Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Значительные успехи фундаментальных медицинских наук — иммунологии, клинической физиологии, микробиологии в изучении молекулярно­клеточных механизмов развития системной воспалительной реакции на инфекцию, разработка и внедрение прогрессивных методов диагностики, оперативных вмешательств, интенсивной терапии, мощных противомикробных препаратов, продвинутых технологий органной поддержки тем не менее оставляют сепсис в числе нерешенных проблем современной цивилизации. Сепсис продолжает входить в первую десятку самых затратных для системы здравоохранения нозологий и ведущих причин смерти даже в экономически развитых странах (A. Lever, 2007; R.M. Andrews, 2008; R. Daniel, 2011). Неудовлетворительные результаты лечения сепсиса предопределены не только глобальным ростом антибиотикорезистентности клинически значимых госпитальных патогенов, вплоть до панрезистентности, но и абсолютно очевидной дисфункцией системы иммунитета человеческой популяции. Кризис антибактериальных препаратов, не позволяющий в ближайшем будущем рассчитывать на появление принципиально новых антимикробных препаратов, активных в отношении проблемных госпитальных грамотрицательных штаммов [1, 5, 10, 12–15, 23, 27]; несостоятельность привлекательной, но, по сути, механистической идеи антицитокиновой терапии — использования антагонистов PAF BN 52021, растворимых рецепторов IL­1, антител к фактору некроза опухоли  (ФНО­); возникновение в 2004 году новой парадигмы, уточняющей приоритеты в патогенезе и интенсивной терапии (ИТ) сепсиса на основании теорий микроциркуляторно­митохондриального дистресс­синдрома и DAMPs/PAMPs — danger­/pathogen­associated molecular patterns; исключение после проведенного в 2011 году исследования PROWESS SHOCK из рекомендаций к применению при сепсисе рекомбинантного человеческого активированного протеина С (rhAPC), позиционируемого с 2001 г. в качестве эффективного препарата для патогенетического лечения сепсиса и септического шока (СШ) [1, 2, 5, 12, 14, 15, 20–22, 24, 27, 30], вызвали возрождение интереса клиницистов к давно известным в медицине препаратам донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ) [2–9, 11, 16, 17, 28, 29]. В последней версии SSC Guidelines 2012 ведущие мировые эксперты по вопросам диагностики и лечения сепсиса предлагают не использовать ВВИГ у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом (ТС) или септическим шоком в связи с «маломасштабностью и методологическими недостатками» большинства проведенных исследований эффективности ВВИГ при сепсисе, а также «неубедительностью полезности применения ВВИГ с позиций доказательной медицины» [27]. При этом эксперты игнорируют ряд масштабных метаанализов, проведенных специалистами Кохрейновской группы, основанных на исследованиях эффективности ВВИГ с участием 8856 (M.M. Alejandria et al., 2002) и 2621 пациента (Turgeon A.F. et al., 2007) и др., которые убедительно доказывают высокую эффективность ВВИГ при сепсисе [4–9, 11, 16, 17, 19, 22, 28, 29]. Вместе с тем эксперты­составители SSC Guidelines 2012 абсолютно обоснованно заявляют о необходимости проведения крупных многоцентровых исследований для объективной оценки эффективности поликлональных препаратов ВВИГ у пациентов с сепсисом [27].

Указанные факты, а также безосновательное, на уровне фобии, неприятие подавляющим большинством отечественных научных работников­исследователей и практических врачей препаратов донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения — одних из ведущих препаратов заместительной иммунокоррекции при тяжелых вирусных, бактериальных инфекциях, тяжелом сепсисе и септическом шоке, побудили нас выполнить данное исследование.

Цель работы — обосновать показания к заместительной иммунокоррекции препаратами донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплексе патогенетически ориентированной экстренной целенаправленной органопротективной терапии пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Материал и методы

