Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

За темпами зростання захворюваності хронічна серцева недостатність (ХСН) посідає перше місце серед усієї серцево­судинної патології. За даними національних реєстрів країн Європи і Росії, поширеність цього синдрому становить 1–9 %, частота його зростає з віком і після 65 років досягає 10–28 % [6, 14]. У розвинених країнах світу головними причинами ХСН вважаються ішемічна хвороба серця (ІХС) й артеріальна гіпертензія (АГ) [10]. Дослідження підтверджують, що більше половини усіх хворих на ХСН мають збережену фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка, відсоток таких хворих збільшується з віком та переважно асоціюється з жіночою статтю [6].

Сьогодні достатньо доказів про роль активації тромбоцитів у патогенезі тромботичних ускладнень при ХСН. Проте ХСН залишається одним із небагатьох кардіоваскулярних захворювань, при яких рекомендації щодо використання антитромбоцитарної терапії є суперечливими [7]. Антитромботичні засоби при ХСН мають рівень доказовості ІА лише за умов фібриляції передсердь, у той же час у хворих із синусовим ритмом ця група медикаментозних засобів відноситься до додаткових [13]. Таким чином, лікувальна тактика з використанням антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів із ХСН зі збереженою фракцією викиду та синусовим ритмом залишається невизначеною. До того ж результатів досліджень, що підтверджують ефективність відновлення коронарної перфузії з точки зору поліпшення симптоматики серцевої недостатності, недостатньо (клас рекомендацій ІІа, рівень обґрунтованості С) [13].

За даними 13 багатоцентрових рандомізованих досліджень частота ХСН, яка обумовлена ІХС, становить 68 %. При ІХС такий антитромбоцитарний препарат, як аспірин, показаний усім пацієнтам. Але спостерігається зростання випадків, коли при вживанні аспірину немає очікуваного ефекту — феномен аспіринорезистентності, що визначають як нездатність аспірину запобігати розвитку тромботичних ускладнень.

На тлі дефіциту доказової бази призначення антитромбоцитарних препаратів у хворих на ХСН зі збереженою фракцією викиду та синусовим ритмом за умов формування аспіринорезистентності, полімодальності медикаментозної терапії постає питання щодо можливості оцінки отримання додаткових ефектів, у тому числі антитромбоцитарних, при використанні засобів для лікування ХСН.

На нашу думку, становить інтерес препарат метаболічної дії мельдоній, який має антиішемічні властивості, що продемонстровано в дослідженнях останніх років при ІХС: стенокардії напруження, ХСН (дослідження MILSS I, MILSS II) [8, 11]. Мельдоній оборотно гальмує гаммабутиробетаїнгідроксилазу, унаслідок чого зменшується кількість карнітину і збільшується кількість гаммабутиробетаїну в клітині. Зниження концентрації в клітині карнітину зумовлює переключення обміну речовин на отримання енергії з вуглеводів, завдяки чому реалізується киснезберігаючий ефект мельдонію. Гаммабутиробетаїн викликає індукцію оксиду азоту — ендотеліального фактора вазодилатації, що виявляє численні корисні фізіологічні ефекти, які проявляються шляхом нормалізації тонусу кровоносних судин, підвищення еластичності еритроцитів, а також зменшення агрегації тромбоцитів [1, 11]. Становить інтерес можливий вплив мельдонію як донатора NO і на тромбоцити. Зниження синтезу ендогенного NO призводить до швидкої активації тромбоцитів in vivo [12].

Накопичені літературні дані, без сумніву, підтверджують значний діапазон функціональних властивостей тромбоцитів, їх центральну роль у фізіології гемостазу, патофізіології артеріального тромбозу, атеросклеротичного ушкодження судин та перфузійних порушень органів і тканин [2].

Вплив препарату метаболічної дії мельдонію в комплексному лікуванні ХСН на систему тромбоцитарного гемостаза недостатньо вивчений і, на нашу думку, становить інтерес. Одним із методів вивчення функціонального стану тромбоцитів є електронна мікроскопія. На сьогодні вона дозволяє вивчити особливості морфології тромбоцитів, їх ультраструктуру та зміни під впливом препаратів [2].

