Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Одной из важнейших сторон клинических исследований и лечебных мероприятий является достоверная оценка водного баланса организма и преду­преждение его нарушений. Нераспознанные и неустраненные нарушения этой системы в большинстве случаев приводят к серьезным осложнениям и даже к летальным исходам пациентов с острой патологией [1]. Важным вопросом изучения гидратации тканей является оценка распределения воды между клеточным и внеклеточным секторами. Для решения этой задачи в качестве эталона чаще используют методы разведения изотопов: дейтерия — для оценки объема внеклеточной жидкости, и брома — для оценки клеточной жидкости [2]. Анализ изотопного состава биологических жидкостей требует наличия специальной лаборатории и при использовании целого ряда изотопов является дорогостоящей процедурой, что ограничивает практическое применение методов разведения [3]. Поэтому при проведении масштабных популяционных исследований применяются другие методы изучения баланса жидкостей в организме, в частности биоимпедансный метод оценки параметров жидкостного состояния организма. Многочисленными специалистами он рассматривается как необходимый компонент мониторирования адекватности проведения инфузионной терапии [4–8]. Биоимпедансный анализ, или биоимпедансометрия, — относительно новый метод оценки состава тела, уровня гидратации и распределения жидкости в организме между вне­ и внутриклеточным секторами, а также между различными регионами (сегментами) тела. Величина импеданса определяется в соответствии с законом Ома для электрических цепей переменного тока. Модуль активного сопротивления тканей близок к величине модуля импеданса, обратно пропорционален содержанию жидкости. Электрический ток с частотой менее 25 кГц проходит главным образом через внеклеточную жидкость, а при частоте свыше 100 кГц — также и через внутриклеточную. Отношение импедансов на низкой и высокой частоте характеризует соотношение объемов внеклеточной и общей жидкости исследуемых тканей [9].

Вопросы инфузионной терапии в акушерстве все еще продолжают оставаться спорными. Проблема состоит в том, что не существует идеальной стратегии инфузионно­трансфузионной терапии, и при критических состояниях для поддержания тканевой перфузии приходится прибегать к избыточному введению инфузионных сред, в частности натрийсодержащих растворов. Излишнее увлечение введением таких растворов приводит к осложнениям в виде гипергидратации [10, 11]. До сих пор тактика применения больших количеств натрийсодержащих растворов еще крепко сидит в головах практических анестезиологов и, к сожалению, способствует развитию множества осложнений и даже неблагоприятного исхода [12].

В литературе представлены сведения, касающиеся состояния водных секторов организма у больных с различной патологией [13–18], однако работ, изучающих состояние водного баланса организма в перипартальном периоде и изменения водных секторов организма в зависимости от качественного состава растворов, вводимых при беременности и в послеродовом периоде, недостаточно.

Актуальность и сохраняющийся интерес к данному вопросу в разрезе современных тенденций проведения инфузионной терапии положили основу нашего исследования, целью которого было выявление влияния физиологической беременности на водные секторы организма и их изменения под влиянием сбалансированных солевых растворов, применяемых при стандартной инфузионной терапии неосложненного перипартального периода.

Материал и методы

Исследование проводилось в родильном отделение КУ «Днепропетровская городская клиническая больница № 9 ДОС». Обследовано 70 женщин, разделенных в зависимости от наличия или отсутствия беременности на две группы. Критерии включения в исследование: письменное информированное согласие пациентки на участие в исследовании, возраст от 18 до 40 лет; для беременных дополнительно: отсутствие тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии, беременность в сроке 38–41 недель; отсутствие клинико­лабораторных признаков преэклампсии. В основную группу было включено 30 беременных женщин (средний возраст — 25,2 ± ± 1,3 года, масса тела — 72,5 ± 2,8 кг, рост — 164,6 ± ± 1,6 см). У всех беременных отсутствовали диагностические критерии преэклампсии: диастолическое АД находилось на уровне 82,7 ± 5,9 мм рт.ст., суточная протеинурия — 0,02 ± 0,01 г. Контрольная группа была представлена 40 небеременными женщинами (средний возраст — 24,5 ± 0,6 года, масса тела — 54,2 ± 1,9 кг, рост — 165,03 ± 0,8 см).

Исследование водных пространств и секторов организма проводили интегральным двухчастотным импедансным методом с помощью монитора гемодинамики и гидратации тканей «Диамант­М» (Санкт­Петербург, Российская Федерация). Определяли: общий объем жидкости в организме (ООЖ), объем внеклеточной (ОВнекЖ), внутриклеточной жидкости (ОВнукЖ), объем крови (ОК), объем плазмы (ОП), эритроцитарный объем (ЭО). Исследование в основной группе проводили при поступлении женщины в роддом для родоразрешения.

Полученные результаты были обработаны с использованием пакета статистического анализа, входящего в состав программы MS Excel. Оценка достоверности проводилась по t­критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Анализ показал, что у небеременных женщин (табл. 1) ООЖ составлял 27,49 ± 0,37 л (50,1 % массы тела), ОВнекЖ — 9,24 ± 0,14 л (17,1 % массы тела), ОВнукЖ — 18,25 ± 0,25 л (33,7 % массы тела). В структуре внеклеточного пространства жидкость распределялась следующим образом: внутрисосудисто — 3,55 ± 0,06 л (6,54 % массы тела), интерстициально — 5,69 ± 0,09 л (10,5 % массы тела). В структуре внутрисосудистого сектора ОП составил 2,16 ± 0,04 л (3,98 % массы тела), ЭО — 1,39 ± 0,03 л (2,56 % массы тела), что соответствовало показателям референтной нормы [19].

