Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Течение заболевания и прогноз больных, перенесших стентирование коронарных артерий, в значительной степени зависят от полноты выполнения стандартов медикаментозной терапии, прежде всего антитромбоцитарной [7]. Согласно рекомендациям, больные, которым были установлены стенты с покрытием, нуждаются в приеме двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) не менее 12 месяцев. Однако имеются результаты исследований, свидетельствующие, что более длительный прием комбинации аспирина и клопидогреля [4, 6] способствует улучшению прогноза. При этом отмена ДАТ или одного из препаратов в раннем периоде ассоциирована с наиболее неблагоприятным течением [2, 3].

К сожалению, выполнение стандартов лечения в полной мере не всегда исключает возможность развития осложнений, что в значительной степени связано с неблагоприятным фоном, на котором протекает заболевание: множественные факторы риска, мутации генов, ответственных за регуляцию липидного обмена, факторы тромбообразования [1, 5]. Немаловажным является и взаимодействие препаратов или использование молекул, действие которых не полностью эквивалентно эффекту оригинальных препаратов [1].

Следствием этого является недостаточный контроль агрегации тромбоцитов, что в конечном счете способствует тромбозу стента — одной из основных причин осложнений у больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий (КА) [3].

Целью данного исследования явилось изучение связи между показателями агрегации тромбоцитов у больных, перенесших стентирование КА, клинико­анамнестическими данными и медикаментозной терапией.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 75 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) — 65 мужчин (86,67 %) и 10 женщин (13,33 %), средний возраст которых составил 58,0 ± 9,5 и 59,5 ± 6,0 года соответственно. Все пациенты перенесли стентирование КА в период с 2010 по 2012 год. При этом у 24 больных были установлены незащищенные стенты, у 44 больных — стенты с покрытием и у 7 пациентов — оба варианта стентов. В анамнезе болезни более половины больных (65,3 %) имели инфаркт миокарда, инсульт — 4 %. Подавляющее большинство пациентов имели множественные факторы риска: артериальная гипертензия (АГ) — 88 %, курение — 46,6 %, отягощенная наследственность — 45,3 %, избыточная масса тела и ожирение — 89,3 %, сахарный диабет — 22,7 %, дислипопротеинемия (на фоне терапии) — 69,3 %. В комплекс обследования больных наряду с физикальным и общеклиническими методами обследования были включены инструментальные (ЭКГ, холтеровское мониторирование, велоэргометрия (ВЭМ), эхокардиоскопия). Данные приводятся в табл. 1.

Исследование агрегации тромбоцитов проведено на спектрофотометре СФ­18 (Ленинград, Россия) с оценкой следующих показателей: степень агрегации, время агрегации, наличие второй волны, дезагрегации.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи программы Statistica 6.0 (метод Вальда — Вольфовица). Проводилось вычисление стандартной средней арифметической ошибки.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов агрегатограммы (табл. 3) у обследованных больных свидетельствует, что у 94 % пациентов степень агрегации тромбоцитов (АТ) была повышенной по сравнению с лабораторной нормой (не выше 25 %). В целом по группе больных этот показатель также был повышен. Результаты сравнительной оценки больных в зависимости от уровня агрегации тромбоцитов представлены в табл. 2.

Представляют интерес результаты изучения влияния приверженности к терапии на показатели агрегации тромбоцитов.

В терапии пациентов обязательно присутствовал хотя бы один антитромбоцитарный препарат. Как свидетельствуют приведенные данные, при приеме двойной антитромбоцитарной терапии удельный вес пациентов, у которых степень агрегации тромбоцитов превышает медиану, составляет около 51,6 %, в то время как при приеме только аспирина 78,6 %.

Полученные данные свидетельствуют, что 77,3 % пациентов находились на ДАТ, а 20 % больных принимали один антитромбоцитарный препарат — АСК. По показателям агрегатограммы пациенты достоверно между собой не отличались, за исключением показателя «наличие дезагрегации» (100 % против 80 %, p = 0,019).

