Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Серцево­судинна патологія займає перше місце в загальній структурі хронічних захворювань і є причиною передчасної смерті серед населення України більше як у 60 % випадків. Захворювання серця особливо небезпечні через гострий несподіваний початок, часто з розвитком життєво небезпечних ускладнень, тому слід негайно починати високо­кваліфіковане лікування, оскільки найбільші втрати припадають саме на перші години захворювання. Це головним чином стосується нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда (ІМ), що, по суті, є наслідком патологічного процесу, який сьогодні називають гострим коронарним синдромом (ГКС). У більшості випадків в основі розвитку цієї патології лежить внутрішньокоронарний тромбоз у місці атеросклеротичної бляшки з ушкодженою поверхнею, що призводить до припинення кровотоку та розвитку некрозу серцевого м’яза, тобто інфаркту міокарда. Наведена вище картина розвитку ІМ стосується класичної його форми, що була описана ще 100 років тому В.П. Образцовим та М.Д. Стражеском. Разом із тим існує значна гетерогенність факторів, що можуть спричинити розвиток ІМ. Широке впровадження сучасних як діагностичних (тропоніновий тест), так і лікувальних медичних технологій (перш за все черезшкірна коронарна ангіопластика та стентування) дозволило значно частіше діагностувати ІМ (навіть незначні ділянки некрозу), а також стало причиною появи нових типів ІМ, що наведені у класифікації Thygesen et al., 2007 (табл. 1).

На жаль, на сьогодні, рівень діагностики ІМ у нашій країні не відповідає вимогам, про що свідчить аналіз показників захворюваності серця та судин. Щорічно в Україні реєструється близько 25 млн хворих на серцево­судинні захворювання (ССЗ) (це більше ніж 50 % населення, із них працездатного віку приблизно 9 млн), із яких приблизно 13 млн — хворі на артеріальну гіпертензію та 8,5 млн — на ішемічну хворобу серця (ІХС). При цьому з 1995 р. до сьогодні в Україні спостерігається прогресивне збільшення смертності від ССЗ, що досягла одного з найвищих рівнів у Європі — понад 65 % усіх причин смерті, причому перше місце у структурі смертності від ССЗ займає ІХС — 66,8 %.

Проте якщо смертність від ІХС в Україні у 2–3 рази вища, ніж у європейських країнах, смертність від ІМ, основного ускладнення ІХС, нижча в 7–8 разів. Так, в Україні від ІМ помирає щорічно близько 10 тисяч пацієнтів, або 220 осіб на 1 млн населення, у той час як у Сполучених Штатах Америки (США) цей показник становив 652, у Німеччині — 791, Польщі — 717, Австрії — 684, Іспанії — 621, Хорватії — 961, Чехії — 1000, Данії — 803, Угорщині — 981, Швеції — 1200 [1]. Тож виявлення ІМ в Україні вкрай недостатнє. Це підтверджує порівняння показників госпіталізації пацієнтів із гострим ІМ в Україні (109 на 100 000 населення) та США (295 на 100 000). Таким чином, в Україні частота виявлення ІМ має бути як мінімум утричі більшою [1, 2].

На рис. 1 подано зміни у структурі захворюваності на ІМ після впровадження тропонінового тесту в одному з реєстрів США. Як бачимо, впровадження чутливих тестів діагностики некрозу міокарда повністю змінило співвідношення у показниках захворюваності ІМ із підйомом та без підйому сегмента ST.

Як відомо, різні кардіальні маркери досить давно використовуються у діагностиці та стратифікації ризику пацієнтів із болем у грудях та підозрою на ГКС. Зокрема, серцеві тропоніни стали такими маркерами вибору. Дійсно, кардіальний тропонін (ТН) є основним у визначенні гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у консенсусних керівництвах Американського коледжу кардіології (ACC), Європейського товариства кардіологів (ESC) та національних рекомендацій [3].