К концу III триместра беременности ООЖ увеличивался до 33,69 ± 0,82 л, ОВнекЖ — до 12,23 ± ± 0,38 л, ОВнукЖ — до 21,41 ± 0,54 л. При этом в структуре внеклеточного пространства жидкость распределялась следующим образом: внутрисосудисто — 4,70 ± 0,15 л, интерстициально — 7,53 ± ± 0,05 л. В структуре внутрисосудистого сектора ОП составил 2,86 ± 0,11 л, ЭО — 1,84 ± 0,07 л.

Сравнительный анализ изменений в структуре водных пространств и секторов организма показал, что на фоне нормально протекающей беременности ООЖ к концу III триместра увеличивался на 6,20 ± 0,46 л, или 22,6 % (p < 0,01). Наибольший прирост жидкости — на 2,99 ± 0,17 л, или на 32,5 % (p < 0,01), наблюдался во внеклеточном пространстве за счет практически равномерного увеличения как внутрисосудистого сектора (1,84 ± 0,17 л, или на 32,4 % (p < 0,01)), так и интерстициального сектора (на 1,15 ± 0,11 л, или на 32,3 % (p < 0,01)). Это свидетельствовало о том, что к моменту родов нормально протекающая беременность формирует интерстициальную гипергидратацию.

Одновременно отмечено увеличение объема циркулирующей крови на 1,15 ± 0,11 л, или на 32,4 % (p < 0,01) от нормы. Прирост жидкости происходил преимущественно за счет увеличения объема плазмы — на 0,70 ± 0,09 л при относительно стабильном объеме эритроцитов.

Увеличение внутриклеточного сектора жидкости на 3,16 ± 0,38 л, или на 17,3 % (p < 0,01) от нормы, свидетельствовало о формировании к моменту родов внутриклеточного отека и угрозы быстрого развития тканевой гипоксии при возникновении критических ситуаций.

Исходя из концепции дифференцированной инфузионной терапии, предложенной R. Zander [20], мы изучили влияние сбалансированных солевых растворов на водные секторы у беременных женщин и родильниц. В зависимости от состава электролитного раствора, применяемого для инфузионной терапии при неосложненных родах, пациентки 2­й группы были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу А были включены 20 рожениц/родильниц, получавших в качестве инфузии 0,9% раствор натрия хлорида — 700–750 мл во время родов. Подгруппу Б составили 20 рожениц/родильниц, получавших изотонический раствор стерофундина — 700–750 мл во время родов. Вводимые инфузионные растворы служили в основном средой для внутривенного капельного введения утеротонических препаратов.

Обследуемые подгруппы были сопоставимы по возрасту, росто­весовым показателям, срокам родоразрешения и объему кровопотери в родах (средний объем кровопотери — 350,19 ± 85,00 мл).

Анализ водных пространств и секторов организма на 1­е сутки после родов показал, что объем внутриклеточной жидкости в обеих подгруппах достоверно не изменялся по сравнению с дородовым периодом и не зависел от состава инфузионных сред. Объем интерстициальной жидкости на фоне применения 0,9% раствора натрия хлорида не отличался от дородового уровня, а на фоне стерофундина достоверно уменьшался на 12,6 % (p < 0,01) от дородового уровня. Объем внутрисосудистой жидкости имел тенденцию к уменьшению, в большей степени на фоне применения стерофундина.

При анализе структуры внутрисосудистой жидкости на 1­е сутки после родов отмечена тенденция к уменьшению эритроцитарного объема в обеих подгруппах наблюдения по сравнению с дородовым периодом, что мы объясняли перенесенной в родах физиологической кровопотерей. Объем плазмы при этом достоверно не отличался от дородового уровня.

Анализ водных пространств и секторов на 3­и сутки после родоразрешения показал, что объем внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости на фоне инфузии 0,9% раствора натрия хлорида оставался на том же уровне, что и до родоразрешения. В подгруппе пациенток, получавших стерофундин, объем внутриклеточной жидкости уменьшался на 1,2 литра, или на 1/3 от прироста во время беременности, что свидетельствовало об уменьшении клеточного отека. Объем интерстициальной жидкости уменьшался на 1,39 литра, или на 18,5 % от исходного уровня, достоверно приближаясь к объему у небеременных женщин. При этом объем внутрисосудистой жидкости на фоне инфузии стерофундина достоверно не отличался от нормы.

Анализ структуры внутрисосудистого водного сектора на 3­и сутки после родов установил не зависящую от состава электролитного раствора нормализацию объема плазмы и эритроцитов.

Выводы

1. Применение биоимпедансного метода позволяет выявить ведущие звенья водно­секторальных изменений в перипартальном периоде и представить патогенетическое обоснование для разработки алгоритмов рациональной инфузионной терапии.

2. В послеродовом периоде ускоренная нормализация водных пространств под влиянием раствора стерофундина позволяет рекомендовать исключение из программ инфузионной терапии в акушерской практике несбалансированного 0,9% раствора натрия хлорида.