Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

18–21 сентября г. Львов и конференц­залы Львов Арены принимали VI Национальный конгресс Ассоциации анестезиологов Украины. За время работы этого крупномасштабного мероприятия в нем приняли участие около тысячи врачей­анестезиологов не только из Украины, но и из стран зарубежья — Франции, Италии, Испании, Польши, России, Молдовы, Узбекистана, США, Словакии и Германии. Заседания проводились одновременно в 4 залах, участники конгресса имели возможность посетить 2 мастер­класса, 15 секционных заседаний и одно пленарное, в ходе которых рассматривались актуальные вопросы современной анестезиологии и интенсивной терапии. Безусловно, одним из самых важных вопросов, касающихся работы врача­анестезиолога, является управление периоперационной болью. О том, что нового современная европейская медицина может предложить в решении вышеуказанной задачи, пойдет речь в данной публикации.

Без преувеличения хочется отметить, что самым знаковым событием нынешнего конгресса стала презентация мировой новинки — монитора ноцицепции и анальгезии ANI Monitor, которая проводилась в рамках стендового доклада профессора, д.м.н. Е.Д. Чумаченко (атташе университетских клиник г. Парижа, CLUD President, Франция).

Перед началом доклада профессор поделился своими впечатлениями о конгрессе и ответил на вопросы корреспондента Издательского дома «Заславский».

— Мне очень приятно принимать участие в таком крупномасштабном мероприятии, организованном Ассоциацией анестезиологов Украины. Успев посетить уже несколько секционных заседаний, хочу отметить высокий уровень докладов, представленных украинскими учеными. Это позволяет сделать вывод о том, что развитие анестезиологии в Украине идет в ногу с современными тенденциями в ведущих европейских странах. Поэтому я очень рад, что у меня есть возможность представить в Украине мировую новинку в области медицинского оборудования и поделиться с украинскими коллегами собственным опытом ее применения.

— Уважаемый Евгений Дмитриевич, расскажите, пожалуйста, в нескольких словах об аппарате и методике, которую вы будете представлять.

— Сегодня в своем выступлении я впервые в Украине представлю методику объективного измерения боли. Следует отметить, что в течение последних ста лет предпринято немало попыток измерять боль. Например, применяется целый ряд шкал боли, опросников, но, как правило, все используемые методы отличаются большой субъективностью, которая зависит либо от пациента, либо от врача, проводившего тесты. В настоящее время в современной анестезиологии есть возможность осуществлять объективную оценку боли путем определения индекса ноцицепции и анальгезии с помощью ANI­монитора, выпускаемого французской фирмой MetroDoloris^®. Данная технология разрабатывалась лабораторией нейрофизиологии г. Лилля (Франция) в течение почти четверти века. ANI­мониторинг является неинвазивной методикой, которая может использоваться у пациентов всех возрастных групп как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и дает возможность врачу­анестезиологу корректировать дозу вводимых лекарственных препаратов, избегая как их передозировки, так и недостаточного введения. Все это позволяет вести периоперационный период с наименьшим количеством осложнений. Надеюсь, что презентация ANI­монитора заинтересует украинских врачей­анестезиологов и поможет им в решении такой насущной проблемы, как периоперационная боль.

— Скажите, пожалуйста, применение ANI­мониторинга возможно только в периоперационном периоде или же данную методику можно взять на вооружение в других клинических ситуациях?

— Хочу отметить, что, хотя изначально данный аппарат разрабатывался для оценки боли во время операции, впоследствии оказалось, что данная методика, основанная на измерении парасимпатического тонуса, может использоваться гораздо шире. Например, она уже нашла свое применение в акушерстве для ранней диагностики гипоксии плода, в результате чего можно более своевременно определить показания к кесаревому сечению и тем самым предотвратить гибель плода. Кроме того, в материалах Европейского конгресса общества врачей неотложной медицины, который состоится через несколько недель в Париже, будет представлена первая публикация, посвященная использованию ANI­мониторинга для контроля парасимпатического тонуса в реанимационных ситуациях при лечении септического шока.