З огляду на вищенаведене метою нашого дослідження було вивчення морфофункціонального стану тромбоцитів у хворих на ХСН зі збереженою фракцією викиду, обумовлену ІХС, та їх зміни при використанні мельдонію в комплексному лікуванні на тлі прийому аспірину.

Матеріали та методи

У дослідженні брали участь 12 хворих (8 чоловіків, 4 жінки) віком від 51 до 75 років (середній вік, M ± m, — 67,8 ± 2,7 року) із ХСН ІІ–ІІІ функціонального класу (ФК) згідно з класифікацією Нью­Йоркської асоціації серця (NYHA), обумовленою ішемічною хворобою, зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ більше 45 %).

В 11 (91,7 %) хворих діагностовано АГ, у тому числі у 5 хворих (41,7 %) — ІІ стадії, у 6 (50,0 %) — ІІІ стадії; 5 пацієнтів (41,7 %) мали в анамнезі (більше півроку) інфаркт міокарда, 2 (16,7 %) — порушення мозкового кровообігу. При обчисленні індексу маси тіла (ІМТ) у хворих на ХСН виявлено 6 пацієнтів (50,0 %) з ожирінням І–ІІ ступеня, 4 (33,3 %) — із підвищеним та 2 (16,7 %) — із нормальним ІМТ.

Діагностику ХСН проводили згідно з Наказом МОЗ України № 436 від 03.07.06 р., рекомендаціями Української асоціації кардіологів та Європейського товариства кардіологів [4, 13]. ХСН визначали при наявності об’єктивних та суб’єктивних ознак, притаманних цьому клінічному синдрому, проводили збір анамнестичних даних, фізикальне та лабораторно­інструментальне обстеження (клінічне дослідження крові, сечі; тест з 6­хвилинною ходьбою, реєстрація електрокардіограми, рентгенографія органів грудної порожнини, допплер­ехокардіографія для оцінки стану кардіогемодинаміки). Найпоширенішими скаргами серед хворих на ХСН були задишка — у 8 (66,7) % хворих, набряки кінцівок — у 4 (33,3 %) хворих, болі в ділянці серця — у 5 (41,7 %) хворих.

Критерії включення в дослідження: наявність ХСН ІІ–ІІІ функціонального класу, обумовленої ІХС, ФВ більше ніж 45 %, прийом аспірину в дозі 75–100 мг/добу понад 1 місяць, інформована згода хворого. Критеріями виключення з дослідження вважали: гостру серцеву недостатність, інфаркт міокарда та порушення мозкового кровообігу в анамнезі до 6 місяців, гострі порушення ритму, які обумовлюють порушення гемодинаміки, усі форми фібриляції передсердь, фракцію викиду менше ніж 45 %, ХСН ІV функціо­нального класу, прийом низькомолекулярного гепарину, подвійну антитромбоцитарну терапію, прийом метаболічної терапії протягом 3 місяців до початку дослідження, ожиріння ІV ступеня, гіпотиреоз, хронічну ниркову недостатність, захворювання крові.

Відповідно до стандартів лікування хворих на ХСН (Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 436) усі пацієнти отримували аспірин — 12 (100 %), 7 (58,3 %) — b­адреноблокатори, 9 (75,0 %) — статини, 10 (83,3 %) — інгібітори АПФ, 5 (41,7 %) — нітрати, 3 (25,0 %) — антагоністи кальцію.

Групу контролю становили 6 хворих віком від 46 до 61 років (середній вік 50,8 ± 2,2 року) на ІХС без клінічних та об’єктивних даних щодо наявності ХСН, порівнянних за статтю, ІМТ, ЧСС, рівнем тромбоцитів (p > 0,05 при всіх порівняннях) та використанням лікарських засобів (табл. 1).

