Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Вступ

Роль аналогів соматостатину в попередженні панкреатичних нориць залишається неясною. Тільки в 5 із 10 рандомізованих досліджень було відмічено вірогідне зменшення частоти виникнення панкреатичних нориць після використання октреотиду (Friess H., 1995; Montorsi M., 1995; Lowy A., 1997; Yeo C., 2000; Li-Ling J., 2001; Gouillat C., 2001; Sarr M., 2003; Shan Y., 2003; Falconi M., 2004; Suc B., 2004). У метааналізі Connor S. та співавт. (2005) показали, що застосування аналогів соматостатину вірогідно зменшує кількість панкреатичних ускладнень.

Октреотид — синтетичний октапептид, близький за структурою й дією до ендогенного (природного) соматостатину, але відрізняється більш стабільною та тривалою дією. При підшкірному введенні швидко і повністю всмоктується, С_max становить 25–30 хв, Т_1/2 — 100 хв; виділяється нирками.

Серед інших одним із показань до застосування є профілактика ускладнень після операцій на підшлунковій залозі. Для профілактики ускладнень після операцій на підшлунковій залозі першу дозу 0,1 мг уводять підшкірно за 1 годину до лапаротомії, потім після операції вводять підшкірно по 0,1 мг 3 рази на добу протягом 7 наступних днів. (Інструкція до медичного застосування препарату Октра^®.)

На вітчизняному ринку існує велика кількість препаратів — аналогів соматостатину, що різняться за формами випуску, ціною та ефективністю. Зазвичай нами використовувалися вітчизняні та імпортні препарати октреотиду та ланреотиду. Протягом останнього року нами був апробований вітчизняний препарат октреотиду Октра^® виробництва компанії «Фармак».

Мета роботи: порівняти ефективність препарату Октра^® з іншими аналогами соматостатину для профілактики ускладнень при операціях на підшлунковій залозі.

Матеріали та методи

У 2012 році нами проліковано 208 пацієнтів, яким призначалися аналоги соматостатину. Серед них: виконано 158 резекцій підшлункової залози з приводу пухлинних, кістозних та запальних уражень підшлункової залози (із них 11 в лапароскопічному варіанті), проліковано 27 пацієнтів із різними формами гострого панкреатиту та загострення хронічного панкреатиту; у 23 пацієнтів — при виконанні ЕРПХГ з метою профілактики післяопераційного панкреатиту. Жінок було 76 (36,5 %), чоловіків — 132 (63,5 %). Середній вік хворих становив 52,3 ± 11,0 року (від 17 до 78 років).

До нашого дослідження увійшли 158 пацієнтів, яким виконувалися резекційні операції на підшлунковій залозі. Усі пацієнти розподілені на 2 групи: основна — 94 пацієнти (59,5 %), яким призначався препарат Октра^®; та контрольна група — 64 пацієнти (40,5 %), яким призначалися інші аналоги соматостатину.

У групі пацієнтів із резекціями підшлункової залози виконувалися такі операції: панкреатодуоденальна резекція — 94 (59,5 %), дистальна резекція підшлункової залози — 48 (30,4 %), енуклеація пухлини підшлункової залози — 12 (7,6 %), центральна резекція підшлункової залози — 4 (2,5 %). Окремо виділяємо пацієнтів із комбінованими резекційними оперативними втручаннями з судинними резекціями (резекції нижньої порожнистої вени, ворітної вени, верхньої брижової вени, верхньої брижової артерії, печінкових артерій) — 13 (8,2 %) осіб, оскільки рівень післяопераційних ускладнень та летальності в цій групі вищий, ніж загальний. Детальний розподіл пацієнтів наведений у табл. 1.

Усім пацієнтам у післяопераційному періоді вводили аналоги соматостатину. Для профілактики ускладнень після операцій на підшлунковій залозі введення препарату (внутрішньовенно краплинно на інфузоматі) розпочинали після початку активних хірургічних дій на підшлунковій залозі. Доза препарату становила 0,5 мг протягом 24 наступних годин. Подальше зниження дози або повна відміна препарату визначається згідно з даними клініко-лабораторних показників (рівень альфа-амілази, лейкоцитів, дебіт по дренажах тощо).

Критеріями оцінки ефективності препаратів були рівні загальних післяопераційних ускладнень та панкреатогенних післяопераційних ускладнень.

