Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Реперфузійна терапія стала визначальним досягненням у лікуванні гострого інфаркту міокарда (ІМ), хоча, на жаль, в Україні більша частина хворих на інфаркт міокарда її все ще не отримує. Добре відомо, що хвороби серця особливо небезпечні через гострий несподіваний початок, з розвитком життєво небезпечних ускладнень, а часто і смерті. Як стверджує французький професор П. Голдштайн, спасіння хворого від інфаркту міокарда — це перегони на випередження часу, а вибір найкращої стратегії проведення реперфузії — це виклик сьогодення [1]. Добре доведено, що при перших ознаках гострого інфаркту міокарда слід негайно починати висококваліфіковане лікування, оскільки найбільші втрати припадають саме на перші години захворювання [2, 3, 5]. Це переважно стосується нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда, що, по суті, є наслідками патологічного процесу, який сьогодні називають гострим коронарним синдромом (ГКС). Впровадження терміну «ГКС» у клінічну практику продиктоване перш за все практичними міркуваннями у зв’язку з неможливістю швидкого розмежування цих станів і необхідністю раннього початку лікування до встановлення остаточного діагнозу. Як робочий діагноз ГКС якнайкраще підходить для першого контакту пацієнта і лікаря на догоспітальному етапі. Під ГКС розуміють клінічні прояви гострої недостатності коронарного кровообігу, яка виникає, як правило, внаслідок атеросклерозу коронарних артерій. У більшості випадків патоморфологічною основою цього стану є порушення цілісності атеросклеротичної бляшки, що супроводжується її тромбозом (рис. 1). Згідно з сучасними уявленнями ГКС включає три основні стани: з підйомом сегмента SТ (ІМпST), ІМ без підйому сегмента SТ і нестабільну стенокардію. Особливості патогенезу і клінічної картини ГКС зумовлюють найбільш істотні організаційні принципи та особливості лікувально­діагностичних підходів [4]. Як уже згадувалося, у більшості випадків в основі розвитку цієї патології лежить внутрішньокоронарний тромбоз у місці атеросклеротичної бляшки з ушкодженою поверхнею, що призводить до припинення кровотоку та розвитку некрозу серцевого м’яза, тобто ІМ. Експериментально доведено, що ІМ є дуже швидкоплинним процесом і вже через годину від початку больового синдрому гине понад 50 % клітин серцевого м’яза (рис. 2). Ця зона стає причиною електричної нестабільності міокарда та розвитку аритмій, які досить часто є основною причиною можливої подальшої зупинки кровообігу. Від цієї патології половина хворих помирає вже в перші 2 години, хоча їх можна врятувати, але при цьому результат прямо залежить від своєчасного проведення високоефективних лікувальних заходів [3, 5, 9, 14].

Значною мірою саме динаміка сегмента SТ на ЕКГ у хворого з ГКС визначає часові терміни для відновлення адекватного коронарного кровотоку (КК), основного патогенетичного методу лікування ГКС, а також і методи його реалізації — транслюмінальна коронарна ангіопластика, ферментативний тромболізис чи їх поєднання. Зрозуміло, що найбільш доступний і поки єдиний можливий на догоспітальному етапі метод відновлення коронарного кровотоку при ГКС — це фібринолітична (тромболітична) терапія. Метод застосовується лише в тих випадках ГКС, що супроводжуються підйомом сегмента SТ на ЕКГ (або розвитком блокади лівої ніжки пучка Гіса). При ГКС без підйому сегмента SТ на ЕКГ методом вибору є транслюмінальна коронарна ангіопластика, а тромболітична терапія (ТЛТ) не повинна призначатись. У гострому періоді захворювання в багатьох випадках прогнозувати дуже тяжко, якої величини набуде ураження міокарда. У той же час принципово важливо невідкладно відпрацювати і реалізувати оптимальну медичну тактику, у тому числі і на догоспітальному етапі, яка суттєво відрізняється при різних формах ГКС. Ось чому надзвичайно важлива роль лікаря, який перший бачить такого хворого, і від його дій значною мірою залежить доля хворого з ГКС.