Выполнено нерандомизированное когортное контролируемое обсервационное клиническое исследование 208 пациентов, которые находились на лечении в Донецком областном клиническом территориальном медицинском объединении с января 1995 по апрель 2010 г. по поводу ТС, в том числе с развитием СШ. Проведено параллельное нерандомизированное ретроспективное когортное аналитическое исследование 67 пациентов, умерших вследствие ТС и СШ (табл. 1). Причинами сепсиса у 67 умерших были: перитонит — у 42, гнойники брюшной полости — у 5, флегмона забрюшинного пространства — у 7, диабетическая флегмона/гангрена нижних конечностей — у 8 пациентов; уросепсис диагностирован у 5 пациентов. При аутопсии патоморфологические признаки органных дисфункций отмечены у всех, признаки септического шока — у 19 из 67 умерших. Прижизненно состояние шока определяли по шкале P.E. Spronk с соавт. (2005). Диагностика сепсиса, ТС, СШ проводилась согласно определениям и рекомендациям SCCM/ESICM/ACCP/ATC/SIS ISDC [18]. Прогнозирование исхода в течение первых суток после постановки диагноза сепсиса, ТС, СШ осуществляли по APACHE II, динамику органной дисфункции оценивали по SOFA. Всем 208 пациентам проводили: инфузионно­трансфузионную, антибактериальную терапию; респираторную, вазопрессорную, инотропную поддержку, хирургическую санацию очага инфекции. У 105 пациентов контрольной группы (подгрупп ТСК­СШК) отмечены те или иные несоответствия принципам ИТ сепсиса, изложенным в SSC Guidelines 2008 [13]. У 103 пациентов основной группы (подгруппам ТСО­СШО) проводили лечебный комплекс по протоколу MUST [25] с позиций разработанного автором алгоритма экстренной целенаправленной органопротективной терапии [4–7], включавшего не только раннюю диагностику сепсиса, определение его фазы, предполагаемых осложнений, хирургическую санацию очага инфекции, проведение ранней целенаправленной (EGDT) инфузионно­трансфузионной, ранней антибактериальной, вазопрессорной, инотропной, метаболической, детоксикационной, нутритивной ИТ [5, 7], но и выполнение ранней заместительной иммунокоррекции отечественными препаратами ВВИГ III поколения (Биовен­моно^®) [4–7]. В комплексе ИТ ТС и СШ Биовен­моно^® применяли в течение 1–3 суток с введением препарата в виде 5% раствора в количестве от 50 до 250 мл в сутки. Предпочтение отдавали введению препарата инфузоматом со скоростью 1–1,5 мл/мин. В отсутствие инфузомата проводили внутривенное капельное введение с использованием инфузионных систем с регулятором скорости «Эксадроп», стандартных систем для трансфузии препаратов крови. На этапах лечения осуществляли: мониторинг показателей гемодинамики, температуры тела, частоты дыханий, темпа диуреза; контроль клинических, биохимических, иммунологических показателей, микробиологическое исследование крови, отделяемого ран, дренажей. Сотрудниками кафедры патоморфологии Донецкого национального медицинского университета — доцентом Б.Б. Брук и ассистентом Ю.К. Гульковым — выполнены патоморфологические исследования внутренних органов 67 умерших.

Статистическая обработка проведена с использованием лицензионных пакетов: MedStat v. 4. MS 000070­06.07.2009, Microsoft Office (X15­74884) for Windows^® 7 Home Basic OA CIS & GE (BA 68­05421 A 00346­0EM­8992752­50013), SPSS for Windows (v. 13). Для описания количественных клинико­лабораторных показателей были применены оценки: объема выборок, медианы выборок, ошибки медианы, I и ІІІ квартилей [Me ± m (Q_I­Q_III)]; левых и правых границ 95% доверительного интервала (ДИ), оценки медианы, минимального и максимального значений по выборкам. Использованы непараметрические критерии оценки статистической значимости отличий сравниваемых показателей. При сравнении групп пациентов (контрольная/основная) были использованы расчеты относительного риска, отношения шансов развития события (смерти), абсолютного риска развития смерти в пределах 95% ДИ; для оценки эффективности лечения применяли расчеты снижения абсолютного риска развития смерти, а также числа больных, которых нужно лечить [26]. Статистически значимыми считали отличия при условии погрешности, которая не превышает 5 % (p < 0,05). Группа здоровых — доноры­добровольцы.

Результаты и их обсуждение

На основании гипотезы R. Bone (1996) о фазах течения сепсиса, разделяемой ведущими сепсисологами (J.C. Schefold с соавт., 2008; Patrick Honore с соавт., 2008 и др.), ретроспективно 67 умерших были разделены на 3 группы/когорты в зависимости от того, в какую фазу сепсиса наступил exitus letalis. В качестве лабораторных критериев фаз сепсиса — провоспалительной (SIRS), иммунопаралича (CARS) и переходной между SIRS и CARS фазы MARS — использовали концентрации лейкоцитов и моноцитов (Мнц) периферической крови (табл. 2).

Первичный очаг сепсиса в подавляющем большинстве наблюдений локализовался в брюшной полости (табл. 1), далее следовали мягкие ткани и мочевой тракт.