Ступінь вираженості фіброзу залози та інші фактори не впливали на вибір препарату. В усіх випадках перетинання залози відбувалося за допомогою скальпеля, електроножа або ультразвукового скальпеля. Спосіб перетинання залози не впливав на вибір препарату. Методика виконання операції в цілому (лапароскопічна, лапаротомічна) чи певного етапу (формування панкреатодигестивного анастомозу, обробка кукси підшлункової залози, судинні резекції та реконструкції тощо) не впливала на вибір препарату. В кожному випадку введення препарату розпочиналося інтраопераційно, коли приймалося рішення про виконання резекційної операції. У кожному випадку терапія проводилася тільки одним препаратом, заміна не здійснювалася при будь-яких показниках.

Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням критерію відповідності c².

Результати

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді виникли у 45 пацієнтів (28,48 %), із них панкреатогенних ускладнень було 24 (15,19 %). Летальність становила 2,53 % (4 пацієнти). Летальність по групах статистично не відрізнялася: основна група — 2,12 % (2 пацієнти), контрольна група — 3,13 % (2 пацієнти) (розрахункове значення c² = 0,15, р > 0,05). Ускладнення у групі пацієнтів із судинними резекціями виникли у 7 пацієнтів (53,84 %), померло 2 пацієнти (15,38 %). У групі хворих, яким виконувалися лапароскопічні операції, ускладнень не було.

Ускладнення в основній групі виникли у 27 пацієнтів (28,72 %), із них панкреатогенних — 15 (15,96 %) (розрахункове значення c² = 0,01, р > 0,05). У контрольній групі ускладнення виникли у 18 пацієнтів (28,12 %), із них панкреатогенних — 10 (15,63 %) (розрахункове значення c² = 0,01, р > 0,05).

У пацієнтів, яким виконано панкреатодуоденальну резекцію, ускладнення виникли у 18 випадках (32,14 %), із них панкреатогенних — 10 (17,85 %) в основній групі, та у 12 пацієнтів (31,57 %), із них панкреатогенних — 6 (15,79 %) у контрольній.

У групі з дистальними резекціями підшлункової залози ускладнення виникли у 5 пацієнтів (17,86 %), із них панкреатогенних — 3 (10,71 %) в основній групі, та у 3 пацієнтів (15,0 %), із них панкреатогенних — 2 (10,0 %) у контрольній групі.

У пацієнтів, яким виконано енуклеацію пухлини підшлункової залози, ускладнення виникли у 3 випадках (42,86 %), із них панкреатогенних — 1 (14,29 %) в основній групі, та у 2 пацієнтів (40,0 %), із них панкреатогенних — 1 (20,0 %) у контрольній групі.

У групі з центральною резекцією підшлункової залози в 1 випадку виникли панкреатогенні ускладнення (50,0 %) в основній групі, аналогічний результат був і в контрольній групі.

У пацієнтів із судинними резекціями ускладнення виникли в 4 випадках (50,0 %), із них панкреатогенні — 2 (25,0 %) в основній групі, та у 3 випадках (60,0 %), із них панкреатогенні — 2 (40,0 %) у контрольній групі.

Розподіл ускладнень наведено в табл. 2 та 3.

При проведенні порівняльного аналізу ми не знайшли різниці в рівні летальності, загальній кількості ранніх післяопераційних ускладнень та панкреатогенних ускладнень як у групі в цілому, так і в підгрупах пацієнтів із різними оперативними втручаннями.

Висновки

Використання аналогів соматостатину, ймовірно, зменшує кількість післяопераційних ускладнень при операціях на підшлунковій залозі і є життєво необхідним для профілактики післяопераційних ускладнень на підшлунковій залозі. Препарат Октра^® (октреотид) виробництва компанії «Фармак» може бути рекомендований для використання з метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень після операцій на підшлунковій залозі. Отримані нами дані дозволяють зробити висновок, що застосування аналога соматостатину Октра^® в комплексному лікуванні хворих після операцій на підшлунковій залозі протягом усього періоду лікування сприяє зниженню проявів системної запальної реакції та поліорганної недостатності, а також зменшує загальну летальність. Використання для профілактики виникнення післяопераційних ускладнень на підшлунковій залозі препарату Октра^® (октреотид) виробництва компанії «Фармак» не збільшувало кількості загальних та панкреатогенних післяопераційних ускладнень порівняно з іншими аналогами сандостатину, які ми використовували.