Международный неврологический журнал 8 (62) 2013

Введение

Системное рентгенологическое исследование позвоночника больных с анкилозирующим спондилитом (АС) продемонстрировало наличие ряда синдромов изменений позвонков, встречающихся редко или не встречающихся у пациентов с дорсопатией. К ним относятся: синдром системного ограничения подвижности позвоночника (ССОПП), синдром системного натяжения-сдавления позвоночника, синдром системного анкилозирования позвоночника, синдром системного остеопороза. Среди них синдром системного ограничения подвижности позвоночника представляется наиболее важным.

Признаки ССОПП обусловлены единой причиной: натяжением и компрессией, охватывающих сразу все структуры позвоночника одновременно (Орел А.М., 2012). В центральных отделах позвоночника он проявляется в виде симптома линейного выстраивания остистых отростков, симптома этажерки, симптома цилиндра. В концевых зонах, на уровне краниоцервикального перехода диагностируются симптомы базилярной импрессии, межостистый неоартроз CI–CII, лордозирование CII. На уровне пояснично-крестцового перехода выявляется вертикальное положение крестца, двусторонняя симметричная суставная сакрализация LV, межостистый неоартроз 2–3 поясничных позвонков.

Рентгенологическое исследование позвоночника больных после проведения нескольких сеансов мануальной терапии или остеопатии показало изменение пространственного положения позвонков с выстраиванием остистых отростков вдоль вертикальной прямой (Орел А.М., 2006). В отличие от пациентов с ССОПП у этих больных функциональные изменения положения позвонков носили временный характер. Они сопровождались улучшением общего состояния. Но при дальнейшем наблюдении, по прошествии некоторого времени, позвонки возвращались в исходное состояние, несколько сохраняя приобретенный паттерн подвижности.

С другой стороны, в поле нашего зрения попали пациенты с жалобами на ограничения подвижности и боли в позвоночнике при отсутствии рентгеноморфологических симптомов анкилозирующего спондилита. Это были преимущественно молодые люди спортивного вида, активно занимавшиеся фитнесом и физическими упражнениями. Боли в позвоночнике и скованность по утрам неясного характера наблюдались у них на протяжении многих лет, часто с юного возраста, и заставляли неоднократно обращаться за врачебной помощью. Однако ни правильного диагноза, ни существенного облегчения состояния врачи предоставить им так и не смогли.

Клинико-рентгенологическое наблюдение

Пациент Г., 30 лет, обратился к мануальному терапевту по поводу постоянных болей в спине, чувства скованности по утрам. Отмечаются головные боли при смене погоды. Недомогание впервые появилось в возрасте 20 лет, что заставило прекратить карьеру профессионального спортсмена-бегуна. К врачам обращался неоднократно, однако диагноз АС выставлен не был. Пробы на наличие антигена HLA B27 отрицательные. Нарушения подвижности полностью исчезают в течение дня и хорошо купируются приемом НПВП, однако появляются вновь в весенний и осенний период.

При осмотре: пациент хорошего физического развития. Обращает на себя внимание сутулая осанка, усиление шейного лордоза, а также незначительное ограничение подвижности позвоночника при наклоне вперед. Проба Томайера составила 20 см (N = 5–6 см). При мануальном тестировании выявлен симптом линейного выстраивания остистых отростков и ограничение подвижности позвонков среднего и нижнего грудного и поясничного отделов. Подвижность в крестцово-подвздошных суставах сохранена. Отмечается избыточная потливость всех кожных покровов при малейшей психоэмоциональной и физической нагрузке.

Обращает на себя внимание сколиоз шейно-грудного перехода, обусловленный правосторонней клиновидной деформацией тела TI. Шейный лордоз усилен, отмечается легкое отклонение кзади — лордозирование аксиса. Имеется незначительный ретролистез CII и одновременно полное отсутствие каких-либо смещений вперед или назад остальных шейных позвонков — симптом цилиндра на уровне CIII–CVI. Зуб аксиса располагается значительно выше линий Макгрегора и Чемберлена, сфенобазилярный угол составил 140° (N = 130°), что расценено как признаки базилярной импрессии. Имеются признаки артроза дугоотростчатых суставов, переднего CI–CII сустава (Крювелье) и межостистый неоартроз CI–CII.

