Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

По иронии судьбы пересадка печени, которая когда­то считалась самой сложной манипуляцией по трансплантации органов и практически не имеющей шансов для внедрения в практику, стала флагманом новых принципов, применимых к реципиентам всех органов.

Thomas Starzl, 1996

Трансплантация печени — это жизнеспасающая операция у больных с конечными стадиями хронических паренхиматозных или холестатических процессов печени, осложненных портальной гипертензией, кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом, энцефалопатией, гепаторенальным синдромом [1, 3, 4, 7, 11]. Представляем наш опыт анестезиологического обеспечения 13 ортотопических пересадок печени (ОТП), выполненных в 1994–2011 годах профессором А.С. Никоненко с сотрудниками.

Материалы и методы

Нами были проведены 13 анестезий при ОТП и проанализировано их течение. В табл. 1 приведена характеристика больных, продолжительность операции и наркоза, объемы кровопотери и инфузионно­трансфузионной терапии. Оперированы 7 мужчин и 6 женщин в возрасте 24–58 лет (средний возраст 37,4 ± 3,8 года).

В 10 случаях ОТП были выполнены по поводу цирроза печени, в 2 — по поводу первичной холангиокарциномы, в 1 — доброкачественной гигантской гемангиомы. Диагнозы подтверждены дооперационной биопсией печени. Все ОТП выполняли без веновенозного обхода. Пред­операционная подготовка включала в себя лапароцентез (в одном случае — наложение постоянного перитонеовенозного шунта) у больных с асцитом, переливание эритроцитарной массы, альбумина для коррекции анемии и гиповолемии, кристаллоидов, а также свежезамороженной плазмы (СЗП) для коррекции гипокоагуляции, симптоматическую терапию. У 5 больных имелись гепаторенальный синдром (скорость клубочковой фильтрации — 36–52 мл/мин), портальная гипертензия с расширением вен пищевода, энцефалопатия. Предоперационную подготовку дополняли назначением верошпирона, фуросемида, лактулозы в общепринятых дозах.

Согласно критериям, разработанным W. Shoe­maker, эти больные отнесены к группе высокого риска (обширность операции — гепатэктомия, острая массивная кровопотеря — более 3 л, снижение гематокрита — менее 25 %).

Перед операцией у больных циррозом печени показатели общего и прямого билирубина в плазме составляли 21–128/11–56 мкмоль/л. У больных со злокачественными новообразованиями печени содержание билирубина в плазме было 304–610/204–382 мкмоль/л. У всех больных имелась анемия (гемоглобин 82,2 ± 4,6 г/л), протромбиновый индекс колебался от 60 до 81 %, уровень электролитов (К⁺, Na⁺, Са²⁺) в плазме крови составлял соответственно 3,26 ± 0,13 ммоль/л, 136,0 ± 1,1 ммоль/л и 0,91 ± 0,04 ммоль/л. У одного больного число тромбоцитов было 48 • 10⁹ в 1 л.

Донорами являлись 9 мужчин (24–50 лет) и 4 женщины (20–48 лет) в состоянии смерти головного мозга, причиной которой в 10 случаях была черепно­мозговая травма и в 3 — острое нарушение мозгового кровообращения. У всех доноров регистрировали нормальные показатели билирубина, креатинина, протромбинового индекса и аминотрансфераз. Изъятие трансплантата выполняли в рамках мультиорганного забора, длительность которого не превышала 90 мин. Анестезиологическое обеспечение проводили натрия оксибутиратом. В качестве консерванта использовали кустодиол.

После визуальной оценки трансплантата сообщали в центр трансплантации о возможности выполнения ОТП. Реципиента направляли в операционную.