Так, у пацієнтів із підвищеними рівнями ТН, але негативними значеннями креатинфосфокінази­MB (MB­КФК), яким раніше був установлений діагноз нестабільної стенокардії чи незначного міокардіального ушкодження, він зараз рекласифікується як ІМ без елевації сегмента ST (NSTEMI), навіть за відсутності діагностичних змін на електрокардіограмі (ЕКГ). Нині вимагається тільки один підвищений рівень ТН, щоб установити діагноз ГІМ згідно з керівництвом ACC для NSTEMI [4]. Ці зміни були встановлені після запровадження все більш чутливих і точних тропонінових тестів. Сьогодні майже у 80 % хворих на ГІМ у відділенні невідкладної допомоги виявляють підвищений уміст ТН упродовж 2–3 годин на відміну від 6–9 годин чи більше з MB­КФК чи іншими серцевими маркерами. Таким чином, перевага надається ТН, а використання MB­КФК чи інших маркерів, відповідно, обмежується, хоча у лікарнях продовжують використовуватися MB­КФК для виключення діагнозу ІМ та моніторування додаткового ушкодження серцевого м’яза упродовж певного часу [5–9].

Тропоніни — це регуляторні білки, що знаходяться у скелетному та серцевому м’язі, серед яких виділяють 3 субодиниці — ТН I, ТН T та ТН C. Гени, що кодують скелетні та серцеві ізоформи ТН C, ідентичні, отже, структурної різниці між ними немає. Однак скелетні та кардіальні субформи ТН I та ТН T різні, тому були створені імунотести для їх диференціювання. У тропонінових тестах використовуються два різних референтних значення. Верхній перцентиль референтної межі у нормального здорового дорослого населення та коефіцієнт варіації (КВ), що визначається, як відсоток змін при повторному тестуванні. Згідно з керівництвами ACC/ESC будь­яке підвищення ТН на 10 % КВ чи 99­го перцентиля визначається як ІМ. Різна чутливість, специфічність і точність тропонінових тестів. Ця різниця пов’язана з недостатністю стандартизації, використанням різних моноклональних антитіл, наявністю модифікованого ТН I та ТН T у сироватці. Збільшення ТН визначається у хворих високого ризику несприятливих серцевих подій [10–12]. Дані метааналізу свідчать, що підвищений вміст ТН у пацієнтів без елевації сегмента ST асоціюється з приблизно 4­разовим збільшенням рівня смертності від серцево­судинних захворювань [13]. У пацієнтів без елевації сегмента ST, яким пропонується тромболітична терапія, початкові рівні ТН I корелювали з загальною смертністю впродовж 6 тижнів, тоді як рівні MB­КФК не мали прогностичної цінності [11]. Інші дослідження свідчать про те, що збільшення ТН є незалежним предиктором смертності, навіть у пацієнтів із болем у грудях та ГІМ з елевацією сегмента ST, яким була призначена реперфузійна терапія [14, 15]. Дослідження TIMI IIIB, GUSTO IIa, GUSTO IV ACS та FRISC продемонстрували пряму кореляцію між рівнем ТН I чи ТН T і смертності та несприятливими подіями при ГКС [11, 14, 16–18].

Слід зауважити, що кардіальні маркери непотрібні для діагностики осіб із класичним ішемічним болем у грудях та елевацією сегмента ST на ЕКГ. У таких випадках не слід зволікати з лікуванням, очікуючи результати серцевого маркера, оскільки спостерігається низька чутливість упродовж перших 6 годин від початку симптомів. Керівництва ACC/American Heart Association (AHA) рекомендують негайну реперфузійну терапію для хворих на ІМ з елевацією сегмента ST (STEMI) без очікування результатів кардіального маркера [10]. Ці пацієнти мають бути кандидатами для тромболітичної терапії чи первинної ангіопластики без проведення біохімічних досліджень.

Нині з’являються нові маркери, серед яких нат­рійуретичний пептид типу В, можливо, скоро займе своє місце в діагностиці ІМ. Натрійуретичний пептид (НУП) типу В секретується передусім шлуночковим міокардом у відповідь на пост­, та переднавантаження. Численні дослідження підтвердили, що НУП також може бути корисним прогностичним маркером при ГКС. Група TIMI виконала декілька досліджень, де рівень НУП спрогнозував серцево­судинну смертність та інші несприятливі серцеві події під час ГКС. Рівень смертності майже подвоївся, коли були підвищені обидва рівні ТН I та НУП. Дані з OPUS­TIMI 16 і TACTICS­TIMI 18 показали, що початкові збільшення ТН I, C­реактивного білка (СРБ) та НУП у хворих на ІМ без елевації сегмента ST були незалежними предикторами смертності, ІМ або хронічної серцевої недостатності (ХСН) [19]. Дослідження PROMPT­TIMI 35 також установило, що транзиторна ішемія міокарда впродовж фізичного навантаження була пов’язана з підвищенням рівнів НУП [20]. Крім того, тяжкість ішемії була прямо пропорційна збільшенню НУП.

