Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Вступ

Рідинна ресусцитація є одним із провідних заходів інтенсивної терапії у хворих з тяжким сепсисом та септичним шоком. Проте в теперішній час має місце багато свідчень, що агресивна інфузійна терапія здатна обтяжувати стан хворих із абдомінальним сепсисом (АС) через прогресування абдомінального компартмент-синдрому. Парез шлунково-кишкового тракту (ШКТ) призводить до зростання внутрішньокишкового та внутрішньочеревного тиску (ВЧТ), зменшення мезентеріального кровообігу, а надалі — до посилення інтоксикації. Зростання ВЧТ зумовлює обмеження рухів діафрагми, прогресування легеневої гіповентиляції, зменшення серцевого викиду, обмеження органного кровотоку, що погрожує утворенням поліорганної дисфункції. Методика ранньої цілеспрямованої терапії дозволяє, з одного боку, усунути дефіцит рідини в організмі, сприяє покращенню кровотоку, але, з іншого боку, погрожує секвестрацією рідини в інтерстиції кишкової стінки та брижі, зростанню втрат рідини у кишкову порожнину через капілярний виток, у результаті чого ВЧТ швидко зростає. На цей процес може істотно вплинути склад інфузійної терапії.

Мета дослідження — вивчення змін ВЧТ у хворих на АС під час проведення інфузійної терапії, що включала різні групи плазмозамінників.

Матеріали і методи

До дослідження включено 152 хворих на АС. У 88 пацієнтів стартова оцінка за шкалою АРАСНЕ ІІ становила в межах 11–20 балів. У 64 хворих стартова оцінка за шкалою АРАСНЕ ІІ — понад 20 балів. Рідинну ресусцитацію проводили за допомогою 4 складів інфузійної терапії: 1) виключно кристалоїдами; 2) поєднуючи кристалоїди з 4% розчином модифікованої желатини (МФЖ); 3) поєднуючи кристалоїди з 6% розчином гідроксіетилкрохмалю (ГЕК) 200/0,5; 4) поєднуючи кристалоїди із ГЕК 130/0,42. Дози колоїдних плазмозамінників становили 15,0 ± 2,0 мл/кг на добу, проте ніколи не перевищували 1500 мл на добу. Отже, враховуючи початковий ступінь стану тяжкості хворих та варіанти складу рідинної ресусцитації, утворилося 8 груп дослідження. Інші компоненти інтенсивної терапії в групах не відрізнялися. Інтенсивну терапію проводили згідно з директивами Surviving Sepsis Campaign (2008). Про стан ВЧТ судили, вимірюючи тиск у сечовому міхурі за допомогою катетера Foley. Величину ВЧТ фіксували на 1-шу, 2-гу, 3-тю, 5-ту та 7-му добу після операції (табл. 1).

Результати дослідження оброблено із застосуванням критеріїв множинних порівнянь Данна та Краскела — Уолліса.

Результати та їх обговорення

У пацієнтів зі стартовими оцінками за ­АРАСНЕ ІІ у межах 11–20 балів (1-ша — 4-та групи) на 1-шу добу після операції величина ВЧТ відповідала 2-му ступеню внутрішньочеревної гіпертензії (ВЧГ). ВЧТ у хворих 1-ї групи становив 25,06 ± 1,06 см Н₂О; у хворих 2-ї групи — 24,95 ± 1,00 см Н₂О; у пацієнтів 3-ї групи — 24,92 ± 1,02 см Н₂О; і в пацієнтів 4-ї групи — 25,13 ± 1,39 см Н₂О. Вірогідних розбіжностей при порівнянні величин ВЧТ між 1–4-ю групами на 1-шу добу після хірургічного втручання не знайдено.

На 2-гу добу після операції показники ВЧТ у всіх групах хворих (1–4) вірогідно зростали. Їх середні значення відповідали верхній межі 2-го ступеня ВЧГ. У деяких хворих спостерігалася ВЧГ 3-го ступеня. Це, як правило, були пацієнти старечого віку із загальним перитонітом. Переваг застосування будь-якого способу рідинної ресусцитації виявлено не було.

На 3-тю добу показники ВЧТ у хворих усіх груп починали знижуватися. Найбільш ефективно ВЧГ усувалася в тих пацієнтів, які отримували розчини ГЕК 200/0,5. У них констатовано найменші величини ВЧТ — 22,96 ± 2,07 см Н₂О. Це виявилося вірогідно меншим, ніж у хворих 1-ї групи, які мали найвищі значення ВЧТ серед груп хворих із стартовими оцінками за АРАСНЕ ІІ у межах 11–20 балів — 24,88 ± 3,38 см Н₂О (Н = 8,1; р = 0,044). Результати спостереження за ВЧТ у хворих на АС різного ступеня тяжкості при проведенні рідинної ресусцитації за допомогою різних груп плазмозамінників внесено до табл. 1.