Отмечена стойкая тенденция к этиологическому доминированию поли­ и панрезистентных госпитальных штаммов, высеваемых из отделяемого ран, дренажей брюшной полости пациентов, часто наблюдали ассоциации из 2–4 патогенов в клинически значимых ( 10⁶ КОЕ) концентрациях. При манифестной клинической картине сепсиса ТС и СШ посевы крови были положительными лишь в 4,6–12,5 % случаев [4–7].

Развитие полиорганных нарушений (ПОН) отмечено у всех 67 умерших. Выявлены ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть состояния всех 208 исследованных пациентов — и выживших, и умерших. Доминировали нарушения гемодинамики: тахикардия, артериальная гипотония; при развитии СШ — критическая артериальная гипотония, резистентная к инфузионной терапии, требующая длительного введения симпатомиметиков и глюкокортикостероидов (среднее АД < 65–70 мм рт.ст.) со статистически значимым в сравнении со здоровыми (N): увеличением концентрации лактата, пирувата, активности лактатдегидрогеназы с нарастанием избытка лактата, нарушением энергетического обмена и развитием гипоэргоза — понижением концентрации АТФ в эритроцитах (рис. 1), снижением сатурации кислородом венозной крови (SvО₂).

Проба «бледного пятна» — время наполнения капилляров кожи при этом увеличивалось до 5–11 секунд с критическим нарушением микроциркуляции и развитием в ряде случаев феномена Sanarelli­Shwartzman (рис. 2).

Темп диуреза снижался до 0,2–0,35 мл/кг/ч вплоть до развития олигоанурии. Инфекционно­воспалительный эндотоксикоз клинически проявлялся токсико­гипоксической, дисциркуляторной энцефалопатией со статистически значимым в сравнении с N увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), концентрации молекул средней массы (МСМ): МСМ₂₃₈, МСМ₂₅₄, МСМ₂₆₀, МСМ₂₈₀ (рис. 3);

гиперкатаболическим/гиперметаболическим синдромом, выраженными нарушением трофического статуса с гиперазотемией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (рис. 4),

дислипидемией, дисбалансом соотношения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (рис. 5).

Приведенные суррогатные маркеры микроциркуляторно­митохондриального дистресса убедительно доказывают роль этого синдрома в патогенезе сепсиса, ТС и СШ [2, 4–7].

У умерших в провоспалительную фазу сепсиса (SIRS) отмечены статистически значимые в сравнении с N: гиперлейкоцитоз, абсолютные моноцитоз, нейтрофилез с увеличением отношения нейтрофилов/моноцитов (табл. 2); гиперсекреция фагоцитами и эндотелиоцитами провоспалительных цитокинов (IL­8, ФНО­), активных форм кислорода и азота — рост интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов (ХЛЛ) и концентрации метаболитов оксида азота — mNO (рис. 6), то есть увеличение концентрации в крови субстратов, повреждающих эндотелий [4–7].

У умерших в провоспалительную фазу сепсиса (SIRS) в венозной крови отмечено статистически значимое в сравнении с N: снижение концентрации комплемента, редукция общего пула лимфоцитов со снижением концентраций CD16 (NK)_абс; СD25_абс — лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к IL­2; СD22_абс — B­лимфоцитов (конечная стадия дифференцировки которых — плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины); снижение концентрации IgG, IgM, IgA и повышение концентрации маркера апоптоза лимфоцитов СD95_абс, ЦИК, анафилотоксина С3а комплемента, повреждающего эндотелий (рис. 7–9) [4–7].

Патоморфологически у умерших в провоспалительную фазу сепсиса (SIRS) выявлены: повреждение эндотелия — набухание, десквамация, очаговая пролиферация эндотелиоцитов; нарушения микроциркуляции в виде стазов и сладжей эритроцитов, фибринных тромбов, лейкостазов.

Наиболее часто эти изменения определялись в сосудах мозга, легких, реже — миокарда, печени, почек (рис. 10: A­F; рис. 11: D, F).

Проявления ПОН у умерших в провоспалительную фазу сепсиса SIRS характеризовались циркуляторно­дистрофическими и некробио­тическими изменениями в органах. Отмечалось неравномерное кровенаполнение органов с очаговыми диапедезными кровоизлияниями в миокарде, почках, ткани мозга, легких, надпочечниках.

