Международный неврологический журнал 6 (60) 2013

Неиссякаемый интерес к проблеме тиков, оставляющий ее в центре внимания теоретической и практической медицины уже не одно столетие, объясняется как их распространенностью, достигающей, по мнению различных авторов, от 4 до 20 % в детском и подростковом возрасте и от 1,5 до 10 % у взрослых [1–5], так и множеством классификаций, варьирующих от дифференцировки по отдельным признакам до почти тотального объединения всех первичных тиков в понятие синдрома Туретта (СТ) [2, 3, 5–7], разнообразием мнений ученых об этиологии, патогенезе, диагностической и терапевтической тактике при данной патологии [2, 6–11] и поддерживается убеждением большинства клиницистов в нередкой резистентности тиков к проводимой терапии [1, 7–9, 11, 12].

Однако при множестве публикаций, посвященных различным аспектам проблемы вторичных тиков и СТ, в стороне остаются вопросы дифференциальной диагностики и лечения больных «криптогенными» [2], или «простыми» (по DSM­IV), или «другими первичными тикозными гиперкинезами» (по классификации синдрома Туретта исследовательской группы (TSCSG, 1993)), т.е. группы функциональных тиков (ФТ). Часто о них упоминают вскользь либо как о нормальном развитии гиперактивных детей, нарушениях поведения, первых проявлениях или вариантах обсессивно­компульсивного синдрома, либо как о дебюте еще не выкристаллизованного СТ. Отсюда диаметрально противоположные мнения относительно необходимого алгоритма обследования и терапии больных ФТ — от акцента на психотерапии с режимными мероприятиями до недифференцированного назначения всем таким пациентам нейролептиков, антиконвульсантов и бензодиазепинов [7, 11, 12]. Сторонники биологических теорий признают наличие у многих больных ФТ негрубых структурных изменений головного мозга, возникновение которых связывают с наличием перенесенной перинатальной патологии центральной нервной системы (ЦНС) различного генеза [1–3, 5, 6, 9], закрытых черепно­мозговых травм [1, 3, 6], хронической соматической, в первую очередь стрептококковой инфекции [1, 5, 9, 10], наследственной предрасположенности [1, 3–5, 7, 8] или аутоиммунных процессов [2, 10], обусловливающих нарушения нейромедиаторного обмена, преимущественно в кортико­стриарных образованиях, особенно в препубертатном или в пубертатном возрасте [6, 9, 10]. Таким образом, единая достаточно результативная, но с минимизированными побочными эффектами стратегия лечения ФТ пока не выработана. К тому же, хотя неоднородность ФТ признается многими клиницистами [1–3, 5, 6, 9, 12], часто отмечающими возможность развития как невротических (психогенных), так и неврозоподобных тиков (НПТ) [2, 3, 9], нам не удалось встретить предложений по проведению их дифференциальной диагностики для назначения дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

Вышеизложенное предопределило цель исследования — оптимизировать дифференциальную диагностику ФТ и повысить эффективность их терапии.

Для реализации поставленной цели проведено клинико­нейрофизиологическое обследование, включающее компьютерные электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалоскопию (ЭхоЭС) и ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов головы и шеи у 120 больных тиками в возрасте от 4 до 33 лет, большинство их которых (72,5 %) было в препубертатном, пубертатном и ювенильном возрасте. Из них 83 (69,17 %) пациента были мужского и 37 (30,83 %) — женского пола.

С помощью клинико­неврологического обследования у 114 (95 %) больных выявлены первичные тики и у 6 (5 %) — вторичные, развившиеся на фоне структурно обозначенного органического неврологического заболевания. В соответствии с критериями DSM­IV и МКБ­10, у 10 (8,33 %) пациентов диагностирован классический СТ, а у 104 (86,07 %) — ФТ.