Згідно з сучасними як європейськими (ESC), американськими, так і національними рекомендаціями, мета медичної системи — забезпечити швидку діагностику та лікування хворих з ІМпST з тим, щоб час «двері — голка» (при самостійному прибутті хворого в лікувальний заклад) або «медичний контакт — голка» для початку фібринолітичної терапії не превищував 30 хв або щоб час «двері — балон» або «медичний контакт — балон» при застосуванні черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) не перевищував 90–120 хв. Такі цільові значення слід розуміти не як «ідеальний» час, а як максимально прийнятний час для виконання реперфузійного лікування (ЧКВ або фібриноліз) [1, 14]. На рис. 3 наведено алгоритм та часові інтервали надання медичної допомоги хворим із ГКС, які не повинні перевищувати 120 хвилин. Слід пам’ятати, що в багатьох хворих із ГКС є продромальні симптоми, що свідчать про загострення ішемічної хвороби серця. На жаль, часто пацієнти не надають їм належного значення і не звертаються до лікаря. Відомо, що понад 50 % усіх тромбозів, що приводять до ІМ, розвиваються при гемодинамічно незначущих (тих, що звужують просвіт судини менше ніж на 50 %) атеросклеротичних бляшках. Тому до утворення тромбу хворий може не відчувати болю при стенокардії, а при інструментальному обстеженні (електрокардіографія, електрокардіографія з навантаженням, ехокардіографія з навантаженням, сцинтиграфія міокарда і навіть коронарографія) об’єктивні ознаки ішемії міокарда і нападу, що насувається, можуть бути відсутні. Для цих пацієнтів захворювання є повною несподіванкою, часто вони не можуть правильно оцінити ситуацію і часом навіть психологічно не готові звернутися по швидку медичну допомогу [8, 9].

Ще одна проблема, що виникає вже з перших хвилин оклюзії коронарної артерії, — це висока електрична нестабільність міокарда — електрофізіологічна основа шлуночкових порушень ритму, включаючи фібриляцію шлуночків (ФШ). Встановлено, що ФШ є основною безпосередньою причиною смерті в найгострішому і, як правило, на догоспітальному періоді захворювання. Згідно з епідеміологічними даними, через 90–120 хв після появи перших симптомів ГКС вмирають близько 50 % усіх, хто взагалі має померти від коронарного нападу. Більшість із померлих могли би бути врятовані, якби до моменту зупинки серця поруч був лікар з електричним дефібрилятором. Ефективність електроімпульсної терапії при первинній ФШ у хворих з ГКС доведена багаторічним досвідом роботи ШМД та палат інтенсивного контролю для коронарних хворих. Окрім випадків електричної нестабільністі при ГКС, невідкладне втручання потрібне для запобігання розвитку або обмеження розмірів некрозу міокарда. У разі оклюзії коронарної артерії необоротні зміни в міокарді з’являються через 30–40 хвилин і в основному закінчуються через 3–6 годин залежно від стану розвитку колатерального кровотоку, потреби міокарда в кисні і деяких інших чинників. Тому відновлення КК у закритій тромбом судині може обмежити ішемічний некроз лише в цей період, причому з кожною втраченою хвилиною ефект реперфузії різко знижується. Ось чому в кардіології з’явилося поняття золотої години для відновлення коронарного кровотоку і в більшості випадків реперфузійна терапія вже після 6­ї години малоефективна, а після 12 годин від початку серцевого нападу — неефективна і недоцільна. У зв’язку з викладеним вище стає очевидною виняткова роль часу в успішному лікуванні хворих із ГКС, а отже, і надзвичайно важлива роль догоспітального етапу медичної допомоги.

Нами було проведено вивчення термінів від початку ангінозного приступу до звертання по медичну допомогу у 100 пацієнтів, які перенесли гострий ІМ і увійшли до відомчого реєстру ГКС. Встановлено, що серед осіб, госпіталізованих у першу добу захворювання, середній час від початку больового приступу до виклику ШМД становив понад 4 години, а при врахуванні термінів хворих, госпіталізованих на 2­гу — 3­тю добу, цей показник збільшувався вдвоє. За даними О.М. Пархоменка, який провів аналіз аналогічних даних за результатами українського реєстру ІМ, середній час до госпіталізації перевищував 9 годин [6]. Питання про те, як прискорити звернення самого хворого або його оточення за ШМД, залишається надзвичайно актуальним. Важливість його зумовлена тим, що середній час звернення по медичну допомогу часто перевищує медіану летальності при ГКС (близько 90 хв від появи перших симптомів захворювання) [6, 8]. Головним у вирішенні цієї проблеми є підвищення поінформованості населення медичними працівниками, а також залучення до цієї роботи всіх засобів масової інформації — радіо, телебачення, преси, соціальної реклами тощо.

