Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Число пациентов с носовыми кровотечениями составляет 14,7–0,5 % среди всех нуждающихся в экстренной лор­помощи. Эпистаксис, приводя к значительной кровопотере, может угрожать жизни пациента. Причинами носовых кровотечений являются: травмы, хирургические вмешательства на структурах носа, атрофия слизистой оболочки полости носа, артериальная гипертензия, заболевания крови, поэтому качественный гемостаз — вопрос, актуальный и в настоящее время [1–3].

Кровоостанавливающее действие тампонады заключается, с одной стороны, в плотном механическом прижатии кровоточащего сосуда, с другой — в задержке крови в полости носа, что способствует ее более быстрому свертыванию и более быстрому образованию в сосуде тромба. Однако такой метод остановки носового кровотечения является достаточно травматичным для слизистой оболочки полости носа, приводит к нарушению ее функции, вызывает у пациентов значительные болевые ощущения. Удаление тампона тоже является болезненным для человека. Кроме того, наличие марлевого тампона в полости носа сопряжено с проявлениями выраженного воспалительного изменения слизистой оболочки и сопровождается возникновением признаков интоксикации [1].

Тампон из поливинилалкоголя (ПВА­тампон) — это новый вариант тампона, специально предназначенный для тампонады полости носа.

Благодаря сетчатой структуре этот тампон способен поглощать количество влаги, превышающее его собственный вес в 15 раз. Остановка кровотечения происходит по принципу физиологической коагуляции. Поливинилалкоголь — полимер, растворимый в воде, в связи с чем поверхность тампона после введения в носовую полость всегда остается влажной, что благотворно сказывается на состоянии слизистой оболочки носа и создает возможность безболезненного удаления тампона. Поливинилалкоголь не является питательной средой для различных микроорганизмов, не взаимодействует с тканями организма человека. Тампон из поливинилалкоголя равномерно расширяется при смачивании физиологическим раствором и принимает формы полости, в которую он установлен, что обеспечивает надежный гемостатический эффект. Материал, из которого изготовлен тампон, является гипоаллергенным, неделим на частицы, что гарантирует адекватное и безопасное расположение тампона при использовании. Тампон обладает высокими адгезивными свойствами, мягок и гибок в расправленном виде. Каждый тампон индивидуально герметично упакован, продукт стерилизован гамма­облучением.

Целью настоящего исследования был сравнительный анализ эффективности передней тампонады носа с помощью марлевой турунды и тампона из поливинилалкоголя.

Материалы и методы

Выполняли остановку носового кровотечения традиционным способом с помощью марлевой турунды шириной 1 см, индивидуальной длины (от 50 см до 1 м), пропитанной синтомициновой эмульсией для уменьшения воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и уменьшения эффекта присыхания тампона к стенкам. Тампон удерживали в полости носа в течение трех суток.

Тампоны из поливинилалкоголя анатомической формы длиной 100 мм использовали в качестве гемостаза. Удерживали тампон в полости носа в течение трех суток.

Для сравнения влияния марлевого и поливинил­алкоголевого тампонов на состояние слизистой оболочки полости носа оценивали транспортную функцию мерцательного эпителия на основе выполнения сахаринового теста и определяли содержание концентрации водородных ионов слизи полости носа как показатель сохранения функции последней.

Сахариновый тест выполнялся следующим образом: на передний конец нижней носовой раковины, отступив 0,5 см от переднего конца, наносили несколько кристаллов сахарина. О транспортной функции слизистой оболочки полости носа судили по времени появления сладкого вкуса во рту.

Концентрацию водородных ионов (рН) отделяемого из носа определяли с помощью универсальной индикаторной бумаги «Лахема» (Прага, Чехия) с градацией в единицах, для чего прикладывали полоску индикаторной бумаги к слизистой оболочке нижней носовой раковины. Результат пробы оценивали через 1 минуту, сравнивая цвет бумаги с эталоном. В зависимости от отклонения концентрации водородных ионов от нормы в сторону увеличения кислотности или щелочности цвет бумаги менялся. Она становилась розовой (при увеличении кислотности) или синей (при увеличении щелочности). В норме концентрация водородных ионов в назальном секрете имеет слабощелочную реакцию у здоровых мужчин и небеременных женщин и находится в пределах 6,9–7,6 [1].