  Сколиотическая деформация позвоночника не выявлена, грудной кифоз в пределах нормы. Симптом этажерки дифференцируется на уровне ТVI–TIX. Симптом линейного выстраивания остистых отростков определяется на уровне ТIII–TX. Имеются признаки множества грыж Шморля в телах TV–TX позвонков, артроз дугоотростчатых суставов. Обращает на себя внимание симптом субхондрального гиперостоза в телах TV–TXII позвонков.

Сколиотическая деформация позвоночника отсутствует. Какие-либо боковые наклоны и ротации тел позвонков на уровне TXII–LV не выявлены — симптом этажерки. Крестец расположен нормально, поясничный лордоз находится в пределах нормы. В поясничном отделе определяется симптом линейного выстраивания остистых отростков LI–LV. Имеются незначительные ретролистезы тел LI и LII позвонков. В телах LI–LV позвонков дифференцируются грыжи Шморля. Отмечается двусторонняя симметричная суставная сакрализация позвонка LV. Артроз дугоотростчатых суставов распространяется на все суставы отдела. На уровне LII–LV позвонков различимы признаки межостистого неоартроза (симптом Бострупа). Наблюдается аномалия тропизма суставных отростков LV–SI. Как и в грудном отделе, в телах TXII–LV позвонков имеются признаки субхондрального гиперостоза.

В рентгенологической картине позвоночника данного больного наблюдается симптом линейного выстраивания остистых отростков и симптом этажерки на уровне грудного и поясничного отделов; симптом цилиндра в шейном отделе, межостистый неоартроз на уровне LII–LV и одновременно на уровне CI–CII. Имеются признаки двусторонней симметричной суставной сакрализации LV и одновременно базилярной импрессии. Совокупность клинической и рентгенологической картины позволяет установить наличие у пациента признаков синдрома системного ограничения подвижности позвоночника.

Клинико-морфологическая картина заболевания у этого пациента не позволила установить диагноз АС. Вместе с тем расчет индекса ротационной установки позвоночника (индекса R) показал результат  0,213, близкий к значениям индекса R при анкилозирующем спондилите (0,21 ± 0,06).

Ограничения подвижности носили временный характер, и после проведения курса мягкотканой мануальной терапии пациент почувствовал значительное улучшение. Скованность движений, особенно по утрам, уменьшилась. Уменьшилась усталость в конце дня, меньше беспокоят головные боли. Боли в спине периодически повторяются, однако выраженных ограничений подвижности не было. Пациент наблюдается мануальным терапевтом с периодичностью 1 раз в 2–3 месяца.

Количественная интегральная оценка изменений пространственного положения позвоночника была проведена с помощью вычисления индекса ротационной установки (Орел А.М., Семенова О.К., Таби-ев В.И., 2012). Индекс характеризирует смещения остистых отростков относительно вертикали базового отвеса и тела позвонка. Процессы закрепощения позвоночника сопровождаются уменьшением абсолютного значения индекса. При сколиотической деформации значения индекса увеличиваются.

Значения индекса ротационной установки позвоночника у пациентов с синдромом системного ограничения подвижности позвоночника

Ретроспективное исследование рентгенограмм и системных моделей системного анализа рентгенограмм позвоночника (САРП) 30 пациентов с дорсопатией, степень сколиоза которых составила не более I–II, выявило ряд пациентов, индекс ротационной установки которых был близок к таковому у больных АС или пересекался с ним. Таких пациентов оказалось 17: 7 мужчин и 10 женщин в возрасте от 29 до 54 лет.

У всех пациентов наблюдались симптомы системного ограничения подвижности позвоночника. Отсутствовала выраженная сколиотическая деформация позвоночника. На основе моделей САРП им было проведено вычисление индекса ротационной установки позвоночника (Орел А.М., Семенова О.К., Табиев В.И., 2012). Значения индексов ротационной установки позвоночника данных пациентов приближались к значениям таковых у больных АС (табл. 1).

Результаты исследования представлены на рис. 5. По оси Y (ось значений) представлены значения индексов угла наклона остистых отростков, а по оси X (ось категорий) — значения индексов шага смещения остистых отростков относительно тел позвонков каждого пациента. Индекс ротационной установки определяется как точка пересечения этих двух параметров (Орел А.М., Семенова О.К., Табиев В.И., 2012).

