Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Введение

Сегодня в медицине преимущество отдается неинвазивным и безопасным как для пациента, так и для медицинского персонала методам диагностики. Разработка малоинвазивной (эндоскопической) методики, обеспечивающей экспресс-диагностику функционального состояния всего организма, остается актуальной проблемой.

Одним из таких методов может выступать прицельная эндоскопическая рН-метрия, ранее применяемая в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако этот метод имеет широкие диагностические перспективы, и ограничивать его лишь гастроэнтерологией будет неверно.

Целью данной работы было проанализировать современное состояние литературы, особенности применения в клинической практике pH-метрии, а также определить ее перспективы.

Основная часть

Постоянство рН биологических жидкостей является необходимым условием нормального течения биохимических процессов в организме. Оно обеспечивается специальными гомеостатическими системами [2].

Следует отметить, что на данный момент в мире проводится большое количество исследований, в которых используют метод pH-метрии. В основном это исследования, посвященные гастроэнтерологическим аспектам. Валидность данного метода подтверждается множеством научных статей в базе Кохрейновской библиотеки.

Впервые возможность определения внутрижелудочной кислотности при помощи специального рН-метрического зонда была описана McCledon в 1915 г. [15].

Так, исследование, посвященное сравнению сонографии и pH-мониторинга в изучении гастроэзофагеального рефлюкса у детей [22], говорит о большой информативности, скорости и точности этого метода и рекомендует его применение.

Также весьма интересной является статья по обзору методов измерения рН и их применения в диагностике раковых опухолей. В тканях млекопитающих внутри- и внеклеточный рН регулируются динамически. Устойчивое состояние обусловлено производством метаболических кислот, экспортом Н⁺ из клеток и распространением этих H⁺-эквивалентов от места производства в кровь, где они буферизуются. Хотя это равновесие достаточно надежно, оно может быть изменено при многих патологических состояниях, в частности при раковой опухоли, почечной недостаточности, ишемии или хронической обструктивной болезни легких. Текущие методы оценки кислотно-щелочного баланса у пациентов ограничены системным мониторингом (например, газы крови, рН мочи и т.д.) и не могут оценить региоспецифические дисбалансы. В последние годы были разработаны неинвазивные методы измерения рН, которые могут оценить внутри- и/или внеклеточный рН тканей. Это прежде всего основанные на магнитном резонансе (МР) методы. Следует отметить, что их пространственно-временная детализация постоянно улучшается. Основанные на магнитном резонансе методы для измерения внутри- и внеклеточного рН визуализируют со следующим разрешением в естественных условиях — около 0,1 мм. Хотя в данной статье в первую очередь фокусируют внимание на измерении рН в раковых тканях и клетках, применение этих методов при других патологиях также обсуждается [19].

Активно исследуются преимущества различных методик pH-метрии. Пример — сравнение стационарной и амбулаторной 24-часовой pH-метрии. Длительные измерения рН пищевода могут быть получены у госпитализированных пациентов при помощи стационарной техники и в амбулаторных условиях с помощью портативного устройства, однако не было ни одного исследования, в котором бы определялось, обеспечивают ли эти два подхода аналогичную диагностическую точность. Результаты исследования подтверждают достоверность стационарного контроля рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показывают, что амбулаторный метод является менее надежным, его чувствительность, вероятно, может быть улучшена путем строгих диетических стандартизаций [20].

В Украине, России, Белоруссии и других европейских странах последние 20–25 лет в клинике широко применяются два метода исследования желудочной секреции — аспирационно-зондовый, который предполагает извлечение желудочного сока и измерение его pH вне организма, и внутрижелудочная рН-метрия. По мере накопления данных о преимуществах каждого из этих методов лидерство прочно завоевывает внутриполостная методика как высокоинформативная и безопасная.

Внутрижелудочная рН-метрия предполагает введение специального зонда с датчиком через рот и пищевод в желудок и измерение рН желудочного содержимого в зависимости от локализации этого зонда.

Показатель рН — это десятичный логарифм от концентрации Н⁺-ионов (в ммоль/л), но взятый с обратным знаком: рН = –lg Н⁺ (чем ниже уровень рН, тем выше кислотность). 

Современные авторы считают, что именно интрагастральная рН-метрия является наиболее объективным и информативным методом оценки кислотообразующей функции желудка в повсе­дневной врачебной практике, позволяя получить максимум полезной информации [3–7, 10, 11, 17, 18, 21, 23–26]. Постоянно совершенствуются аппаратура для внутрижелудочной рН-метрии и методы анализа ее результатов [3–5, 9–13].