Задача будь­якого лікаря або фельдшера, який здійснює перший медичний контакт з хворим, — передбачити ГКС і негайно викликати бригаду ШМД, а за можливості, не втрачаючи часу, транспортувати пацієнта в спеціалізований стаціонар. Діагностичні можливості бригади ШМД істотно розширюються, у першу чергу за рахунок електрокардіографії, яка, згідно з сучасними рекомендаціями, повинна проводитись уже в перші 10 хв від початку ангінозного нападу. Проте не в усіх випадках, особливо в перші години захворювання, ЕКГ достатньо інформативна. Грубою помилкою є відмова від госпіталізації через відсутність електрокардіографічних ознак ГКС або відмова в реєстрації ЕКГ при підозрі на ГКС. Не слід чекати і будь­яких додаткових інструментальних або лабораторних підтверджень діагнозу ГКС. Обґрунтована клінічна підозра на нього — достатня підстава для негайної госпіталізації хворого в спеціалізований стаціонар. Окрім діагностичної і транспортної, найважливіша функція бригади ШМД — лікувальна. Момент прибуття бригади — подія, що багато в чому визначає подальшу долю хворого. Медичні працівники бригади ШМД повинні чітко знати і бути готовими реалізувати алгоритм діагностики і лікування ГКС на догоспітальному етапі. Як першочергове завдання в нього входить адекватне знеболення, бригада ШМД має бути готова до проведення реанімаційних заходів, у першу чергу до боротьби з ФШ, повинна почати антитромботичну терапію і за наявності показань проводити тромболізис. Вітчизняний і світовий досвід показує, що проведення ТЛТ бригадою ШМД на догоспітальному етапі — важливий шлях зниження смертності при ГКС та підвищення ефективності лікування і покращення прогнозу у таких пацієнтів. Ця позиція підтверджується як результатами багатьох міжнародних досліджень (наприклад, ЕМІР), які показали, що в середньому бригада ШМД починає введення тромболітичного препарату на 1 годину раніше, ніж це роблять у стаціонарі, так і вітчизняними, у тому числі й нашими даними. При цьому летальність додатково знижується на 17 % [9, 10, 13, 14].

Широке впровадження в клінічну практику сучасного тромболітичного препарату тенектеплази (металізе), зручність його введення шляхом в/в ін’єкції робить можливим проведення ТЛТ на догоспітальному етапі кожною бригадою ШМД. Такий підхід дозволяє проводити ТЛТ у перші години після серцевого нападу, а в окремих випадках — навіть запобігти розвитку некрозу міокарда. На рис. 4 наведено ЕКГ та результати коронароангіографію (КАГ) хворого Е., 1946 р.н., у якого серцевий напад розпочався на вулиці, супроводжувався тяжким больовим синдромом, короткостроковою втратою свідомості. З огляду на клінічну симптоматику, зміни на ЕКГ та відсутність протипоказань лікарем ШМД нашої установи після призначення 100 мг аспірину, 300 мг клопідогрелю та підшкірної ін’єкції фондапаринуксу 2,5 мг проведена тромболітична терапія за допомогою тканинного активатора плазміногену тенектеплази — в/в болюсно (відповідно до інструкції для медичного застосування препарату металізе). Проведення тромболізису було здійснено в межах 60–70 хв після початку больового приступу. Через 40–50 хв після ТЛТ відмічено позитивну динаміку на ЕКГ та появу поодиноких екстрасистол на тлі значного покращенння самопочуття пацієнта, який у подальшому був транспортований в ПІТ клінічної лікарні. На КАГ, що була виконана через 4 години від початку серцевого нападу і приблизно через 3 години після ТЛТ, видно місце стенозу правої коронарної артерії (ПКА), залишки тромбу та відновлений дистальніше стенозу КК по ПКА. Після аспірації залишків тромбу в ПКА було встановлено стент, що дозволило повністю відновити КК, а ЕКГ­обстеження хворого після проведених ТЛТ і стентування показало відсутність ЕКГ­ознак некрозу міокарда (рис. 5). Як бачимо, застосування фармакоінвазивної стратегії, що полягала у своєчасно проведеній ТЛТ на догоспітальному етапі лікарем ШМД із подальшою госпіталізацією пацієнта у спеціалізовану клініку та виконанні ЧКВ, дозволило запобігти розвитку інфаркту міокарда і виписати хворого на 5­ту добу.