У 28 (26,92 %) пациентов с ФТ имели место микросимптомы органического поражения ЦНС: нистагмоид, недостаточность конвергенции, легкая лицевая асимметрия, негрубо выраженная сухожильная и периостальная анизорефлексия, реже — неуверенность при выполнении координаторных проб и непостоянные фрагментированные подошвенные патологические рефлексы. Преобладали у этих больных единичные моторные фациальные или краниоцервикальные гиперкинезы, реже — простые вокальные тики. Большая часть больных ФТ (55,77 %) обратилась за помощью на стадии дебюта, как правило, после 3–5 недель безуспешной седативной терапии на фоне режимных мероприятий, нередко в сочетании с психотерапией, а 44,23 % обследованных — в стадии обострения хронических ремиттирующих тиков.

Проведенное в первые же дни ЭЭГ­исследование обнаружило нарушения биоэлектрической активности головного мозга (БАМ) у большинства пациентов с ФТ: у 53 (50,96 %) — очаговую пароксизмальную активность, у 27 (25,96 %) — очаговую патологическую активность, у 36 (34,62 %) — синхронизированные паттерны, у 12 (11,54 %) — генерализованную дизритмию, у 10 (9,62 %) — эпилептиформную активность и у 14 (13,46 %) больных — выраженную межполушарную асимметрию, чаще в передних отделах головного мозга, в большинстве случав на гиперсинхронном фоне (табл. 1).

Возможность обнаружения эпилептиформной активности у больных без эпилепсии отмечали многие неврологи [6, 9, 13–15].

С помощью классической ЭхоЭС обнаружены косвенные признаки повышения внутричерепного давления (ВЧД) у 79 (75,96 %) пациентов с ФТ, в том числе средней степени тяжести у 63 (60,58 %) больных, из которых у 33 (31,73 %) был гипертензионно­гидроцефальный синдром и у 30 (28,85 %) — гипертензионно­нормоцефальный синдром (табл. 2).

УЗДГ экстракраниальных и интракраниальных сосудов выявила у 33 (31,73 %) больных ФТ умеренно выраженную и у 11 (10,58 %) — значительно выраженную церебральную ангиодистонию, а у 42 (40,38 %) — локальные проявления синдрома вегетососудистой дисфункции (табл. 3).

Таким образом, проведенное комплексное нейрофизиологическое обследование лишь у 18 (17,31 %) больных зафиксировало наличие возрастных нормативных показателей либо легких отклонений от нормы, не препятствующих диагностике невротических тиков. В то же время у 86 (82,69 %) пациентов с ФТ выявлены различные сочетания существенных нарушений БАМ, состояния ВЧД и церебрального кровообращения — полиморфных симптомов церебральной дисфункции, не достигающих порога полноценной клинической манифестации, но, по­видимому, играющих значительную роль в патогенезе ФТ, что позволило диагностировать у этих больных НПТ, являющиеся следствием донозологического процессуального либо резидуального поражения кортико­стриарных структур различного генеза.

Вышеизложенное послужило обоснованием для разработки методики комплексной дифференцированной селективной патогенетически обоснованной терапии НПТ.

Согласно рекомендациям С.К. Евтушенко и А.А. Омельяненко [13], при наличии ЭЭГ­признаков снижения порога судорожной готовности, очаговой или диффузной патологической активности на гиперсинхронном фоне показано применение антиконвульсантов. Нашим больным НПТ при подобных нарушениях БАМ на фоне традиционной седативной и ноотропной терапии и режимных мероприятий назначали в минимальных возрастных дозах вальпроаты или топирамат (с учетом потенциальной возможности соматических осложнений, а также в зависимости от переносимости препарата и массы тела больных). Как правило, назначали конвульсофин начиная с дозы 10 мг/кг/сут за два приема, постепенно повышая ее на 5 мг/кг массы тела в неделю, чаще останавливаясь на терапевтической дозе 20 мг/кг/сут; или топирамат (в микрогранулах либо в таблетках) — с первой недели прием 0,5 мг/кг/сут на ночь с дальнейшим увеличением на 0,5 мг/кг/сут (за два приема) каждые 2 недели, в среднем до терапевтической дозировки 2 мг/кг/сут. При наличии генерализованной дизритмии применяли гопантенат кальция по 0,25 г 2–3 раза в сутки.

