучшении повторения отдельных звуков и слов, уменьшении количества парафазий, увеличении возможности произнесения общеупотребительных слов и фраз, практически не наблюдалось формирование персевераций и словесных «эмболов». В группе сравнения также отмечалась некоторая положительная динамика за счет спонтанного восстановления. Однако в 1-й группе количество баллов по опроснику речи увеличилось более чем в 3 раза (до 15,8 ± 2,4), тогда как во 2-й группе — менее чем на 3 балла (до 10,4 ± 2,1).

Показатель оценки повседневной активности по индексу Бартела в 1-й группе на день рандомизации был несколько ниже, чем во 2-й — 47,1 ± 3,6 и 62,0 ± 3,4 соответственно, однако темп восстановления к 14-м суткам был более значительным в 1-й группе. Та же тенденция сохранялась при обследовании на 30-е сутки (рис. 2).

Клинически это сопровождалось расширением двигательных возможностей, овладением бытовыми навыками, уменьшением посторонней помощи при совершении гигиенических процедур, одевании, принятии пищи.

Оценка высших мозговых функций у больных с афазиями представляет определенные трудности. Однако учитывая, что опросник речи позволяет оценить только общие коммуникативные возможности, мы использовали шкалу MMSE для оценки отдельных модальностей когнитивной продукции. При обследовании на 7-е сутки отмечено, что у больных обеих групп страдали все формы познавательной деятельности — ориентация, восприятие, память, счетные операции, называние предметов, повторение, чтение, письмо и копирование геометрических фигур. Анализ результатов исследования показал, что у больных 1-й группы значительно лучше и полнее восстанавливались ориентация, восприятие, внимание, счет и память, и эти различия были статистически значимыми (табл. 1).

Отмечено также, что в группе больных, получавших Ницериум 30 Уно, способность повторить сложную фразу восстановилась у 6 больных, в группе сравнения — только у 3. Труднее всего восстанавливалась функция письма. Так, способность написать полное предложение наблюдалась исходно только у 1 больного в каждой группе. Но в 1-й группе на 30-е сутки написать предложение смогли 8 больных, в группе сравнения — только 2. Это не было связано только с явлениями пареза правой руки, так как копировать геометрическую фигуру к 30-м суткам могли 16 больных 1-й группы и 15 больных 2-й группы.

Выводы

Включение препарата Ницериум 30 Уно в терапию больных в ранний восстановительный период ишемического инсульта с афатическими нарушениями положительно влияет на динамику неврологического дефицита, ускоряет темп регрессирования речевых расстройств, способствует восстановлению коммуникативных возможностей и познавательной деятельности, улучшает реабилитационный прогноз у данных больных. Ни у одного из обследованных больных не отмечалось побочных явлений, связанных с применением препарата. Следует отметить, что наряду с хорошей переносимостью этот препарат обладает также низким спектром взаимодействий с другими препаратами, не влияет на протромбиновое время, поэтому возможно его сочетание с непрямыми антикоагулянтами и антиагрегантами. Препарат также хорошо переносится пациентами пожилого возраста. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать препарат Ницериум 30 Уно для восстановительного лечения больных после ишемического инсульта.