Важливим елементом алгоритму надання медичної допомоги хворим з ГКС на догоспітальному етапі — транспортування хворого в спеціалізовану медичну установу. Особливе значення має чітка взаємодія між лікарем ШМД та спеціалістами клініки, і насамперед катетерної лабораторії. Слід прагнути до того, щоб догоспітальний етап і спеціалізовані стаціонари діяли як єдина система і керувалися у своїй роботі єдиними принципами. Лише так може бути досягнута реальна наступність різних етапів медичної допомоги як основа успішного лікування хворих цієї категорії [4, 7, 12]. Через відомі причини транспортування хворих бригадами ШМД нерідко пов’язане із труднощами, що ведуть до неприйнятних затримок. Проте досвід низки європейських країн показує, що організація роботи, яка дозволяє забезпечити госпіталізацію в стаціонар більшості хворих з ГКС у перші 2 години від початку нападу, є можливою [11, 13]. Бажано, щоб час доставки від місця захворювання до стаціонару становив не більше 15 хв. В окремих державах, як свідчить практичний досвід, за наявності доріг із хорошим покриттям можлива доставка хворого бригадою ШМД у стаціонар у першу годину на відстань 40–60 км і більше. Це особливо виправдано в тих випадках, коли хворий потребує невідкладного застосування високотехнологічних методів лікування (наприклад, при ГКС із підйомом сегмента SТ на ЕКГ, якщо ТЛТ виявилася неефективною або захворювання супроводжується ускладненнями, які є загрозливими для життя), а лікарні, що розташовані, поруч не мають можливостей виконати інтервенційні процедури [7, 12].

Безумовно, для вирішення цих питань потрібне залучення не тільки медичних працівників, а і представників влади, автоінспекції, маc­медіа та всього населення. У багатьох країнах Європейського Союзу перевага надається такому варіанту подій, коли сам пацієнт звертається до диспетчерської служби й одразу вирішується питання про госпіталізацію у спеціалізований медичний заклад, часто на власному автотранспорті з метою економії часу, що дозволяє в межах 90 хвилин провести ЧКВ. 

Аналіз показників ефективності лікування хворих з ГКС в Україні, які повністю узгоджуються з результатами наших досліджень, вказує на ряд недоліків, які можна узагальнити в такому порядку: відсутня єдина система надання медичної допомоги хворим з ГКС, не вирішено питання про шляхи фінансування та забезпечення препаратами і видатковими матеріалами всіх етапів надання медичної допомоги при ГКС, значними проблемами є пізнє звернення по медичну допомогу та затримка на етапі ШМД, відсутність доступного фібринолітичного препарату, низька частота реперфузійної терапії, низький рівень просвітницької роботи серед пацієнтів.

ГКС — поширений стан, що може розвинутися раптово в будь­якому місці й у будь­який час. Його клінічні прояви різноманітні й часом не дозволяють зробити правильні діагностичні висновки навіть досвідченому фахівцю. Ще тяжче це зробити диспетчерові станції ШМД по телефону. У зв’язку з цим будь­яка бригада ШМД може опинитися біля хворого з ГКС, отже, вона має бути відповідним чином укомплектована, а медичний персонал повинен бути готовий провести діагностику і надати невідкладну (рахунок іде на хвилини і секунди!) лікувальну допомогу відповідно до міжнародних і вітчизняних стандартів, включаючи тромболітичну терапію та лікування фатальних порушень серцевого ритму.