При выявлении низкоамплитудной десинхронизированной ЭЭГ, нередко отображающей общее снижение корковой активности, а также при нарушениях внимания, памяти и трудностях в обучении применяли активаторы церебрального метаболизма. Детям и подросткам — преимущественно энцефабол (в таблетках или в сиропе): с 5 до 7 лет — по 50–100 мг 1–2 раза в сутки, с 7 до 15 лет — по 100 мг 2–3 раза в сутки; или пирацетам в таблетках: с 5 до 12 лет — по 0,1–0,2 г 2 раза, с 12 до 18 лет — по 0,2 г 2–3 раза в сутки.

Взрослым чаще рекомендовали фенотропил (энтроп) в таблетках по 100 мг утром, или пирацетам (луцетам) в капсулах по 0,8 г утром и днем, либо церебролизин по 5 мл 5% р­ра в/м через день № 15.

Эти препараты не рекомендовали лицам с повышенной судорожной готовностью, очаговой или диффузной пароксизмальной активностью (по данным ЭЭГ) или склонностью к гиперактивности и инсомнии.

Наличие ЭхоЭС­признаков гипертензионно­гидроцефального либо гипертензионно­нормоцефального синдрома средней степени тяжести определяло назначение адекватной дегидратационной терапии, чаще ацетозоламидом (диакарбом) по 0,125–0,25 г утром натощак (обычно по схеме: 3 дня принимать препарат, 3 дня — перерыв) с коррекцией калиевого обмена.

Допплерографические данные, свидетельствующие об имеющей место умеренно выраженной церебральной ангиодистонии (с асимметрией кровенаполнения магистральных сосудов головного мозга от 20 до 35 % и/или снижением скорости кровотока в них на 10–20 %), обусловливали пероральное применение в течение месяца тиоцетама: детям с 4 до 5 лет — 0,25 г в сутки; с 6 до 10 лет — 0,25 г 2 раза в сутки, с 10 до 16 лет — 0,25 г 3 раза в сутки [13], взрослым — 0,5 г 2 раза в сутки, либо танакана: детям с 7 до 12 лет — по 20–40 мг 2 раза в сутки; старше 12 лет — по 40 мг 2 раза, взрослым — по 40 мг 3 раза в сутки. При обнаружении выраженной церебральной ангиодистонии (с асимметрией магистрального церебрального кровотока, превышающей 35 %, и/или со снижением скорости кровотока в магистральных сосудах головы и шеи более чем на 20 %) проводили парентеральную терапию (в возрастных дозировках): мексидолом (по 1–2 мл 5% р­ра в/м ежедневно № 10) либо тиоцетамом (по 2–5 мл в/м ежедневно № 5–10) в сочетании с церебролизином по 1–5 мл 5% р­ра (0,3–0,4 мл/кг/сут) в/м ежедневно или через день № 5–10 либо с актовегином по 2–4 мл в/м ежедневно или через день № 5–10.

При этом назначение мексидола было предпочтительнее для пациентов с ЭЭГ­признаками повышения судорожной готовности коры головного мозга, очаговой пароксизмальной либо очаговой патологической активности на гиперсинхронном фоне, а тиоцетама — при десинхронизированных паттернах. Превалирование венозной церебральной дизгемии определяло назначение венотоников: эсцина, троксевазина, венопланта (пациентам старше 15 лет) в индивидуально подобранных дозах.

Стремясь к осуществлению стратегии назначения оптимальной, т.е. достаточно эффективной терапии, обладающей благоприятным спектром переносимости и взаимодействия препаратов с минимизированными побочными воздействиями, в предлагаемый комплекс дифференцированной терапии НПТ не включали препараты с доказанной противотикозной результативностью, но обладающие большим спектром противопоказаний и осложнений, — нейролептики, бензодиазепины, клонидин, а антиконвульсанты применяли только по показаниям, обусловленным результатами электроэнцефалографического обследования [13].