— Как давно ANI­монитор применяется нашими коллегами из Западной Европы?

— Аппарат широко применяется в клинической практике для контроля периоперационной боли на протяжении уже 2 лет. Практически все крупные медицинские центры Европы оснащены ANI­мониторами, в течение последнего года данной методикой пользуются около 180 медицинских центров. ANI­монитор зарегистрирован во всех ведущих европейских странах, в США, Канаде, Автралии, Новой Зеландии. Надеюсь, что он будет применяться и в Украине. Также ведутся работы по применению ANI­монитора для определения ноцицептивного компонента при хронической боли.

Стендовый доклад проф. Е.Д. Чумаченко «Объективная оценка и мониторинг боли. Analgesia Nociception Index: на пути к золотому стандарту обез­боливания?» собрал в холле около 150 врачей­анестезиологов из разных областей Украины. Участники конференции не только с интересом слушали информацию о возможностях ANI­монитора, но и интересовались опытом французских коллег в области периоперационного обезболивания. Таким образом, изначально запланированный 20­минутный стендовый доклад превратился в полуторачасовую живую дискуссию и обмен клиническим опытом.

Профессор Е.Д. Чумаченко напомнил, что на динамику болевого синдрома и послеоперационную реабилитацию пациента положительно влияют адекватное пред­ и интраоперационное обезболивание, постепенный, плавный переход к постоперационному обезболиванию, а также отсутствие боли в течение первых 4–6 часов после оперативного вмешательства. Целью анестезиологического пособия является обеспечение реализации агрессивного хирургического или диагностического акта в наилучших для пациента условиях, минимизация осложнений. Все общепринятые методы оценки боли (психологические, нейропсихологические, психофизические) являются субъективными. В настоящее время широко осуществляется мониторинг двух компонентов общей анестезии — глубины наркоза (с помощью BIS­монитора) и мышечной релаксации (с помощью индикаторов нейромышечного блока), в то время как методы мониторинга ноцицепции практически отсутствуют.

Выбор протокола периоперационного обезболивания определяется травматичностью хирургического вмешательства, возрастом, массой тела и общим состоянием пациента, сопутствующей патологией, определяющими степень риска. Дозы применяемых препаратов рассчитываются с учетом их фармакодинамики, клинических признаков передозировки или недостаточной концентрации. При этом сложно учесть индивидуальную чувствительность больного.

Есть несколько методов оценки реакции автономной нервной системы на ноцицептивный стимул: по вариабельности сердечного ритма (спектральный или фрактальный анализ), по тонусу пищеводного сфинктера, фронтальная электромио­графия, пупиллометрия, вазомоторная реакция кожи. Однако следует помнить, что гемодинамические показатели реагируют на ноцицептивный стимул не сразу, а спустя 7–10 минут, оценка тонуса мышц в условиях применения миорелаксантов не будет достоверной, а проводить пупиллометрию не всегда технически возможно. Именно поэтому внимание анестезиологов ведущих стран мира привлекла новая технология быстрой оценки и длительного мониторинга ноцицепции с помощью аппарата ANI Monitor (Analgesia Nociception Index — индекс ноцицепции и обезболивания). Целью создания этой технологии количественной оценки боли были повышенная точность, простота использования аппарата и интерпретации данных, неинвазивность, мониторинг в реальном времени, возможность использования у пациентов разных возрастных групп.

ANI мониторинг базируется исключительно на определении парасимпатического тонуса.