Анестезиологическое обеспечение реципиентов

Премедикация: рантак, метоклопрамид и атропин. Чрескожно катетеризировали периферическую вену, вводили антибиотик, начинали преоксигенацию. Мониторинг неинвазивного артериального давления, электрокардиограммы, насыщения гемоглобина кислородом и температуру тела проводили с помощью аппарата Cardiocap II CH­S фирмы Datex (Финляндия). В качестве базового анестетика выбран оксибутират натрия, лишенный выраженных негативных метаболических эффектов. Изменение концентрации оксибутирата натрия в организме носит экспоненциальный характер, а константа его метаболизма одинакова для мозга, крови, легких, печени, почек и скелетных мышц. При кровопотере скорость утилизации оксибутирата натрия возрастает, а время поддержания наркотической концентрации в крови сокращается [2]. Начальная и поддерживающая дозы его определены с учетом вероятности поддержания минимальной наркотической концентрации в крови в зависимости от объема операционной кровопотери [2].

Введение в наркоз: натрия тиопентал — 3 мг/кг или кетамин 2 мг/кг, лидокаин — 1 мг/кг, оксибутират натрия — 56 мг/кг/30 мин (начальная доза), ардуан — 0,06 мг/кг, искусственная вентиляция легких кислородно­воздушной смесью с положительным давлением в конце выдоха до 5–10 см вод.ст. (в беспеченочном периоде и реперфузионной фазе). Анестезию поддерживали оксибутиратом натрия в зависимости от объема кровопотери, анальгезию — фентанилом: 20 мкг/кг в 1­й час, 5–10 мкг/кг — в последующие часы. Поддержание релаксации — ардуан. Для улучшения кровотока в почках и других внутренних органах на протяжении всей операции и в первые 48 часов использовали допамин — 1–2 мкг/кг/мин. Перед пуском кровотока через трансплантат вводили 30–50 мл кальция глюконата и 1000 мг метилпреднизолона. Для профилактики реперфузионного синдрома использовали изоптин — 5 мг, маннитол — 30 г. Восполнение кровопотери и компенсацию венозного возврата проводили системой быстрой инфузии, используя для этого роликовый насос аппарата искусственного кровообращения фирмы Stockert (Германия) и оксигенатор. Сбор крови из операционной раны с последующей реинфузией осуществляли селл­сейвером.

Контроль за состоянием больных

После введения больного в наркоз выполняли следующие сосудистые доступы: правая яремная вена (трехпросветный катетер, катетер Сванa — Ганца в легочную артерию), правая подключичная вена (трехпросветный катетер), одна из лучевых артерий. Для непрерывного инвазивного измерения систолического, диастолического и среднего артериального давления (САД), среднего давления в легочной артерии (СДЛА), центрального венозного давления (ЦВД), электрокардиографии и температуры тела использовали мониторы с инвазивными датчиками для регистрации параметров центральной гемодинамики. Систему быстрой инфузии соединяли с катетером (внутренний диаметр 3 мм), находящимся в левой плечевой вене. Дозированное введение лекарственных средств осуществляли с помощью четырех полуавтоматических инъекторов (допамин, оксибутират натрия, норадреналин, апротинин) и трех гравитационных дозаторов (добутрекс, нитроглицерин, фентанил). С помощью общепринятых методов на этапах общей анестезии и операции оценивали показатели кислотно­основного состояния и газового состава артериальной и смешанной венозной крови, электролитов плазмы (К⁺, Na⁺, Са²⁺), осмолярность — ABL­505 и ­800, концентрации белка и глюкозы крови, параметры гемостаза (время свертываемости, фибриноген, протромбиновый индекс), число тромбоцитов.

В операционной рассчитывали системный транспорт (СТO₂) и потребление (ПО₂) кислорода.

Примечания: перспирация (мл) рассчитывалась ретроспективно по формуле П = масса • (длительность анестезии) • 7. Гемогидробаланс рассчитывали с учетом асцитической жидкости.

