Международный неврологический журнал 7 (61) 2013

Вступ

Неврит зорового нерва — тяжка патологія, що нерідко призводить до слабкого зору та інвалідності хворих [4, 8].

У більшості випадків етіологія захворювання не встановлюється, тоді процес вважають ідіопатичним [3, 5].

Симптоми оптичного невриту можуть говорити про автоімунне захворювання. Точна причина невриту вченим невідома [1, 9]. Вважають, що імунна система помилково атакує мієлін, що вкриває зоровий нерв. Даний процес веде до запалення й пошкодження мієліну. Не встановлено, що примушує імунну систему атакувати мієлін власних клітин. Автоімунні захворювання з невритом зорового нерва: розсіяний склероз, оптичний нейромієліт, саркоїдоз, системний червоний вовчак та інші.

Для хворих з оптичним невритом характерним є те, що зіниця звужується набагато менше, ніж у здорових людей, під дією яскравого світла [5]. Причина вказаного симптому не встановлена.

Більшість людей після оптичного невриту відновлюють нормальну гостроту зору протягом 12 місяців після появи перших симптомів, у частини розвивається необоротна сліпота внаслідок атрофії зорового нерва [1, 8].

Останнім часом запропоновано такі методи лікування оптичного невриту: кортикостероїдна пульс-терапія [4, 6], комбінована генетична терапія [8], внутрішньовенне введення імуноглобулінів [1].

Кортикостероїди в пульс-дозах пришвидшують терміни відновлення зору, але не впливають на відсоток хворих із повним відновленням зору [4]. Генетичні методи (використання трансгенних копій ферментів — супероксиддисмутази і каталази — для зменшення пошкодження волокон зорового нерва шляхом пригнічення активних форм кисню) розроблені тільки в експериментах на тваринах [8]. При застосуванні внутрішньовенних імуноглобулінів гострота зору досягає максимальних значень лише через 6–12 місяців після появи перших симптомів оптичного невриту [1].

Мета — підвищити ефективність лікування невриту зорового нерва.

Під нашим спостереженням було п’ятеро хворих з ідіопатичним невритом зорового нерва. Вік пацієнтів від 21 до 33 років, 4 жінки і 1 чоловік. В анамнезі хворих сильний стрес. Ретельні клінічні обстеження (консультації лор-лікаря, стоматолога, невропатолога, терапевта, інфекціоніста), лабораторні та інструментальні дослідження, включаючи МРТ мозку та орбіт, патології не виявили.

Клініка невриту характеризувалась різким зниженням гостроти зору (0,03–0,06 н.к.), випадіннями в полі зору (абсолютна центральна скотома до 30–40°). У всіх пацієнтів спостерігався аферентний зіничний дефект (мідріаз до 4,0–4,5 мм, зіниця мляво реагувала на світло). На очному дні — диск зорового нерва (ДЗН) набряклий, гіперемований, із нечіткими контурами, вени помірно розширені, у склоподібному тілі над диском — ексудат, у макулі — помірний набряк сітківки (вторинний).

Згідно з протоколом надання спеціалізованої допомоги офтальмологічним хворим [7] вказаним пацієнтам була проведена антибактеріальна, дегідратаційна, десенсибілізуюча, антиоксидантна, судинорозширююча, вітамінотерапія. Особливістю ведення даних хворих було застосування двобічної циклоплегії (атропін 1% 1 р/день в обидва ока) протягом усього курсу лікування.

Результати та їх обговорення

В усіх п’яти випадках на 8–9-й день лікування (при виписці) була досягнута гострота зору 1.0 на ураженому невритом оці. У полі зору відзначалась відносна центральна скотома до 5–10°. На очному дні значно зменшився набряк ДЗН, зникла гіперемія, контури диска стали чіткішими. Минув набряк сітківки в центральній зоні.

Для оцінки ефективності запропонованого методу лікування було проведено ретроспективний аналіз 18 архівних історій хворих, лікованих в очному відділенні ОКЛ протягом 2012–2013 років із приводу невриту зорового нерва нез’ясованої етіології з використанням стандартної терапії. Місцевий і загальний статус указаних хворих був порівнянний зі статусом пацієнтів, лікованих із застосуванням циклоплегіків. Встановлено, що в результаті курсу традиційної терапії гострота зору була нижчою — 0,30 ± 0,16 (від 0,1 до 0,5); уполі зору залишились більш значні випадіння (центральні відносні скотоми до 20–30°). Ліжко-день був тривалішим (12,4 ± 1,3 дня), у зв’язку з чим сумарні дози гормональних препаратів (кортикостероїди парабульбарно і внутрішньовенно) були більшими, ніж при лікуванні за новим методом із використанням циклоплегіків.

Як можна пояснити більш високу ефективність лікування пацієнтів з ідіопатичним невритом на тлі циклоплегії?

На нашу думку, тригером ідіопатичного невриту зорового нерва може бути слабкість акомодації. При значному звуженні зіниці внаслідок дистресу (емоційного чи фізичного) різко ослаблюється акомодаційний рефлекс. У цьому випадку включається природна компенсаторна реакція у вигляді аферентного зіничного дефекту, що супроводжується парезом акомодації (спільна іннервація м’язів зіниці та м’язів війкового тіла). Можливо, таким чином зоровий аналізатор намагається створити сприятливі умови для спокою ослабленої акомодації. Для полегшення роботи акомодаційного апарату запускається автоімунний запальний процес у зоровому нерві. При цьому різко знижується гострота зору, що теж знижує навантаження на акомодаційний механізм.

Відключаючи акомодацію у хворих на неврит зорового нерва за допомогою атропіну, лікар працює синергічно з організмом, блокуючи тригер захворювання — слабкість акомодації.

Зекономлені на непрацюючій акомодації енергоресурси витрачаються організмом на прискорення репаративних процесів у зоровому нерві, що в описаних нами випадках реалізувалось у відновленні гостроти зору і поля зору практично до нормального рівня за короткий строк (8–9 днів).

Таким чином, запропонований нами метод лікування оптичного невриту є простим, доступним, не потребує дороговартісного введення імуноглобулінів чи пульс-доз кортикостероїдів, які можуть давати серйозні побічні ефекти. Метод значно пришвидшує повне відновлення зорових функцій, що відчутно економить витрати пацієнта і держави на лікування вказаної патології.

Оскільки в оптичного невриту і розсіяного склерозу спільні патогенетичні механізми [2], можливо, циклоплегія буде корисною і при лікуванні пацієнтів із розсіяним склерозом.

Для остаточної оцінки методу потрібні тривалі клінічні спостереження з аналізом віддалених результатів.

Висновки

1. Тригером ідіопатичного невриту зорового нерва може бути слабкість акомодації внаслідок дистресу.

2. У пацієнтів із невритом зорового нерва доцільно проводити циклоплегію обох очей на тлі стандартного курсу лікування.

3. Попередні дані свідчать про більш швидке і повне відновлення зорових функцій у пацієнтів з ідіопатичним невритом, лікованих із застосуванням циклоплегіків.