Мы проанализировали показатели агрегации тромбоцитов в зависимости от вида принимаемого клопидогреля (оригинальный препарат или генерик, преимущественно европейский). По влиянию на показатели агрегатограммы достоверных отличий не получено. Но по данным велоэргометрии положительный тест достоверно реже наблюдался на фоне приема плавикса (26 % против 40 %). Подобная закономерность прослеживается и по результатам холтеровского мониторирования — эпизоды ишемии чаще встречались среди лиц, принимающих генерические препараты (31,1 % против 16,6 % в группе плавикса). Однако небольшая выборка больных, многообразие других факторов, влияющих на возможность развития ишемии, не позволяют однозначно утверждать, что данный факт связан именно с клопидогрелем. Результаты представлены в табл. 5.

Проводилось изучение 52 пациентов, перенесших стентирование защищенными стентами. У 77 % пациентов результат проведения теста с физической нагрузкой оказался положительным, у 23 % — получен отрицательный результат. При этом статистически достоверных различий между результатами велоэргометрии и показателями агрегации тромбоцитов, а именно: скоростью, наличием второй волны и временем агрегации, не было получено, р > 0,05. Тогда как степень агрегации у пациентов с отрицательным результатом велоэргометрии была существенно ниже по сравнению с пациентами с положительным результатом теста толерантности к физической нагрузке, p = 0,045. Кроме того, в 91,66 % случаев отрицательного результата теста толерантности к физической нагрузке характерным было наличие дезагрегации, p = 0,000006. На фоне проведения оптимальной медикаментозной терапии достигнуты некоторые изменения показателей агрегации тромбоцитов. Степень агрегации тромбоцитов у пациентов с отрицательным результатом теста толерантности к физической нагрузке достоверно ниже, чем у пациентов с положительным результатом велоэргометрии, p = 0,045. Скорость агрегации тромбоцитов была выше у пациентов с положительным результатом велоэргометрии, p = 0,000022. Время агрегации было достоверно ниже среди пациентов с отрицательным результатом велоэргометрии, p = 0,024. Показатель наличия дезагрегации был существенно выше у больных с отрицательным результатом велоэргометрии (97,3 % против 85,7 %, p = 0,045).

Таким образом, статистических различий между показателями холтеровского мониторирования и показателями агрегации у пациентов не получено, p > 0,05. Результаты холтеровского мониторирования могут свидетельствовать о наличии проявлений вазоспазма. В свою очередь, положительный результат нагрузочной пробы может объясняться повышенной потребностью миокарда в кислороде.

Чтобы оценить возможность влияния агрегации тромбоцитов на течение заболевания после стентирования, мы провели сравнительную оценку в двух группах пациентов — с благоприятным и неблагоприятным течением. Критериями включения пациентов в группу больных с неблагоприятным течением были: развитие сердечно­сосудистых ­осложнений (острый коронарный синдром, инфаркт, инсульт, сердечно­сосудистая смерть, госпитализация, обусловленная ухудшением течения ИБС, отсутствие положительной динамики нагрузочного теста).

Выводы

1. Среди пациентов, подвергшихся стентированию коронарных артерий, несмотря на прием двойной антитромбоцитарной терапии, 94 % больных имеют высокую степень агрегации тромбоцитов.

2. Более высокая агрегация тромбоцитов (выше медианы) чаще встречается у женщин, у более молодых больных, у больных с сахарным диабетом и сердечно­сосудистыми событиями в анамнезе, а также при нарушении приема двойной антитромбоцитарной терапии.

3. Прием двойной антитромбоцитарной терапии у больных ИБС после инвазивного вмешательства на коронарных артериях обеспечивает более значимое влияние на показатели агрегации тромбоцитов.

Неблагоприятное течение заболевания ассоциировано с недостаточным снижением степени агрегации тромбоцитов и отсутствием дезагрегации.