 Дальнейшее изучение проблемы привело к выводу, что синдром системного ограничения подвижности позвоночника встречается довольно часто вне зависимости от возраста. У молодых пациентов он наблюдался при функциональных расстройствах. У пожилых пациентов ССОПП неоднократно был выявлен при фиксирующем гиперостозе (болезнь Форестье).

Клиническая диагностика синдрома системного ограничения подвижности позвоночника

Синдром системного ограничения подвижности позвоночника — это неспецифическая реакция структур удержания равновесия тела на внешнее биомеханическое воздействие. Появляется как ответ на прилагаемую внешнюю биомеханическую нагрузку в виде микротравмы при привычных физических перемещениях во время рабочих операций или при занятиях спортом. В его основе лежат естественные физиологические механизмы натяжения и сдавления структур опорно-двигательного аппарата. Именно они обусловливают формирование, развитие и изменение, а также нормальное функционирование всех структур тела. Однако при сложении уникальных факторов микро- и макротравматизации эти механизмы накладываются на измененный ответ самих структур соединительной ткани, чем запускаются биомеханические механизмы ограничения подвижности сразу на всех уровнях позвоночника.

В ходе клинической диагностики позвоночника выявляется ряд симптомов, совокупность которых позволяет заподозрить наличие синдрома системного ограничения подвижности позвоночника. К ним относятся: симптомы нарушения статики и симптомы ограничения подвижности. Исследование статики позвонков начинают при вертикальном положении пациента. Диагностируется: 1) положение остистых отростков позвонков вдоль одной прямой линии. Для этого необходимо, как это принято при исследовании сколиоза у детей, по спине пациента провести пальцем линию вдоль верхушек остистых отростков от CVII к SI. И если более 3–4 остистых отростков подряд стоят вдоль одной прямой, проба считается положительной; 2) при внешнем осмотре пациента выявляется уплощение поясничного лордоза; 3) уплощение пояснично-крестцового перехода нередко сопровождается сближением остистых отростков LII–LV; 4) вертикальное положение крестца распознается по отсутствию выраженности заднего наружного контура (сглажена выпуклость) крестца и ягодиц. Положение крестца обычно бывает нормальным, нередко вертикальным, а в отдельных случаях горизонтальным; 5) весь шейный отдел позвоночника может быть смещен кпереди; 6) голова иногда имеет вынужденное положение — уходит несколько кпереди или вбок; 7) остистые отростки позвонков краниоцервикального перехода — CI–CII и чешуя затылка бывают сближены.

Симптомы нарушения подвижности позвоночника исследуются в положении больного стоя и лежа:

1) исследуется пальцевая проба Томайера. Больного просят наклониться вперед, не сгибая колени. В норме расстояние от кончиков пальцев до пола составляет 0–5 см. При ССОПП это расстояние может существенно увеличиться;

2) для дифференциальной диагностики можно провести пробу Форестье. Пациента, стоящего с прижатой к стене спиной и пятками, просят дотянуться затылком до стены. Ограничения по-движности диагностируют в случае, когда пациент с большим трудом дотягивается затылком до стены или когда расстояние между стеной и затылком сохраняется. У пациентов с ССОПП эти симптомы нередко бывают отрицательными;

3) с целью исключения сакроилеита традиционно используются клинические функциональные пробы, смысл которых состоит в том, чтобы вызвать реакцию боли в ответ на внешнее мануальное воздействие: симптом Кушелевского I, II, III, симптом Макарова I, II и другие;

4) ограничения подвижности позвонков исследуют в положении больного лежа на животе. Его голова, с целью общего расслабления, повернута набок. Техника известна в практике мануальной терапии и остеопатии как роллинг. Врач стоит сбоку от пациента. Одна рука накладывается на область крестца, и толчками задается качательное движение всего позвоночника. Пальцы второй руки поочередно накладываются на остистые отростки позвонков. Изучается наличие их подвижности относительно окружающих позвонков и общей подвижности позвоночника от крестца до изучаемого позвонка;

5) тест подвижности крестцово-подвздошных суставов проводят так, как это принято при исследовании КПС в остеопатии и мануальной терапии. Пациент лежит на спине, нога на стороне исследуемого КПС согнута в коленном суставе. Врач стоит сбоку, одна рука врача находится на области крестцово-подвздошного сустава снизу, вторая охватывает соответствующий сустав. Врач, используя коленный сустав пациента в качестве рычага, смещает все структуры нижней конечности и оценивает подвижность крестцово-подвздошного сустава с одной стороны. А затем исследование проводится и с другой стороны. Сравнивается по-движность крестцово-подвздошного сустава с одной и с другой стороны.