Для оценки эффективности предлагаемой терапии НПТ ее назначали 32 пациентам основной группы (ОГ), а традиционную противотикозную терапию — 31 больному контрольной группы (КГ), сопоставимой с ОГ по полу, возрасту (от 5 до 15 лет) и выраженности клинической картины. Сравнение их эффективности оценивали через шесть недель по динамике клинической картины и результатов нейрофизиологического обследования (табл. 4).

Как видно из представленных данных, после проведенного курса лечения клиническое выздоровление имело место у 15 (46,87 %) пациентов ОГ и лишь у 3 (9,68 %) больных КГ (p < 0,05), значительное улучшение (уменьшение частоты тиков на 50 % и более) — у 14 (43,75 %) больных ОГ и у 2 (6,45 %) — КГ (p < 0,05), а улучшение (уменьшение частоты тиков от 20 до 50 %) зафиксировано у 3 (9,38 %) представителей ОГ и у 12 (38,71 %) — КГ (p < 0,05).

При этом почти у половины наблюдаемых больных контрольной группы (14 (45,16 %)) не выявлено существенных клинических перемен (колебания частоты тиков в пределах не более 20 %) (p < 0,05).

На основании вышеизложенного можно прийти к выводу о клинически значимом (p < 0,05) преимуществе предложенной комплексной дифференцированной терапии НПТ перед традиционной базисной терапией.

В дальнейшем больным ОГ при продолжающихся тикозных гиперкинезах продлевали дифференцированную терапию с индивидуальной коррекцией дозировок и спектра получаемых препаратов в зависимости от результатов предложенного нами клинико­нейрофизиологического мониторинга, проводимого каждые полтора месяца, а пациентам КГ назначали комплексную дифференцированную патогенетическую терапию.

В связи с вышеизложенным (хотя наблюдение за больными могло быть длительным) для сравнения эффективности предложенной комплексной дифференцированной и традиционной терапии НПТ статистической обработке и анализу подлежали результаты клинико­параклинического обследования пациентов обеих групп только после первого курса лечения, ибо дальнейшее сопоставление полученных данных было бы некорректным.

Следует подчеркнуть, что совпадение направления развития клинической картины НПТ пациентов ОГ с динамикой показателей БАМ наблюдалось в 87,49 %, уровня ВЧД — в 87,49 %, а со степенью выраженности церебральной ангиодистонии — в 62,50 %. Практически казуистической оказалась противоположная направленность динамики тикозного гиперкинеза и нейрофизио­логических данных у пациентов ОГ: с результатами ЭЭГ — в 3,13 % и УЗДГ — в 3,13 % случаев. Представленные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о существенном вкладе выявленной церебральной патологии, в первую очередь нарушений БАМ и уровня ВЧД, в возникновение и циркуляцию порочного патогенетического круга НПТ различной этиологии. Дальнейшее уточнение значимости генетических и эпигенетических факторов в возникновении и развитии ФТ будет способствовать оптимизации их нейропротекторной и патогенетической терапии.

Выводы

1. Включение электроэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии и ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга и шеи в алгоритм клинико­параклинического обследования пациентов с функциональными тиками позволяет аргументированно дифференцировать неврозоподобные и невротические тикозные гиперкинезы.

2. Применение разработанной комплексной селективной патогенетически обоснованной терапии неврозоподобных тиков, включающей, помимо традиционного базисного противотикозного лечения, коррекцию выявленных у каждого пациента нарушений биоэлектрической активности головного мозга, церебрального кровоснабжения и внутричерепного давления, способствует улучшению интегративной функции головного мозга, значительно повышает результативность противотикозного лечебного комплекса, позволяет в большинстве случаев избегать назначения этим пациентам массированной психотропной терапии, уменьшает риск хронизации состояния и дезадаптирующего влияния на социальное функционирование, трудоспособность и качество жизни данного контингента больных.