Физиологической основой является парасимпатическая «петля­рефлекс», которую составляют стреч­рецепторы легких, работающие на растяжение, таламус и синусовый узел. На основе «петли­рефлекс» мы наблюдаем эффект дыхательной аритмии, когда частота сердечных сокращений меняется в зависимости от дыхательного цикла. Изменчивость сердечного ритма зависит от тонуса автономной нервной системы под влиянием болевых стимулов или введения анальгетиков. Из трех зон частот спектрального анализа сердечного ритма по Фурье выделяется зона высоких частот (HF), которая несет информацию исключительно о парасимпатическом тонусе. Симпатическую активность выделить спектрально практически невозможно, так как она разделяет зоны частот и с другими физиологическими факторами. На этой физиологической базе проводится математический расчет оригинального индекса ANI. Он состоит из пяти этапов: получение сигнала ЭКГ; создание серии сигналов R­R, фильтрация их от артефактов в реальном времени (при этом, например, если есть экстрасистолия, то аппарат искусственно заменяет экстрасистолу комплексом R­R, принимая во внимание два предыдущих и два последующих комплекса), определение признаков, связанных с болью (например, слабая, хаотичная дыхательная аритмия свидетельствует об уменьшении парасимпатического тонуса и соответствует серии ноцицептивной стимуляции), расчет показателей (Minima of the Areas Under the Curve — AUCmin). Процесс непрерывной оценки в реальном времени занимает всего 16 секунд с перерасчетом каждую секунду, то есть мы непрерывно получаем информацию о силе ноцицептивной стимуляции в реальном времени. ANI отображается на экране в виде индекса от 0 до 100 и двух графических кривых с мгновенным и средним значением индекса.

К ограничениям метода относятся отсутствие парасимпатической «петли­рефлекс» (при отсутствии дыхания, например, в момент интубации больного) и нарушение синусового ритма. На величину показателя ANI оказывает влияние введение атропина, эфедрина, клонидина, не оказывает — введение кетамина, пропофола, морфиномиметиков.

Интерпретация показателя ANI осуществляется следующим образом: при общем обезболивании зона адекватной анальгезии находится в пределах значения индекса 50–70. Величина ANI от 30 до 50 свидетельствует о наличии умеренной боли, индекс ANI ниже 30 свидетельствует о том, что пациент испытывает сильную боль, и предупреждает о появлении гемодинамических изменений в ближайшие 7–10 минут. Индекс ANI выше 70 является показателем передозировки опиоидов и риска постоперационной гипералгезии.

Хотя при разработке ANI­монитора основной задачей было его применение в период операции, впоследствии оказалось, что сфера применения гораздо шире: его можно использовать у пациентов в сознании — в постоперационном периоде, в периоде интенсивной терапии, в реанимации, когда превалирует седация над анальгезией, также ANI­мониторинг может быть использован в фетальной хирургии, в акушерстве для ранней диагностики гипоксии плода (в настоящее время это метод наиболее ранней диагностики гипоксии плода).

Данный аппарат может применяться у детей начиная с 2­летнего возраста, поскольку в более младшем возрасте парасимпатическая система незрелая.

Очень часто практикующих врачей интересует вопрос: ANI­монитор применяется только для оценки ноцицепции при воздействии опиоидов или же и других групп анальгетиков? В связи с этим профессор Е.Д. Чумаченко сделал акцент, что ANI­мониторинг может проводиться для оценки качества обезболивания на протяжении всего периоперационного периода, под воздействием любого из компонентов мультимодальной анальгезии. Как известно, базисным компонентом мультимодальной анальгезии является парацетамол (в Украине внутривенная форма зарегистрирована под торговым названием Инфулган). Для адекватного пост­операционного обезболивания необходимо придерживаться дозы, схемы введения и метода введения парацетамола. Стартовая доза для послеоперационного обезболивания составляет 1 г, введение должно осуществляться внутривенно на протяжении не более 15 минут — именно за этот период достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови. Следующая доза должна быть введена через 4 часа, а последующие две — через 6­часовые промежутки. Суточная доза составляет 4 г. Докладчик подчеркнул, что для адекватного послеоперационного обезболивания введение парацетамола (препарата Инфулган) должно осуществляться строго по схеме, а не по требованию пациента. От других компонентов мультимодальной анальгезии — нестероидных противовоспалительных средств и наркотических анальгетиков парацетамол (Инфулган) отличается тем, что редко вызывает побочные эффекты со стороны желудочно­кишечного тракта и сердечно­сосудистой системы, хорошо переносится, практически не вызывает побочных эффектов, не вступает во взаимодействие с другими препаратами, не оказывает выраженного влияния на агрегацию тромбоцитов. Во Франции в качестве компонента периоперационной анестезии он используется у 98 % пациентов.