Единственный орган, получающий 100 % сердечного выброса венозной крови, оттекающей из очагов инфекции, — легкие — были первой мишенью каскада ПОН при ТС и СШ. Морфологическим эквивалентом клинических проявлений сепсис­индуцированного острого легочного повреждения были гистологические изменения — полнокровие, отек, очаги эмфиземы и дисателектазов, ателектазы, а также интерстициальный и альвеолярный отек легких (рис. 11: А, В). Можно предположить, что это связано в том числе с недостаточностью сурфактантной системы в условиях нарушения липидного обмена при сепсисе. В ряде случаев выявлялись мелкоочаговые кровоизлияния, сегментоядерная инфильтрация, пневмонические фокусы, утолщение и инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофилами и макрофагами, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, фибриновые тромбы в сосудах легких (рис. 11: С­F).

Важное танатогенетическое значение при ТС, особенно при СШ, имели нарушения трофики миокарда. Морфологическим эквивалентом клинической картины септической токсической дисметаболической миокардиопатии была выраженная вакуольная дистрофия в миокарде, в половине случаев — с фрагментацией кардиомиоцитов (рис. 12: А­D).

Массивность токсической микробной нагрузки при СШ вследствие тяжелого абдоминального сепсиса клинически проявлялась развитием дисфункции почек и печени. Морфологическим эквивалентом клинических проявлений инфекционно­воспалительного эндотоксикоза были гистологические изменения органов детоксикации: зернистая и вакуольная дистрофия эпителия канальцев почек с очаговым, а в случае СШ — распространенным тубулонекрозом (рис. 13: А, B); межуточный гепатит, дистрофия печени, дискомплексация печеночных балок в печени с вакуольной и жировой дистрофией (рис. 13: C, D), а в случаях СШ — с очагами некроза гепатоцитов.

Одним из самых ранних критериев диагностики ТС и СШ были нервно­психические нарушения. Морфологическим эквивалентом проявлений токсико­гипоксической, дисциркуляторной энцефалопатии при ТС и СШ были гистологические изменения головного мозга: периваскулярный, перицеллюлярный отек, венозное полнокровие, периваскулярные скопления лейкоцитов, выраженные дистрофические изменения нейронов; диапедезные кровоизлияния в мозг, лейкостаз и диапедезные кровоизлияния в мягкой мозговой оболочке с отложением гемосидерина (рис. 14: A­D); лейкостазы, набухание и десквамация эндотелия в сосудах микроциркуляторного русла мозга (рис. 10: A­C). Отек головного мозга считали одним из наиболее танатогенетически значимых ­осложнений ХС.

У умерших при явлениях СШ в провоспалительную фазу сепсиса SIRS в 75 % случаев отмечено негнойное интерстициальное воспаление в органах. Лимфогистиоцитарная инфильтрация выявлена в 70 % случаев в межальвеолярных перегородках и строме легких (рис. 11: А, C, E), часто с периваскулярным расположением инфильтратов и примесью единичных полиморфноядерных лейкоцитов; в 65 % случаев в портальных трактах печени, иногда и внутри долек печени; в 60 % — в строме почек (рис. 13: E, F); в 20 % случаев — в миокарде, в единичных наблюдениях — в ткани мозга, поджелудочной железы и надпочечников. Иногда выявлялся пролиферативный гломерулонефрит, что расценивали как результат иммунологической реакции.

Лишь в 25 % случаев у умерших от СШ в провоспалительной стадии сепсиса SIRS отмечался септико­пиемический вариант течения сепсиса с развитием очагов гнойного воспаления, чаще — в легких, почках, печени, реже — в поджелудочной железе, ткани мозга, плевре и перикарде. Как правило, очаги гнойного воспаления характеризовались некрозом экссудата с формированием острых абсцессов.

У умерших в провоспалительную фазу сепсиса SIRS отмечены резко выраженные гиперпластические процессы в костном мозге и селезенке. Так, в костном мозге в 80 % случаев наблюдали выраженную гиперплазию преимущественно миелоидного ростка кроветворения (рис. 15: A). В 16 % случаев отмечена выраженная гиперплазия всех трех ростков кроветворения. В селезенке во всех случаях отмечена редукция лимфоидных фолликулов различной степени выраженности, отсутствие центров размножения фолликулов, резкая гиперплазия красной пульпы с распространенным миелозом, а в ряде случаев и лейкоцитозом. В отдельных наблюдениях — явления плазматизации и скопления макрофагов в синусах селезенки (рис. 15: A­D). В лимфоузлах ни в одном случае не отмечено фолликулярной гиперплазии. Фолликулы, как правило, были мелкими, без центров размножения. В отдельных наблюдениях — плазматизация и гистиоцитоз синусов (рис. 15: E). Макрофагальная реакция была выражена нерезко — в 25 % наблюдений определялась очаговая макрофагально­десквамативная реакция альвеолярного эпителия (рис. 15: F), в единичных наблюдениях — в синусах селезенки и лимфоузлов.