Статистическую обработку показателей гемодинамики, кислородного режима и лабораторных данных проводили на следующих этапах операции: 1 — исходные данные; 2 — после введения в наркоз; 3 — интубация трахеи; 4 — ревизия органов брюшной полости; 5 — выделение печеночно­двенадцатиперстной связки; 6 — пережатие воротной вены; 7 — мобилизация печени; 8 — пережатие нижней полой вены; 9–10–11 — 15–30–60 мин беспеченочного периода; 12 — 5­я минута реперфузионной фазы; 13 — формирование артериального анастомоза; 14 — формирование желчеотводящего анастомоза; 15 — гемостаз и ушивание операционной раны; 16 — конец операции. Лабораторные данные усредняли на следующих этапах: 1, 4, 7, 9–14, 16.

В зависимости от этапов хирургического вмешательства можно выделить три основных периода общей анестезии.

І. Добеспеченочный период — от момента кожного разреза до полного выключения печени из кровотока (этапы 1–8). Интраоперационную ИТ при массивной кровопотере начинали у больных циррозом печени с началом кожного разреза, используя эритроцитарную массу, СЗП, альбумин, а также кровь из селл­сейвера. Профилактику активации плазмина и фибринолиза начинали болюсным введением 200 000 ЕИК апротинина и продолжали до конца операции в дозе 100 000 ЕИК/ч.

II. Беспеченочный период — от момента пережатия подпеченочного отдела нижней полой вены до включения печени в кровоток (этапы 9–11). В аспекте влияния на гемодинамику более значимо пережатие нижней полой вены, чем воротной. Веновенозный обход не использовали ни в одном случае. Гипокоагуляцию начинали корригировать СЗП и криопреципитатом.

III. Послебеспеченочный период — от начала последовательного снятия зажимов с нижней полой и воротной вен до окончания операции (этапы 12–16). Гемостаз проводили очень тщательно в течение 1,5–2 ч и только затем ушивали операционную рану. Введение криопреципитата продолжали.

Начальный этап третьего периода, непосредственно после включения трансплантата в кровоток, выделяют в особую реперфузионную фазу ОТП, характеризующуюся особенно выраженными гемодинамическими и метаболическими сдвигами гомеостаза, а также потенциальной угрозой воздушной эмболии.

Результаты исследования и их обсуждение

Продолжительность анестезии при ОТП колебалась от 8,3 до 15,0 ч, оперативного вмешательства — от 5,6 до 13,0 ч. Продолжительность беспеченочного периода — 40–80 мин.

Добеспеченочный период. Выраженных расстройств кровообращения не наблюдалось. Достоверно снижалось САД (на 19,6 %), умеренно возрастало ЦВД и постепенно повышалась частота сердечных сокращений (ЧСС). СДЛА к концу беспеченочного периода было снижено по сравнению с исходными показателями, но оставалось в пределах нормальных значений. К концу добеспеченочного периода СТО₂ и ПО₂ снижались на 26,8 и 33,2 % по сравнению с соответствующими исходными значениями. Причиной снижения СТО₂ явилось достоверное снижение сердечного индекса (СИ), обусловленное уменьшением венозного возврата из­за пережатия воротной вены и общей печеночной артерии. Температура тела колебалась в пределах 37,1–37,4 °С.

Беспеченочный период. После пережатия нижней полой вены САД снижалось до 68,0 ± 2,7 мм рт.ст., что позволяло обойтись без веновенозного обхода. Гемодинамику поддерживали норадреналином, добутрексом и нитроглицерином, инфузионно­трансфузионной терапией (система быстрой инфузии) со скоростью кровопотери под контролем ЦВД и СДЛА. Дозировки норадреналина, добутрекса и нитроглицерина зависели от состояния гемодинамики и составляли 2–6 мкг/мин, 2,5–10 мкг/(кг • мин) и 10–30 мкг/мин соответственно. САД удерживали в пределах (64,0 ± 3,2)–(74,0 ± 3,9) мм рт.ст., что позволяло минимизировать развитие отека кишечной стенки и почек при пережатых воротной и нижней полой вен. ЧСС колебалась в пределах (119,0 ± 7,6)–(138,0 ± 7,1) уд/мин. Отмечалось постепенное возрастание СДЛА к концу беспеченочного периода. Тем не менее повышение СДЛА не выходило за допустимые величины. Перед пуском кровотока через трансплантат инфузию нитроглицерина прекращали. ЦВД колебалось в пределах нормальных значений. Снижение СТО₂ до 251,0 ± 11,9 мл/(мин • м²), то есть более чем в 2 раза, можно объяснить снижением СИ в результате низкого венозного возврата, массивной кровопотери. ПО₂ снижалось критически, достигая минимальных значений 51,0 ± 4,2 мл/(мин • м²) в конце беспеченочного периода. Донорскую печень отмывали 5% раствором альбумина — 0,6–1,0 л через воротную вену для удаления консерванта и пузырьков воздуха из трансплантата. Перед пуском кровотока вводили внутривенно 30–50 мл кальция глюконата, заполняли резервуар системы быстрой инфузии эритроцитарной массой, СЗП и 5% р­ром альбумина в соотношении 2 : 3 : 1.

