Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Вступ

Крововтрата у 30–40 % випадків є причиною смерті постраждалих із політравмою. Половина постраждалих цієї групи помирає на догоспітальному етапі [1]. У посттравматичному періоді виникають гемодинамічні розлади, пов’язані з розвитком травматичного, геморагічного шоку, запальними реакціями та сепсисом.

Виявлення та лікування геморагічного шоку є найбільш важливим компонентом корекції стану пацієнтів з політравмою, після відновлення прохідності дихальних шляхів. Це має вирішальне значення для виживання пацієнтів та уникнення ускладнень тяжкої крововтрати, таких як поліорганна недостатність. Недавні дослідження показали, що 25 % травмованих мають коагулопатії на час госпіталізації. Це порушення підвищує рівень смертності у 3 рази [2].

Порушення гемодинаміки проявляються у вигляді тахікардії, гіпотензії, зниженні глобулярного об’єму, порушенні мікроциркуляції. Для корекції цих змін використовують різні засоби: зігрівання, інфузійно-трансфузійну терапію з використанням препаратів, що покращують інотропну функцію серця, та вазопресорів [3], аналгезію тощо.

Гіпоксія призводить до системної відповіді — у першу чергу підвищення симпатичної активності [4] та перерозподілу кровотоку [5].

Адекватна за об’ємом та якісним складом інфузійна терапія є найважливішим заходом щодо підтримки гемодинаміки, у першу чергу серцевого викиду [6]. Дискутується питання про перевагу використання колоїдних чи кристалоїдних розчинів, їх об’єм та тривалість інфузії, час початку адреноміметичної корекції [7–9]. Для збереження життя та підтримки перфузійного тиску на тлі гіповолемії буває необхідною терапія вазопресорами навіть тоді, коли гіповолемія ще не ліквідована [10, 11].

Для гемодинамічної підтримки і лікування пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою в стані шоку використовуються екзогенні катехоламіни — адреноміметичні засоби (допамін, норадреналін, мезатон). Вони є препаратами вибору в ситуаціях, коли спроби підвищення ударного об’єму засобами, що дають позитивний інотропний ефект, та корекція об’ємів рідини не призводять до нормалізації артеріального тиску і адекватної перфузії органів [12].

Мета роботи — встановити гемодинамічні профілі постраждалих із тяжкою поєднаною травмою (ТПТ) при різних програмах адреноміметичної підтримки.

Матеріали та методи

У дослідження включені 84 постраждалих із поєднаною травмою віком від 18 до 60 років (середній вік — 42,1 ± 17,3 року), які знаходились на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії з 2009 по 2012 рік.

Критерії включення: постраждалі з одночасним механічним пошкодженням двох та більше анатомічних ділянок, включаючи кінцівки (за ISS 26 балів), та необхідність корекції гемодинаміки адреноміметичними препаратами.

Критерії виключення: смерть у перші 48 годин після травми, вік постраждалих менше 18 років та старше 60 років, вагітність, постраждалі з опіками, супутніми захворюваннями надниркових залоз, нирок, серця, фонові захворювання системи дихання, серцево-судинної системи, розлади травлення, сечовипускання, центральної нервової системи в стадії декомпенсації.

У структурі політравми найбільшу частку становили постраждалі з переважаючим пошкодженням опорно-рухового апарату (n = 63). У 43 постраждалих провідною була торакальна травма, 37 постраждалих мали пошкодження органів черевної порожнини, 18 постраждалих — черепно-мозкову травму, що не потребувала оперативного лікування.

Інтенсивна терапія постраждалих починалась з догоспітального етапу (забезпечення газообміну, зупинка кровотечі, відновлення ОЦК, аналгезія, транспортна іммобілізація). Після надходження постраждалого до лікарні проводили комплекс обстеження [13] та лікування за протоколами Advanced Trauma Life Support та Damage Control. 90,4 % (n = 76) постраждалих під час госпіталізації перебували в стані травматичного шоку та потребували невідкладної корекції гемодинаміки, яка включала інфузійну терапію розчинами збалансованих кристалоїдів, трансфузію плазми, знеболювання та зігрівання пацієнтів, адреноміметичну підтримку [14].