Оценка указанных параметров проводилась при поступлении пациентов в больницу для хирургического вмешательства за сутки до операции и перед выпиской из стационара, что соответствовало ­3–4­м суткам после удаления тампона.

Под наблюдением было 62 мужчины в возрасте от 20 до 45 лет, прооперированных в оториноларингологическом отделении УЗ «4­я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко» по поводу искривления перегородки носа. Пациенты были разделены на две группы. Группу контроля (ГК) составили 30 человек (средний возраст — 28,26 ± 2,10 года), у которых после проведенного хирургического вмешательства в целях остановки носового кровотечения была использована марлевая турунда длиной от 50 см до 1 метра, смоченная 5% синтомициновой эмульсией перед использованием. В основной группе (ОГ) у 32 пациентов (средний возраст — 28,25 ± 3,00 года) с целью гемостаза в полости носа использовали тампоны из поливинилалкоголя. Достоверных различий среди пациентов обеих групп по возрасту и полу не было.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistiса for Windows (версия 6.0, 2000), использовали t­критерий Стьюдента для независимых выборок при уровне значимости p < 0,05.

Результаты и обсуждение

У каждой группы пациентов полное удаление тампонов из носа происходило на третьи сутки после операции. В контрольной группе тампон удаляли постепенно, в течение трех суток, из­за возможности возникновения рецидива кровотечения вследствие присыхания тампона к слизистой оболочке полости носа. В ОГ тампоны удаляли одномоментно. Пребывание пациентов в стационаре в обеих группах составляло 7 койко­дней.

Все мужчины были опрошены на предмет субъективных ощущений в процессе введения тампонов и их удаления. Пациенты ГК, которым была выполнена тампонада марлевой турундой, отметили выраженную болезненность при введении тампона и его удалении. У всех пациентов наблюдали слезотечение, повышение температуры тела до 37–37,5 °С. Удалить тампон из носа одномоментно не удалось ни одному человеку из­за возникающего рецидива кровотечения.

В основной группе все пациенты отметили безболезненность процесса тампонады. Температура тела поднялась не выше 37,3 °С только у 16 (50 %) пациентов. Тампон удаляли из носа на третьи сутки безболезненно, одномоментно.

Рецидива носового кровотечения ни у одного человека из ОГ не отметили, в то время как при полном удалении марлевой турунды из полости носа рецидивы в первые сутки возникли у 6 (20 %) пациентов.

Проведенные исследования показателей рН слизи из полости носа, результатов сахаринового теста в обеих группах до тампонады не выявили достоверных различий. Следует отметить разницу этих показателей после тампонады полости носа. Так, при сравнении концентрации водородных ионов после удаления тампонов выявлено, что у пациентов, тампонированных материалом из поливинил­алкоголя, концентрация водородных ионов слизи из полости носа — 8,67 ± 1,15, что ниже, чем у пациентов, тампонированных марлевыми тампонами, — 9,07 ± 1,03 (табл. 1).

Проведенные исследования показателей сахаринового теста выявили, что транспортная функция мерцательного эпителия при применении ПВА­тампонов имеет тенденцию к более быстрому восстановлению — 6,41 ± 1,94 минуты, чем при применении марлевой тампонады — 11,93 ± 2,72 минуты (табл. 2).

Следовательно, показатели концентрации водородных ионов при использовании ПВА­тампонов после их удаления из полости носа были ближе к физиологической норме, а показатели сахаринового теста после использовании ПВА­тампонов вы­явили тенденцию к более быстрому восстановлению транспортной функции мерцательного эпителия, чем при применении марлевой тампонады. Более того, ПВА­тампоны вызывали значительно менее выраженные болевые ощущения у пациентов, заметно сокращали время тампонады. Одномоментное удаление ПВА­тампонов из полости носа одномоментно не вызывало рецидива кровотечения.

Выявленное более щадящее влияние применения тампонов из поливинилалкоголя на слизистую оболочку полости носа подлежит дальнейшему ­изучению.