СРБ — неспецифічний маркер запалення, що безпосередньо залучають в атерогенез коронарної бляшки. На початку 1990­х великі дослідження підтвердили, що підвищений СРБ самостійно передбачає несприятливі серцеві події. Дані вказують, що СРБ — ефективний прогностичний маркер у хворих на ГКС, оскільки він є незалежним предиктором серцево­судинної смертності, ГІМ та ХСН. СРБ може бути гарним доповненням у комбінації з ТН I та НУП, але його неспецифічна природа обмежує своє використання як діагностичного маркера ГКС у відділенні невідкладної допомоги.

Мієлопероксидаза (МПО) — фермент лейкоцита, пов’язаний із протромботичною продукцією окислених ліпідів, нестабільністю бляшки і вазоконстрикцією внаслідок нестачі окису азоту. Ранні дослідження виявили значно підвищені рівні МПО у хворих з ангіографічно встановленою ІХС [21], що спонукало до подальшого дослідження МПО як нового кардіального маркера. У 604 пацієнтів із болем у грудях, які знаходилися у відділенні невідкладної допомоги, збільшений уміст МПО мав самостійне прогностичне значення відносно підвищеного ризику несприятливих серцевих подій, у тому числі ІМ, повторного інфаркту, а також необхідності в реваскуляризації та смерті впродовж наступних 30 днів і 6 місяців [22]. Серед хворих із болем у грудях, але без ІМ, підвищена МПО також була прогностичним маркером несприятливих серцево­судинних подій. Таким чином, є підстави говорити про те, що у відділеннях невідкладної допомоги визначення МПО може бути корисним, зважаючи на можливість раннього виявлення дестабілізації бляшки, що передує ГКС. Щоб визначити чутливість і специфічність та прогностичну цінність методу, необхідні подальші дослідження МПО в пацієнтів із болем у грудях [23, 24].

Ішемічно­модифікований альбумін (IMA) — новий маркер ішемії, що виникає при контакті циркулюючого сироваткового альбуміну з ішемізованими тканинами серця. IMA можна виміряти за допомогою тесту зв’язування кобальту з альбуміном [25]. Швидкий 30­хвилинний тест був першим схваленим US Food and Drug Administration маркером ішемії міокарда. Дослідження, в основу яких покладена ішемія міокарда, викликана роздуванням балона впродовж підшкірного коронарного втручання, показали, що впродовж транзиторної ішемії піднімаються рівні IMA з піком у межах 6 годин і можуть залишитися збільшеними до 12 годин. У хворих із болем у грудях чутливість ІМА була 71–98 %, специфічність — 45–65 % із негативним прогностичним значенням ГКС 90–97 % [26]. Застосування багатомаркерного підходу, коли була використана комбінація ЕКГ, рівнів ТН T та IMA, дозволило досягти чутливості діагностики ГКС до 95 % [27].

Проте слід пам’ятати, що збільшений вміст IMA також спостерігається у хворих на цироз печінки, окремі інфекції та прогресуючий рак, що зменшує специфічність аналізу. Подальші дослідження мають оцінити використання IMA в діагностиці ГКС у відділенні невідкладної допомоги, коли ЕКГ та серцеві ТН не дозволяють діагностувати ІМ.

Таким чином, для визначення некрозу міокарда зараз перевагу надають серцевим тропонінам Т або І, які є більш специфічними та надійними, ніж традиційні серцеві ферменти, такі як креатинфосфокіназа (КФК) або її ізофермент МВ (МВ­КФК). Будь­яке підвищення вмісту тропонінів Т або І відображає некроз клітин міокарда, а за наявності ознак ішемії міокарда (біль у грудях, зміни сегмента ST) — розвиток ІМ.

У пацієнтів з інфарктом міокарда початкове зростання концентрації тропонінів у периферичній крові спостерігають вже через 3–4 години та може утримуватися впродовж декількох днів. Нині впроваджуються високочутливі методи із визначення тропоніну, застосування яких дозволить підвищити ефективність діагностики навіть незначного за розміром некрозу міокарда. Прогностичне значення цього методу, як і інших нових методів, залишається предметом досліджень.