Преимущества интрагастральной рН-метрии: 

1) получение немедленной и объективной информации об уровне рН в желудке; 

2) определение в течение короткого времени кислотообразующей и кислотонейтрализующей зон; 

3) возможность длительной (до 24 ч) непрерывной графической регистрации рН; 

4) возможность использования различных фармакосекреторных проб (щелочной, пентагастриновый тесты и др.) и других стимуляторов и ингибиторов кислой желудочной секреции с визуальной и математической оценкой их эффекта; 

5) определение по величине щелочного времени количества хлороводородной кислоты в отдельно взятый момент времени;

6) оценка различных дополнительных показателей, характеризующих секреторную функцию желудка, путем математического расчета темпа секреции Н⁺-ионов, кинетической функции кислотообразования и др. [3, 4, 10–12].

Вместе с тем внутрижелудочная рН-метрия не лишена недостатков. Диагностическими ограничениями данного метода являются: невозможность установить количественные показатели желудочной секреции (БКП, МКП); сложность оценки ферментативной активности желудочного сока.

Ю.Я. Лея напоминает, что при различных патологических процессах в желудке (прежде всего атрофических) в первую очередь страдает кислотообразование, поскольку обкладочные клетки располагаются более поверхностно, чем главные: сначала развивается ахлоргидрия, а позднее — желудочная ахилия [3, 5]. Таким образом, с помощью рН-метрии можно определить не только наличие патологии, но и ее стадию.

Наибольшее распространение в практической деятельности нашли несколько видов интрагастральной рН-метрии в зависимости от цели и задач исследования: суточный мониторинг уровня рН с графической регистрацией результатов исследования; кратковременная (2–3 ч) рН-метрия с графической регистрацией; топографическая экспресс-рН-метрия в течение 15–20 мин; эндоскопическая рН-метрия желудка (в течение 5 мин), сочетанная с гастроскопией. 

Уровень рН измеряют электрохимическим способом. Для регистрации рН используют оригинальные рН-микрозонды диаметром 2 мм с тремя или четырьмя измерительными сурьмяными рН-электродами. Более надежны миниатюрные стеклянные электроды, поскольку сурьмяные в определенных условиях (прежде всего при длительной рН-метрии) могут неточно отражать уровень рН в связи с их окислением в кислой среде желудка (разница может достигать 0,5–1,0 ед. рН) [1]. Благодаря небольшому диаметру (2 мм) электроды могут вводиться в желудок не только через рот, но и трансназально, что значительно облегчает их введение и создает меньше дискомфорта для больных (меньше обременяет их).

Трехоливные рН-зонды позволяют измерять уровень рН одновременно в разных отделах желудка — кардиальном, фундальном и антральном. Контроль за правильным расположением зондовых олив осуществляют рентгеноскопически или, хуже, при УЗИ желудка.

Наиболее современным отечественным аппаратом для длительной (часы, сутки) рН-метрии является выпускаемый серийно «Гастроскан-24» с диапазоном измерений рН от 1,0 до 9,3. Из зарубежных аналогов можно назвать шведский четырехканальный аппарат Digitrapper МК III (фирма Medtronic-Synetics АВ) для суточного мониторирования рН. Из современных украинских ацидогастромеров наиболее известные разработаны в Винницком национальном медицинском университете им. Н.И. Пирогова профессором В.М. Чернобровым — ацидогастрограф ­«АГ-1рН-М» [16]. Создан также комбинированный аппарат «Гастроскан-ГЭМ», в котором сочетаются внутрижелудочная рН-метрия и электрогастрография.

Клинические задачи, решаемые с помощью внутрижелудочной рН-метрии

Появление рН-метрических приборов инициировало развитие клинических исследований кислотозависимых процессов в организме человека. Особое значение рН-метрия имеет в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Согласно Рекомендациям по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Ивашкин В.Т. и др., 2001), «основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия». Однако диагностика ГЭРБ, хотя и наиболее признанная, но далеко не единственная область применения рН-метрии. В современной медицине рН-метрия применяется для решения следующих диагностических задач. 

Диагностические задачи 

Среди них наиболее актуальны: топографическая внутрижелудочная экспресс-рН-метрия ЖКТ — кратковременное (до 3 часов) исследование базальной и стимулированной секреции верхних отделов (ВО) ЖКТ; длительный (до 24 часов и более) мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР); исследование быстропротекающих кислотных процессов, типа дуоденогастральных рефлюксов; пристеночная интраэндоскопическая рН-метрия; длительный мониторинг кислотности в пищеводе с целью исследования роли ГЭР в развитии бронхолегочных и лор-заболеваний: хронического кашля, пневмонии, бронхиальной астмы, синуситов, дисфонии, ларингита, бронхообструкции, контактной гранулемы, фарингита, эрозии зубов, злокачественных поражений глотки, гортани, голосовых связок, а также исследования роли ГЭР в возникновении и развитии заболеваний сна; одновременный длительный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности сердца с целью дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний и для изучения болезней сердца, вызванных ГЭР; одновременный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности различных отделов ЖКТ. Задачи, связанные с оценкой воздействия фармакологических препаратов: подбор препаратов и их дозировок для оптимального медикаментозного лечения конкретных пациентов; оценка эффективности воздействия препаратов (или комплексов препаратов) на больных, страдающих определенными заболеваниями; исследования, связанные с получением разрешений на применение тех или иных фармакологических препаратов в лечебной практике.