Усі обстежені хворі на ХСН були розподілено на 2 групи залежно від лікування. Першу групу становили 7 хворих на ХСН, які додатково до стандартної терапії отримували мельдоній (препарат Вазопро, компанія «Фармак», Україна) в дозі 1,0 г, що вводили внутрішньовенно 1 раз на добу, за умов відсутності протипоказань. До другої групи ввійшли 5 пацієнтів, які отримували стандартну терапію. У вихідному стані пацієнти 1­ї та 2­ї груп були порівнянними за статтю, ІМТ, частотою серцевих скорочень, рівнем тромбоцитів (p > 0,05 при всіх порівняннях) (табл. 1). Тривалість спостереження становила 10–14 днів. Вибір терміну спостереження був обумовлений тим, що, згідно з літературними даними, тривалість життя тромбоцитів (об’єкт дослідження) становить від 2 до 10 днів [2]. Крім того, за цей період можливо оцінити початок появи клінічної ефективності терапії, що дорівнює середньому періоду стаціонарного лікування.

Для оцінки морфофункціонального стану тромбоцитів проводили електронну мікроскопію. Для цього в однакових умовах набирали 5 мл венозної крові та центрифугували у гепаринізованій пробірці в режимі 900 об/хв протягом 15 хвилин при температурі 22 ± 2 °С. Фракцію, збагачену тромбоцитами плазми, переносили у префіксаційний розчин (співвідношення 1 : 5), який містив 0,1%­ний розчин глутарового альдегіду (SPI, США) у 0,1 M фосфатному буфері (рН 7,4) при кімнатній температурі. Через 30 хвилин суспензію центрифугували при 3000 об/хв протягом 10 хвилин [4].

Осад із тромбоцитами використовували для виготовлення суспензії для подальшого дослідження відповідно до рекомендацій C.L. Sawatzke, C. Solomons (1980). Зразки протягом 2 годин фіксували при +2 °С в 3%­ному розчині глутарового альдегіду, виготовленому на 0,2 M фосфатному буфері (рН 7,4). Матеріал звільняли від глутарового альдегіду за допомогою 0,2 М цукрози та переносили для постфіксації в 1%­ний забуферений (рН 7,4) розчин тетроксиду осмію (SPI, США) на одну годину. Зневоднювали зразки за допомогою пропіленоксиду в розчинах зростаючої концентрації. Для виготовлення епоксидних блоків використовували композицію епон­аралдит. Виготовлення ультратонких зрізів проводили на ультрамікротомі УМТП­6М (Selmi, Україна). Зрізи контрастували 2%­ним розчином уранілацетату при +37 °С протягом 15–20 хвилин із наступною імпрегнацією цитратом свинцю за Рейнольдсом при кімнатній температурі протягом 30 хвилин. Дослідження проводили за допомогою трансмісійного електрон­ного мікроскопа ПЕМ­100­01 (Selmi, Україна) при напрузі прискорення 65–90 кВ і первинних збільшеннях від 2000 до 80 000. У цілому електронно­мікроскопічне дослідження проводили за стандартною схемою (А.А. Миронов и соавт., 1994). Кількісну оцінку ультраструктурних змін проводили шляхом підрахунку відносного вмісту неактивованих, агрегованих, дегранульованих та активованих тромбоцитів, а також щільності упакування альфа­гранул [5].

Для статистичного аналізу даних використовували ліцензійну програму Statistica 6.1. Враховуючи малий обсяг вибірок, застосовували методи непараметричної статистики: при описанні кількісних ознак дані були представлені у вигляді медіани (Ме) та меж інтерквартильного відрізку [25 %; 75 %], якісних — у відсотках. Для порівняння показників у двох незалежних групах використовували U­критерій Манна — Уїтні (Mann — Whitney U­test), двосторонній точний критерій Фішера (Fisher exact), у залежних групах — критерій Вілкоксона (Wilcoxon test).

Результати та їх обговорення

За результатами дослідження встановлено істотні морфофункціональні зміни тромбоцитів у хворих на ХСН порівняно з групою ІХС без ХСН (табл. 2).

Кількість активованих, агрегованих та дегранульованих тромбоцитів була достовірно вища у хворих із ХСН, ніж у групі контролю (p < 0,01), а кількість неактивованих тромбоцитів, навпаки, нижча (p < 0,05). Електронна щільність альфа­гранул при ХСН нижча, ніж у групі ІХС без ХСН (p < 0,001).