По окончании доклада и дискуссии мы попросили поделиться своими впечатлениями некоторых ведущих анестезиологов Украины.

Председатель Украинского общества лечения боли, президент Ассоциации анестезиологов Днепропетровской области, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской медицинской академии д.м.н., профессор Юрий Юрьевич Кобеляцкий:

— Приятно отметить, что в настоящее время украинские фармацевтические компании обеспечивают арсенал врача­анестезиолога всеми группами препаратов, которые необходимы для проведения мультимодальной анестезии. Одним из таких является препарат Инфулган — внутривенная форма парацетамола производства корпорации «Юрия­Фарм». Высокая эффективность и безопасность препарата Инфулган позволяет обеспечить повышение качества послеоперационного обезболивания. Кроме того, сегодня украинским врачам была представлена совершенно уникальная новая технология контроля качества периоперационного обезболивания — ANI­монитор для определения индекса ноцицепции и анальгезии. Хочу отметить, что эта технология впервые с момента становления анестезиологии позволяет объективизировать третий компонент мультимодальной анестезии — анальгезию и иметь возможность ее абсолютного контроля. Среди всех возможных методов оценки боли на сегодняшний день ANI­мониторирование — самая адаптированная технология для практического применения в клинике в реальном времени. Пользуясь случаем, добавлю, что 22–23 ноября в г. Днепропетровске состоится конференция, посвященная 50­летию Ассоциации анестезиологов Днепропетровской области и 40­летию кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской медицинской академии, которая является одной из первых кафедр анестезиологии не только в Украине, но и в странах постсоветского пространства. В рамках этой конференции планируется совместно с фармацевтической корпорацией «Юрия­Фарм» проведение мастер­класса по практическому применению ANI­монитора с демонстрацией его использования в операционной и клинической оценкой его эффективности.

Заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака д.м.н., профессор Иван Иванович Лесной:

— В отделении анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака парацетамол для внутривенного введения, препарат Инфулган, применяется с 2012 года. Он обладает действительно хорошим профилем безопасности и высокоэффективен в пост­операционном обезболивании. Самое главное, что нужно понимать, — он не альтернатива НПВС и опиоидам, а является одним из компонентов мультимодальной анальгезии, который сочетается с другими ее компонентами. Внутривенный парацетамол представлен во многих зарубежных рекомендациях по ведению послеоперационной боли, в частности в проекте PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management), а также в рекомендациях по ведению острой боли Австралийского и Новозеландского колледжа анестезиологов и факультета медицины боли.

Тема мультимодальной анальгезии рассматривалась в рамках секционного заседания «Боль и региональная анестезия».

Системному обезболиванию пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами был посвящен доклад доцента кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, к.м.н. Ю.Л. Кучина. Докладчик подробно остановился на характеристике компонентов мультимодальной анальгезии, уделив внимание доказательной базе применения парацетамола. Утверждения о том, что парацетамол для внутривенного введения обеспечивает эффективную анальгезию при острой боли (James C. Crews, 2002; Barden, 2004) и НПВС в комбинации с парацетамолом обеспечивают лучшую анальгезию, чем применение их в качестве монопрепаратов (Hyllested et al., 2002; Giffk. S. Ong et al., 2010), имеют уровень доказательности I. Кроме того, парацетамол может рассматриваться как альтернатива НПВС, особенно в тех случаях, когда высок риск осложнений от применения НПВС.