Приборы для внутриполостной рН-метрии востребованы при решении многочисленных научно-исследовательских задач, среди которых, кроме создания и апробации новых методик диагностирования и лечения заболеваний ВО ЖКТ, включая сочетанные, отметим изучение кислотозависимых процессов в нижних отделах ЖКТ, в ротовой полости, интравагинальную и трансуретральную рН-метрию.

Приборы для внутриполостной рН-метрии

1. Ацидогастрометр микропроцессорный «АГМ-03» — базовый прибор серии недорогих ацидогастрометров. Предназначен для исследования базальной и стимулированной кислотности ЖКТ, проведения щелочных, кислотных и других тестов, а также для подбора лекарственных препаратов. Отдельной областью его применения является топографическая интраэндоскопическая рН-метрия.

2. Компьютерный стационарный ацидогастрометр «Гастроскан-5М». Предназначен для кратковременной (в т.ч. стимулированной) рН-метрии ВО ЖКТ до пяти пациентов одновременно, в одном, двух, трех или пяти отделах ЖКТ. Период измерений рН — 20 или 5 с. Дает подсказки медицинскому персоналу по ведению обследования. Выдает заключение о состоянии ВО ЖКТ. Сохраняет результаты исследования в базе данных и выполняет различные виды статистической обработки массива исследований. Позволяет проводить индивидуальный подбор лекарственной терапии.

3. Ацидогастромонитор суточный носимый «Гастроскан-24». Компьютерный прибор «Гастроскан-24» предназначен для длительного (до 24 ч и более) исследования кислотности ВО ЖКТ. Для обработки результаты измерения после окончания обследования передаются в персональный компьютер. Прибор позволяет оценивать влияние действия лекарственных средств, осуществлять их подбор и назначать режим приема. Во время исследования с помощью клавиатуры, которой снабжен носимый блок, пациент вводит данные о своем состоянии (боль, изжога, тошнота и др.) или действиях (курение, прием лекарственных препаратов и т.п.).

4. Гастрокардиомонитор «Гастроскан-ЭКГ». Прибор предназначен для одновременного 24-часового мониторинга кислотности в трех точках ВО ЖКТ и кардиосигнала в трех отведениях. Такой мониторинг позволяет проводить дифференциальную диагностику загрудинных болей неясной этиологии на основе корреляционного анализа изменений величины кислотности и кардиосигнала.

5. РН-метрические зонды. НПП «Исток-Система» серийно выпускает разнообразные рН-зонды, различающиеся по конструкции и применению: а) пероральные, трансназальные, эндоскопические; б) имеющие 1, 2, 3 или 5 измерительных электродов; в) в возрастных исполнениях, утвержденных МЗ РФ, — 4 детских и 1 взрослый (многоэлектродные рН-зонды). Все рН-зонды обеспечивают точность измерений 0,2 рН в диапазоне от 1,1 до 9,2 рН. В настоящее время гастроэнтерология относится к наиболее быстро развивающейся области терапии. В значительной степени этот прогресс обусловлен внедрением в клиническую практику современных, высокотехнологичных методов исследования функций органов пищеварения. С другой стороны, с каждым годом расширяется познание физиологии процессов секреции, пищеварения, моторики в желудочно-кишечном тракте, что заставляет в некоторых случаях переосмыслить методики, назначение и трактовку результатов традиционных, рутинно используемых методов исследования в гастроэнтерологии. Еще сравнительно недавно функциональная диагностика в гастроэнтерологии была инструментом в руках немногочисленных исследователей, с помощью которого они могли оценивать степень нарушения функции того или иного органа пищеварительного тракта. 

В настоящее время накоплен большой фактический материал, позволяющий не только диагностировать выраженность функциональных нарушений, но и, что важно, верифицировать диагноз пациента. 

Перспективы

На сегодняшний день методика pH-метрии наиболее активно используется в гастроэнтерологии для работы с желудочным соком. Но показатель pH также не менее информативен для других биологических жидкостей. Считаем перспективным изучение изменений pH крови, мочи, слюны, слезной жидкости, бронхолегочных смывов для разработки эффективных методик диагностики и лечения.

Не менее перспективным считаем изучение pH различных биологических жидкостей с целью сравнения быстроты реакции и степени чувствительности к изменениям гомеостаза.

Системность подхода при анализе pH различных биологических жидкостей заключается в том, что чем больше биологических жидкостей одного организма будет исследовано, тем больше будет известно о состоянии организма в целом [26].

Заключение

Методика pH-метрии прочно завоевала место объективного, простого, безопасного, эффективного метода в клинике. Его диагностическая ценность не должна ограничиваться гастроэнтерологией. Имеющиеся публикации указывают на высокую диагностическую ценность данного метода.