Таким чином, підвищення агрегаційної активності тромбоцитів при наявності ХСН є одним із факторів дестабілізації гемоваскулярного гомео­стазу та потребує подальшої медикаментозної корекції з метою профілактики тромбоутворення. Базове використання аспірину в зазначених дозах 75–100 мг на добу не в повному обсязі забезпечувало контроль тромбоцитарної ланки в цієї категорії пацієнтів.

Використання в комплексній терапії у хворих на ХСН мельдонію протягом періоду спостереження сприяло покращенню функціонального класу у 4 хворих (57,1 %): у 3 пацієнтів (42,8 %) функціональний клас поліпшився з ІІІ на ІІ, в 1 (14,3 %) — із ІІ на І (рис. 1), а у 2­й групі покращення функціонального класу було відмічено лише в одного хворого із 5 — із ІІІ на ІІ (між групами р = 0,293 за критерієм Фішера), що може бути обумовлено коротким терміном спостереження.

При виконанні тесту з 6­хвилинною ходьбою було виявлено підвищення об’єму виконаного навантаження більшою мірою при використанні в терапії мельдонію: у 1­й групі дистанція збільшилася з 300 [280; 395] м до 345 [315; 415] м, тобто на 15,0 % (р = 0,018 за критерієм Вілкоксона) (рис. 2) відповідно, у 2­й групі — із 280 [260; 300] м до 290 [270; 315] м, тобто на 3,6 % (р = 0,043 за критерієм Вілкоксона). При цьому на тлі статистично зіставлених показників тесту в обох групах до лікування (р = 0,289 за критерієм Манна — Уїтні), через 2 тижні відмінності середніх показників між групами стали більш суттєвими (р = 0,074 між групами за критерієм Манна — Уїтні).

У динаміці спостереження в 1­й групі виявлено достовірне (p < 0,05) збільшення кількості неактивованих тромбоцитів, зменшення активованих і агрегованих (табл. 3), що підтверджує зменшення агрегаційної активності тромбоцитів на тлі використання мельдонію.

У 2­й групі на тлі отримання стандартної терапії також виявлена позитивна динаміка з боку тромбоцитів, але лише щодо активованих та агрегованих форм. Для більш детального аналізу, ймовірно, необхідне збільшення вибірки та терміну спостереження, але й отримані дані свідчать про тенденцію до вираженішої позитивної динаміки з боку морфофункціонального стану тромбоцитів при використанні мельдонію (рис. 3), насамперед відносно зменшення кількості їх агрегованих форм. Зокрема, динаміка середнього показника (Ме) становила 31,6 % в 1­й групі проти 15,8 % у 2­й (р = 0,086 між групами за критерієм Манна – Уїтні).

Наприкінці активного спостереження порівняно з початковим станом рівні АЛТ, АСТ, білірубіну та креатиніну не зазнали значних змін, у тому числі й у групі із використанням мельдонію хворі відзначали добру переносимість препарату (табл. 4).

Таким чином, використання мельдонію в комплексній терапії у хворих на ХСН ІІ–ІІІ функціонального класу (ФВ > 45 %) із синусовим ритмом, яка була обумовлена ІХС, на тлі використання аспірину обумовлювало поліпшення клінічного перебігу та викликало додаткові позитивні зміни морфофункціонального стану тромбоцитів, що може бути перспективним для подальшого дослідження з метою запобігання тромботичним ускладненням.

Висновки

1. У пацієнтів із ХСН, обумовленою ІХС, зі збереженою систолічною функцією та синусовим ритмом спостерігається більш виражена активність функціонального стану тромбоцитів, ніж у пацієнтів без ХСН, що свідчить про підвищення ризику тромбоутворення, незважаючи на застосування аспірину.

2. Застосування мельдонію в дозі 1,0 г/добу внутрішньовенно впродовж 10 днів обумовлює додатковий позитивний клінічний ефект і сприяє змінам морфофункціонального стану тромбоцитів за рахунок збільшення неактивованих та зменшення агрегованих і активованих форм.