На 5-ту добу після операції можна було спостерігати, що показник ВЧТ у численної кількості хворих значно зменшився. Це відповідало відновленню функцій ШКТ, зменшенню проявів ендогенної інтоксикації, покращенню функцій зовнішнього дихання та кровообігу. У хворих 1-ї групи, у яких для ресусцитації використані виключно кристалоїди, середнє значення ВЧТ знизилося до 18,69 ± 3,40 см Н₂О. При додаванні МФЖ ВЧТ виявився невірогідно меншим за той, що спостерігали у хворих 1-ї групи — 18,15 ± 2,54 см Н₂О. Тобто у значної кількості пацієнтів 1-ї та 2-ї груп зберігалися ознаки легкої (1-го ступеня) ВЧГ. Меншим виявився ВЧТ при застосуванні похідних ГЕК. У хворих 3-ї групи ВЧТ знизився до 16,92 ± 2,94 см Н₂О, а в пацієнтів 4-ї групи — до 16,24 ± 1,45 см Н₂О. Останній показник був вірогідно меншим, ніж ВЧТ хворих 1-ї групи (Н = 9,2; р = 0,027). Таким чином, середнє значення величини ВЧТ у групах хворих, які отримували похідні ГЕК, на 5-ту добу після операції наближалося до верхньої межі норми.

На 1-шу добу післяопераційного періоду найвищі показники ВЧТ були констатовані в групах хворих, які мали стартові оцінки за АРАСНЕ ІІ понад 20 балів (5-та — 8-ма групи). Середні значення показника ВЧТ знаходилися біля верхньої межі 2-го ступеня ВЧГ. Вірогідних розбіжностей не було.

На 2-гу добу після операції показники ВЧТ у 5–8-й групах зростали. У пацієнтів констатували наявність ВЧГ 2–3-го ступеня. Середній показник ВЧТ у хворих 5-ї групи сягнув 27,50 ± 1,20 см Н₂О; у пацієнтів 6-ї групи — 27,18 ± 1,29 см Н₂О; у хворих 7-ї групи — 26,68 ± 1,35 см Н₂О; а в пацієнтів 8-ї групи — 26,93 ± 1,00 см Н₂О. Отже, найвищі показники ВЧТ знову спостерігалися тоді, коли з метою рідинної ресусцитації використовувалися виключно кристалоїдні плазмозамінники. Найменшими показники ВЧТ були при застосуванні похідних ГЕК. Вочевидь, більш ефективне усунення дефіциту внутрішньосудинної рідини закономірно сприяло покращенню мезентеріального кровообігу й відновленню функціонування кишкової стінки.

На 3-тю добу постагресивного періоду можна було спостерігати поступове зменшення величини ВЧТ у всіх групах. При цьому зазначений процес відбувався ефективніше в тих умовах, коли до організму вводилися колоїдні плазмозамінники на основі ГЕК. У пацієнтів 5-ї групи ВЧТ знизився тільки до 26,38 ± 3,16 см Н₂О, а при додаванні МФЖ — до 26,06 ± 2,38 см Н₂О. Однак якщо застосовувався розчин ГЕК 200/0,5, ВЧТ становив 23,28 ± 2,56 см Н₂О, а при використанні розчину ГЕК 130/0,42 — 23,71 ± 1,54 см Н₂О. При цьому ВЧТ у хворих 7-ї групи виявився вірогідно меншим за ВЧТ пацієнтів 5-ї групи (Q = 3,0; p < 0,05). У хворих 7-ї групи ВЧТ також був меншим за ВЧТ пацієнтів 6-ї групи (Q = 2,77; p < 0,05). Середні показники ВЧТ у хворих зі стартовими оцінками за АРАСНЕ ІІ понад 20 балів на 3-тю добу дослідження відповідали ВЧГ 2-го ступеня. Якщо в 1–4-й групах на 5-ту добу після операції більшість показників ВЧТ наближалися до норми, то у хворих 5–8-ї груп можна було спостерігати наявність ознак ВЧГ 1-го ступеня. Тобто відновлення функцій ШКТ у них відбувалося досить повільно. Найвищими показники ВЧТ залишалися у хворих 5-ї групи — 21,40 ± 5,08 см Н₂О, а найменшими — в пацієнтів 7-ї групи — 18,05 ± 2,50 см Н₂О. Повна нормалізація ВЧТ у численної кількості хворих 5–8-ї груп мала місце на 7-му добу після операції. Показники ВЧТ у більшості випадків коливалися в межах 12–14 см Н₂О, за виключенням хворих, які страждали від синдрому поліорганної дисфункції. Вірогідних розбіжностей у величині ВЧТ при порівнянні їх між групами вже не було.

Висновки

У хворих на АС ступінь підвищення ВЧТ відповідає оцінці тяжкості стану хворих. У хворих з оцінками за АРАСНЕ ІІ у межах 11–20 балів максимальні значення ВЧТ знаходилися на межі 2–3-го ступеня ВЧГ. У хворих із оцінками за АРАСНЕ ІІ понад 20 балів показники ВЧТ часто відповідали 3-му ступеню ВЧГ. ВЧТ зростав від початку дослідження, становився максимальним на 2-гу добу після операції, а потім знижувався. Склад рідинної ресусцитації впливав на динаміку ВЧТ. Найвищі показники ВЧТ знайдено в тих хворих, кому вводилися виключно кристалоїдні плазмозамінники. Додавання до складу рідинної ресусцитації 6% розчинів ГЕК 200/0,5 та ГЕК 130/0,42 в дозі 15,0 ± 2,0 мл/кг на добу зменшувало темп зростання ВЧТ та сприяло його швидшому зниженню.