Залежно від препарату, що використовувався для адреноміметичної підтримки гемодинаміки, пацієнти розподілені на групи: 1-ша група — 27 пацієнтів, яким гемодинаміка підтримувалася внутрішньовенною інфузією допаміну, 2-га група — 26 пацієнтів з інфузією норадреналіну, 3-тя група — 31 пацієнт, які отримували адреноміметичну підтримку мезатоном. За віком та тяжкістю стану вірогідної різниці між указаними групами не було. Показники гемодинаміки досліджували під час надходження постраждалого в лікарню (до двох годин після травми — 1-й етап), через 6 годин після травми (2-й етап), через 12 (3-й етап) та 24 години (4-й етап).

Параметри центральної гемодинаміки оцінювали за допомогою комп’ютерного реографічного комплексу RHEOTEST науково-виробничого підприємства «DX-системи» (м. Харків). Вираженість порушень у системі периферійної гемодинаміки оцінювали за градієнтом між температурою оболонки тіла та температурою периферійних тканин. Під впливом вазоконстрикції кровотік у пальцях значно знижується, і різниця між температурою оболонки тіла та температурою периферійних тканин збільшується.

Статистичну обробку результатів проводили з використанням пакетів статистичних програм Statistica 6.0. Гіпотезу про нормальність розподілу досліджуваних показників перевіряли з використанням критерію Шапіро — Уїлка. Для кожної з безперервних величин залежно від типу розподілу визначали середню (М) і стандартне відхилення. При порівнянні груп постраждалих за основними показниками (залежно від типу розподілу аналізованих показників) використовували непарний t-критерій Стьюдента або U-критерій Манна — Уїтні.

Результати та обговорення

У результаті дослідження було виявлено, що показники гемодинаміки у постраждалих 1-ї групи протягом першої доби посттравматичного періоду досягали стабілізації та характеризувались помірно вираженою тахікардією на 15,3 % (Р < 0,001) нижче від вихідних показників, підвищенням середнього артеріального тиску на 51,9 % від початкового рівня (Р < 0,001), підвищеними показниками ударного об’єму (у 2,86 раза), серцевого індексу (у 2,43 раза), нормальними значеннями загального периферійного опору (табл. 1).

У постраждалих, яким корекція гемодинаміки проводилась переважно норадреналіном (табл. 2), рівень тахікардії був нижчій на 24,3 % (Р < 0,001) протягом етапів дослідження, ударний об’єм зріс на 61,8 % (Р < 0,001), загальний периферійний опір зменшився на 45,4 % (Р < 0,01) порівняно з вихідним значенням.

Як видно із табл. 3, у постраждалих 3-ї групи середній артеріальний тиск підвищився на 61,5 % (Р < 0,001), частота серцевих скорочень досягла нормального рівня — зменшилась на 78 % (Р < 0,01). Ударний об’єм збільшився у 3 рази. Серцевий індекс підвищився в 1,5 раза. Рівень загального периферійного опору зменшився на 23,6 % (Р < 0,01) та залишався підвищеним.

Результат дослідження демонструє, що до кінця першої доби у постраждалих трьох груп було досягнуто стабілізації гемодинаміки. Однак є деякі особ­ливості в гемодинамічних профілях постраждалих різних груп. У 1-й групі стабілізація кровообігу супроводжувалась розвитком тахікардії. У 3-й групі зберігався високий рівень загального периферійного опору. У постраждалих 2-ї групи подібні прояви відсутні.

Висновки

1. Рання медикаментозна корекція порушень центральної та периферійної гемодинаміки у постраждалих із ТПТ може бути досягнута комплексною інфузійною терапією в поєднанні з достатньо широким арсеналом адреноміметичних препаратів.

2. Гемодинамічний профіль постраждалих, яким порушення кровообігу корегували з використанням допаміну, до кінця першої доби посттравматичного періоду характеризувався збереженням відносної гіпотензії, помірної тахікардії та нормальним значенням загального периферичного опору.

3. При корекції гемодинамічних порушень за допомогою мезатону до 24-ї години посттравматичного періоду у постраждалих тахікардія була невираженою, гемодинаміка стабілізована, але зберігався вірогідно підвищений рівень загального периферійного опору.

4. Корекція кровообігу за допомогою норадреналіну мала найбільш фізіологічні цільові параметри центральної та периферичної гемодинаміки, що, ймовірно, може бути підставою для його рекомендації як препарату вибору у постраждалих із ТПТ.

5. Перспективи подальших досліджень полягають у поглибленому вивченні функцій органів, ступінь порушень яких залежить від стану центральної та периферійної гемодинаміки.