Парацетамол угнетает ЦОГ­2 и ЦОГ­3 в центральной нервной системе (Timothy D. Warner et al., 2002), взаимодействует с нисходящими тормозными серотонинергическими путями. Анальгетический эффект парацетамола связан с непрямой активацией каннабиоидных CBI­рецепторов. В головном и спинном мозге парацетамол деацетилируется до первичного амина (p­aminophenol), который конъюгирует с арахидоновой кислотой, образуя форму N­арахидоноилфеноламин, который также известен как эндогенный каннабиоид. Парацетамол рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в комплексном лечении боли любой степени выраженности: при легкой боли (1–3 балла по визуально­аналоговой шкале (ВАШ)) препаратами для ее купирования являются парацетамол, ацетилсалициловая кислота и НПВС. При умеренной боли (4–6 баллов по ВАШ) — легкие опиаты + парацетамол, при выраженной боли (7–10 баллов по ВАШ) — тяжелые опиаты (например, морфин) + парацетамол.

В исследовании, проведенном на базе НМУ им. А.А. Богомольца (Ю.Л. Кучин и соавт., 2013), показано, что при применении внутривенной формы парацетамола (Инфулгана) в качестве анальгетика у пациентов с политравмой у 80 % отмечалось уменьшение боли по ВАШ на 2 балла, в то время как при применении дексалгина уменьшение боли по ВАШ отмечалось у 65 % пациентов. Также в/в парацетамол как компонент системной анальгезии включен в локальные протоколы клиник — баз кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМУ им. А.А. Богомольца.

Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что парацетамол эффективен в лечении болевых синдромов легкой и средней интенсивности, комбинация парацетамола с НПВС или легкими опиатами повышает эффективность лечения боли и позволяет снизить дозу опиатов. Для получения должного анальгетического эффекта парацетамола его нужно применять в клинически эффективной дозе (разовая доза — 1 г).

Опытом применения нового местного анестетика длительного действия Лонгокаина для комбинированной спино­эпидуральной анестезии в оперативной гинекологии поделилась к.м.н. Н.В. Матолинец (кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого). Безусловно, инновационные операционные технологии должны сопровождаться не менее современными методиками анестезиологического пособия. При гинекологических операциях к таковым относится комбинированная спино­эпидуральная анестезия. Ее спинальный компонент обеспечивает качественную миорелаксацию, а эпидуральный компонент — возможность проведения пролонгированной анестезии с контролем послеоперационной анальгезии. В качестве ее преимуществ по сравнению с общей анестезией можно выделить быстрое начало действия, лучшую блокаду сакральных сегментов, низкий риск побочных эффектов, уменьшение необходимости проведения респираторной поддержки, уменьшение риска осложнений со стороны дыхательной системы и тромбоэмболических осложнений. С недавнего времени на базе кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого для проведения регионарной анестезии, в том числе комбинированной спино­эпидуральной анестезии, применяется бупивакаин (Лонгокаин) — длительно действующий местный анестетик амидного типа. Он выгодно отличается от других местных анестетиков большей продолжительностью действия (160–220 мин) и большим процентом связывания с белками плазмы (95,6 %). Применение Лонгокаина для регионарной анестезии при гинекологических операциях обеспечивает достаточный уровень анестезии, послеоперационную анальгезию и раннюю активацию пациенток, не нарушая жизненно важных функций организма.