Послебеспеченочный период. Пуск кровотока через трансплантат сопровождался кратковременным (30–40 с) снижением АД, урежением ЧСС, ростом ЦВД и СДЛА до 9,50 ± 0,36 мм рт.ст. и 20,60 ± 0,79 мм рт.ст. Развивался так называемый постреперфузионный синдром (ПРС) [9]. Патогенез ПРС связан не столько с острым увеличением преднагрузки в результате мобилизации крови из нижних конечностей и кишечника, сколько с угнетением сократительной способности миокарда. Депрессия миокарда является главной, но не единственной причиной ПРС. Факторами, способствующими развитию ПРС, являются гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипотермия. Простациклину, тромбоксану и эндотоксину после реперфузии печеночного трансплантата в настоящее время отводится ведущая роль в развитии ПРС [5, 8, 10, 12–15]. САД возрастало до 95,0 ± 3,9 мм рт.ст., ЧСС к концу операции достоверно не отличалась от дооперационных значений. СИ возрастал и колебался в пределах (4,30 ± 0,24)–(5,50 ± 0,31) л/(мин • м²). Инфузию добутрекса прекращали. Гипердинамия кровообращения сохранялась в течение всего послебеспеченочного периода. СТО₂ повышался, достигая максимальных значений (682,0 ± 21,0)–(711,0 ± 22,1) мл/(мин • м²) на этапах формирования артериального и желчеотводящего анастомозов. ПО₂ к концу ОТП достоверно превышало дооперационный уровень. СДЛА постепенно снижалось и к концу операции не отличалось от дооперационных нормальных значений. Диурез составлял 0,6–6,5 мл/(кг • ч).

Метаболические и электролитные изменения во время отп

Выраженных изменений рН на протяжении добеспеченочного периода не отмечалось. Однако к концу беспеченочного периода наблюдали постепенное достоверное снижение рН и рост дефицита буферных оснований. Величина показателя HCO₃^– оставалась в пределах физиологических значений, вероятно, за счет возрастания pCO₂ на 14,8 % по сравнению с исходным уровнем. Показатель p50 достоверно возрастал до 30,8 ± 1,2 мм рт.ст., что свидетельствует о смещении кривой диссоциации оксигемоглобина вправо.

На протяжении бес­ и послебеспеченочного периодов развивался декомпенсированный метаболический ацидоз. Причинами ацидоза явились снижение системного транспорта кислорода, отсутствие печеночного метаболизма неэстерифицированных жирных кислот и других кислых промежуточных продуктов обмена веществ, инфузия цитратной крови. Тактика коррекции дефицита буферных оснований является дискутабельной. Основными отрицательными эффектами чрезмерно активного использования гидрокарбоната натрия являются гипернатриемия и гиперосмолярность. Мы начинали коррекцию метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия при снижении BE ниже 5 ммоль/л.