Когорта умерших в стадию MARS была разделена на 3 подгруппы в зависимости от содержания циркулирующих Мнц. Их процент (Мнц_%) и абсолютное (Мнц_абс) количество достоверно отличалось как в сравнении с N, так и между тремя подгруппами MARS и группами SIRS и CARS (табл. 2). Выявлены статистически значимые разнонаправленные тенденции изменений: интенсивности ХЛЛ, концентраций IL­8, ФНО­, Мнц_% и Мнц_абс (рис. 6), что позволило нам квалифицировать этот феномен и эту стадию как «иммунодефект» [2, 4–6].

В стадию MARS в костном мозге у 85 % умерших отмечена нерезко выраженная очаговая гиперплазия миелоидных клеток, в селезенке — резкая редукция лимфоидных фолликулов, мелкие очаги миелоидного кроветворения, уменьшение количества плазмоцитов в красной пульпе (рис. 16).

В некоторых наблюдениях отмечалось увеличение количества бластов в красной пульпе и синусах селезенки — нарушение дифференцировки бластов. В лимфоузлах выявлена выраженная редукция лимфоидных фолликулов без центров размножения, уменьшение количества лимфоцитов в корковой зоне, синусовый гистиоцитоз. Макрофагальная реакция более выражена по сравнению со стадией SIRS. Набухание, десквамация, пролиферация эндотелия выявлены менее чем у 25 % умерших в стадию MARS по сравнению с 80 % в группе SIRS. У половины умерших в стадию MARS отмечена септикопиемия — очаги гнойного воспаления с абсцедированием в легких, печени, реже — в почках и миокарде; у других 50 % — негнойное интерстициальное воспаление. У умерших в стадию MARS выявлена бóльшая распространенность и интенсивность некробиотических процессов в паренхиме органов в сравнении со стадией SIRS.

У умерших в стадию CARS концентрации в крови моноцитов (Мнц_%, Мнц_абс), лимфоцитов (Лфц_%, Лфц_абс), СD22_абс, СD3_абс, СD25_абс, CD16(NK)_абс, комплемента, HLA­DR_абс, IL­8, ФНО­, уровень интенсивности ХЛЛ были статистически значимо ниже групп N, SIRS и MARS при статистически значимом снижении концентраций IgA, IgM, IgG в сравнении с N и группой SIRS (рис. 6–8), что характеризует эту стадию как иммунопаралич.

Клинически «поздняя» стадия сепсиса — иммунопаралич/CARS — проявлялась выраженной иммуносупрессией, патоморфологически — слабовыраженными гиперпластическими процессами в кроветворных органах (рис. 17).

В 33,3 (3) % наблюдений гиперпластическая реакция костного мозга полностью отсутствовала, в 66,6 (6) % она проявлялась единичными очагами гиперплазии миелоидных клеток. В селезенке отмечена резкая редукция миелоидных фолликулов, вплоть до полной атрофии. В 40 % случаев в красной пульпе наблюдались немногочисленные мелкие скопления кроветворных клеток лимфоидного ряда без явлений миелоидной метаплазии. У остальных 60 % пациентов, умерших в стадию CARS, гиперпластические процессы в селезенке вообще отсутствовали. В лимфоузлах отмечено истощение лимфоидной ткани, в единичных случаях — синусовый гистиоцитоз. Макрофагальная реакция в легких практически отсутствовала, а в лимфоузлах и селезенке отмечалась лишь в единичных наблюдениях, но была минимальной (рис. 17). У умерших в стадию CARS существенных изменений со стороны эндотелия сосудов не отмечалось. При CARS в 75 % случаев, чаще, чем при стадиях SIRS и MARS, системная воспалительная реакция на фоне несостоятельности иммунного ответа вследствие вторичной микробной инвазии протекала с развитием гнойного миокардита, перикардита, острых абсцессов печени, почек; гнойной пневмонии с абсцедированием (рис. 18).