Профессор Jack Berger (Лос­Анджелес, США) в своем докладе «Лечение острой послеоперационной боли: неопиоидные анальгетики, периферическая нервная блокада» отметил, что у целого ряда пациентов уже к завершению операции наблюдается устойчивость к опиоидам (морфину), что связано с активацией NMDA­рецепторов. Кетамин, как антагонист NMDA­рецепторов, может уменьшить выраженность этого синдрома, а также в комбинации с морфином снизить потребление опиатов. Но каким бы рациональным ни был подход к интраоперационному обезболиванию, все равно будут пациенты, имеющие резистентность к введению любых опиатов. В этих случаях в клинике, где работает профессор Jack Berger, уже на протяжении 15 лет успешно применяется коктейль, состоящий из 1 г магния сульфата, 100 мг лидокаина и 15 мг кеторолака. Все эти компоненты смешиваются в одном шприце и разводятся физраствором до 10 мл. Болюсно в/в вводится 2 мл, затем каждые 30 секунд по 1 мл. Таким образом, вся доза коктейля вводится за 4,5 минуты. Многолетний опыт применения этого коктейля, а также клинические исследования показывают, что введение такого сочетания препаратов в указанных дозах и в указанное время не дает побочных эффектов и обеспечивает уменьшение боли на 50 %.

О европейских стандартах послеоперационного обезболивания рассказал д.м.н., профессор Е.Д. Чумаченко (атташе университетских клиник г. Парижа, CLUD President, Франция). Во Франции функционируют многопрофильные центры по лечению боли, а комитеты по борьбе с болью имеются в каждом лечебном учреждении. Организация обеспечения периоперационного обезболивания в каждом лечебном учреждении Франции рассматривается глобально, с участием не только медицинских работников, но и самого больного, начинается с преданестезиологической консультации и длится на протяжении всей госпитализации. Выбор метода обезболивания зависит от вида хирургического вмешательства и организационных условий. Предпочтение отдается мультимодальной анальгезии, плацебо не используется. Самыми широко назначаемыми анальгетиками для послеоперационного обезболивания во Франции являются неопиоидные: парацетамол — 98,3 %, кетопрофен — 48,5 %, нефопам — 21,4 %. Таким образом, анальгетиком первого уровня является парацетамол. Доказано, что его применение позволяет снизить расход морфина до 20 %. Из опиоидных анальгетиков широко используется морфин (83 % случаев), но современная тенденция заключается в сокращении его доз и послеоперационной мультимодальной анальгезии без опиоидов. Рекомендуется сочетать морфин хотя бы с одним из неопиоидных анальгетиков (при системном пути введения), при этом любая схема должна быть оценена по принципу «риск/польза», и обязательно в наличии должен быть антидот (налоксон). Правилом мультимодальной анальгезии является назначение комбинации анальгетиков из разных фармакологических классов и с разными «мишенями» в патофизиологии боли. Периоперационная анальгезия проводится в следующей хронологии:

— за 60 минут до начала операции — габапентин 600 мг и парацетамол 1 г;

— индукция — кетамин 0,15 мг/кг, дексаметазон 4–8 мг;

— за 60 минут до окончания операции — парацетамол 1 г/15 мин, кетопрофен 50–100 мг, топалгин 100 мг/45 мин;

— за 30–45 минут до окончания операции — нефопам 20 мг;

— за 15–30 минут до окончания операции — морфин до 10 мг (при ремифентаниле);

— в течение 1,5–2 часов после операции в зале послеоперационного наблюдения проводится динамическая оценка ноцицепции (ANI­мониторинг), титрование доз морфина.

Подытоживая все, что было сказано, модератор секции профессор Ю.Ю. Кобеляцкий (Днепропетровская медицинская академия) предложил внести в резолюцию конгресса несколько положений. Во­первых, во всех случаях проведения системной анальгезии в комплекс включать парацетамол — только таким образом мультимодальная анальгезия будет сбалансированной. Во­вторых, необходима рационализация подхода к назначению НПВС, с учетом их многообразия и побочных эффектов. В­третьих, комбинированную спино­эпидуральную анестезию можно рассматривать как прогрессивную современную методику обезболивания с быстрым эффектом, позволяющую выполнять менее инвазивные оперативные вмешательства. Также профессор Ю.Ю. Кобеляцкий призвал участников конгресса принять во внимание представленную новую методику объективной оценки боли — ANI­мониторинг и выразил надежду, что ее применение поможет врачам­анестезиологам переоценить свой опыт и изменит традиционные взгляды на использование анальгетиков.