В беспеченочном и послебеспеченочном периодах не отмечено достоверных изменений концентрации калия в плазме крови. Отсутствие гиперкалиемии после реперфузии донорской печени для нас было неожиданностью и, вероятно, объясняется достаточным отмыванием трансплантата 5% раствором альбумина, гипокалиемическим эффектом натрия оксибутирата и низким содержанием калия в кустодиоле. Снижение концентрации ионизированного кальция в плазме крови в добеспеченочном (0,735 ± 0,051 ммоль/л) и беспеченочном (0,602 ± 0,060 ммоль/л) периодах — типичное электролитное нарушение при ОТП, требующее инфузии значительных количеств препаратов кальция, поскольку при снижении уровня ионизированного кальция в плазме крови менее 0,55 ммоль/л угнетается инотропная функция миокарда. Одной из причин снижения концентрации ионизированного кальция в плазме крови является массивное переливание крови, содержащей натрия цитрат, активно связывающий ионизированный кальций.

В послебеспеченочном периоде отмечали повышение содержания ионизированного кальция, достигающее дооперационного уровня. Содержание глюкозы в крови до операции было нормальным у всех больных. На протяжении беспеченочного и в начале послебеспеченочного периодов регистрировали умеренную гипергликемию. Причинами этого явления могут быть использование массивных доз метилпреднизолона и выброс глюкозы из гепатоцитов трансплантата. К концу операции уровень гликемии снижался, что является важным начальным признаком восстановления метаболических функций трансплантата. Рост протромбинового индекса к концу операции свидетельствует о начале восстановления белковосинтетической функции трансплантата.

Инфузионно­трансфузионная терапия и гемостаз во время ОТП

Отсутствие значительных изменений концентраций гемоглобина и общего белка свидетельствует об адекватности инфузионно­трансфузионной терапии, хотя объем кровопотери колебался от 3 до 12,0 л и в среднем составил 6200 мл.

Острая массивная кровопотеря была наибольшей у больных циррозом печени. Приблизительно 60–70 % объема кровопотери во время операции у этих больных наблюдали на этапе гепатэктомии и в беспеченочном периоде. Тактика восполнения строилась на стремлении поддерживать показатели гемоглобина и общего белка на уровне 80 и 60 г/л соответственно. Для восполнения массивной кровопотери использовали эритроцитарную массу, СЗП, альбумин, кристаллоиды и препараты гидроксиэтилкрахмалов. Кроме того, с помощью селл­сейвера было возвращено около трети объема перелитой эритроцитарной массы. Состав и объемы инфузионно­трансфузионной терапии приведены в табл. 1. Использование массивных объемов СЗП и постоянная внутривенная инфузия апротинина и криопреципитата позволили добиться удовлетворительного гемостаза, хотя время свертываемости крови достоверно удлинялось к концу беспеченочного периода до 26,0 ± 1,2 мин на фоне достоверного снижения протромбинового индекса до 52,5 ± 2,8 % и концентрации фибриногена до 1,80 ± 0,31 г/л.

После операции сознание у больных восстановилось через 2–8 ч, экстубация трахеи выполнялась через 10–24 ч после ликвидации метаболического алкалоза, который всегда развивался после операции. Интенсивное желчеотделение у 11 больных начиналось через 6–7 ч. Интраоперационной летальности не было.

В послеоперационном периоде пациентам проводили иммуносупрессию (неорал + метилпреднизолон), в течение 10 дней — антибиотикотерапию. Все больные получали противовирусную и противогрибковую терапию.

Выводы

1. Анестезия и интраоперационная ИТ при пересадке печени являются очень сложной проблемой, требующей достаточного оснащения, трансфузионного обеспечения, агрессивного мониторинга, а также слаженной работы хирургов, анестезиологов, перфузиологов, трансфузиологов, врачей­лаборантов.

2. В добеспеченочном периоде не отмечалось серьезных расстройств гемодинамики и метаболизма.

3. В беспеченочном периоде наблюдалось выраженное снижение системного транспорта и потребления кислорода, развивался ацидоз, возрастало время свертываемости крови, снижались протромбиновый индекс и концентрация фибриногена плазмы.

4. В послебеспеченочном периоде наблюдалась стабилизация гемодинамики и транспорта кислорода. Регистрировалась гипернатриемия. Показатели свертывающей системы крови улучшались.