Таким образом, полученные нами данные позволяют считать правомочным выделение трех фаз течения сепсиса: провоспалительную фазу (иммунотоксикоз, SIRS), переходную фазу (иммунодефект, MARS) и фазу иммунопаралича (CARS) [3–8]. Клиническая картина сепсиса, характер изменений лабораторных показателей иммунитета и патоморфологические изменения иммунокомпетентных органов пациентов, умерших вследствие тяжелого сепсиса и септического шока, позволяют расценивать состояние иммунитета при сепсисе как иммунный дистресс — неспецифический клинический синдром нарушения механизмов врожденного и адаптивного иммунитета с дисфункцией как иммунокомпетентных органов, так и клеток иммунного реагирования: фагоцитов, антигенпрезентирующих клеток, лимфоцитов, с дискоординацией их межклеточных взаимодействий, дисбалансом в системе про­ и противовоспалительных цитокинов, в субпопуляционном составе лимфоцитов и изменением окислительного метаболизма фагоцитов. Иммунный дистресс следует считать одним из ключевых звеньев патогенеза сепсиса, развития органных дисфункций и танатогенеза сепсиса. В условиях микроциркуляторно­митохондриального, метаболического и иммунного дистрессов, эндотоксикоза при сепсисе невозможно обеспечить адекватное микробной нагрузке функционирование как врожденного (фагоцитоз), так и адаптивного иммунитета (распознавание, презентацию антигена; межклеточную кооперацию; гуморальный иммунный ответ в условиях гипопротеинемии при снижении числа клеток, синтезирующих антитела­иммуноглобулины). Во все фазы сепсиса абсолютно показана, патогенетически целесообразна заместительная иммунокоррекция путем применения в комплексе ИТ готовых донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения, обладающих способностью: 1) связывать и элиминировать антигены, в первую очередь бактерий и вирусов, нейтрализовать экзотоксины грамположительных бактерий и эндотоксины грамотрицательных бактерий с увеличением клиренса эндотоксина; 2) снижать возможности вирусов к пенетрации в клетки, а бактерий — к эпителиальной адгезии, инвазии и миграции; 3) к опсонизации распознанных микробов, облегчая их фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами; 4) к модуляции продукции цитокинов, медиаторов воспаления — к угнетению гиперпродукции и нейтрализации провоспалительных цитокинов; 5) к модуляции каскада комплемента за счет нейтрализации его компонентов, повреждающих эндотелий; 6) к замедлению активации эндотелиоцитов, предупреждая тем самым эндотелиальную дисфункцию и развитие ПОН [3, 9, 11, 16, 17, 19, 29].

Ранняя заместительная иммунокоррекция препаратом иммуноглобулин человека жидкий для внутривенного введения III поколения (Биовен­моно^®) в комплексе разработанного нами алгоритма экстренной целенаправленной органопротективной терапии пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком [4–7] позволила статистически значимо улучшить результаты лечения. Так, в группах пациентов с тяжелым хирургическим сепсисом — в основной (82 пациента) в сравнении с контрольной группой (85 пациентов) относительный риск летального исхода составил 1,76 (95% ДИ 1,06–2,92), р = 0,038; cнижение абсолютного риска летального исхода составило 15,74 % (95% ДИ 2,0–28,7 %), р = 0,038, при числе больных, которых необходимо лечить, равном 6,4 (95% ДИ 3,5–50,1), р = 0,038; отношение шансов летального исхода составило 0,46 (95% ДИ 0,23–0,91), p = 0,038, ² = 5,28 > ²_крит. = 3,84. В группах пациентов с септическим шоком — основной (21 пациент) и контрольной (22 пациента) относительный риск летального исхода составил 2,28 (95% ДИ 1,08–4,81), p = 0,046; cнижение абсолютного риска летального исхода — 36,43 % (95% ДИ 6,0–58,9 %), p = 0,046, при числе больных, которых необходимо лечить, 2,7 (95% ДИ 1,7–16,8), p = 0,046; отношение шансов летального исхода составило 0,23 (95% ДИ 0,06–0,81), p = 0,043; ² = 4,10 > ²_крит. = 3,84.

Выводы

Иммунный дистресс следует считать одним из ключевых звеньев патогенеза сепсиса, развития органных дисфункций и танатогенеза сепсиса.

Ранняя заместительная иммунокоррекция препаратами донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения патогенетически обоснована и показана в качестве компонента экстренной целенаправленной органопротективной терапии тяжелого сепсиса и септического шока.

Необходимо дальнейшее изучение эффективности иммуноглобулинов для внутривенного введения при сепсисе путем проведения методологически выверенных с позиций доказательной медицины многоцентровых исследований в масштабах всей Украины.