Рентгенологическая диагностика синдрома системного ограничения подвижности позвоночника

Рентгенологические критерии выявления синдрома системного ограничения подвижности позвоночника базируются на стандартных рентгенограммах. Стандарты и условия рентгенографии описаны в монографии (Орел А.М., 2006). Исследуются рентгенограммы пояснично-крестцового отдела, выполненные при вертикальном положении больного. Выявляется: 1) симптом линейного выстраивания остистых отростков; 2) симптом этажерки; 3) симптом цилиндра; 4) вертикальное или нормальное положение крестца; 5) двусторонняя симметричная суставная сакрализация LV; 6) меж-остистый неоартроз 2–3 поясничных позвонков. Если на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела эти симптомы обнаружены, рекомендуется дополнительно провести рентгенографию шейного отдела позвоночника при вертикальном положении больного. Здесь можно выявить нарушения пространственного положения структур краниоцервикальной зоны: 7) смещения зуба CII выше линий Макгрегора, Чемберлена и де ла Питти; 8) симптом цилиндра; 9) симптом этажерки шейного отдела; 10) межостистый неоартроз CI–CII.

Выделение данных клинических и рентгенологических симптомов в совокупности с изучением жалоб и анамнеза больных позволяют установить диагноз «синдром системного ограничения по-движности позвоночника». Выявление ССОПП в молодом возрасте до 30–40 лет позволит отнести данного пациента к группе риска по анкилозирующему спондилиту. Выявление ССОПП в возрасте старше 40–50 лет может свидетельствовать о системном ограничении подвижности.

Синдром системного ограничения подвижности позвоночника при анкилозирующем спондилите имеет наиболее выраженную и устойчивую форму. Фиксация поражений приобретает не только функциональное, но и морфологическое воплощение в виде синдесмофитов и анкилозов. При дорсопатиях в основном встречаются функциональные ограничения подвижности. Они развиваются постепенно и выражены неярко, реже инвалидизируя больных, что одновременно является и основной трудностью. Данные пациенты наиболее часто становятся посетителями клиник восстановительного лечения. Явные ограничения подвижности, ограничения свободы отдельных движений вынуждают их вновь и вновь обращаться за помощью. И это предмет для обсуждения с врачами восстановительной медицины и реабилитологами. Такие пациенты хорошо поддаются аппаратной физиотерапии и методам неспецифического как лекарственного, так и нелекарственного лечения. Среди прочих методов им хорошо помогают ЛФК, массаж, рефлексотерапия, методы лечения с биологической обратной связью, мануальная терапия, остеопатия.

Итак, синдром системного ограничения по-движности позвоночника имеет вполне очерченные клинические и рентгенологические признаки. Он наблюдается у больных как с анкилозирующим спондилитом, так и с дорсопатиями. Выделение данного синдрома в отдельную нозологическую форму позволит решить ряд организационных задач медицинской помощи этой группе больных. Обнаружение данного синдрома у молодых пациентов,  юношей и в детском возрасте позволит определить их в группу риска по анкилозирующему спондилиту. Это, в свою очередь, даст возможность наблюдать их в дальнейшем, поддерживать лечебными мероприятиями, помогать в определении выбора профессии и рода занятий. С другой стороны, при отсутствии симптомов анкилозирующего спондилита больные этой группы смогут получать квалифицированную врачебную помощь, направленную на устранение симптомов неподвижности с учетом особенностей их состояния. Кроме того, выделение данного синдрома в отдельную нозологическую форму сможет стимулировать научные изыскания в направлении разработки реабилитационных программ таким больным, что, по сути, позволит целенаправленно выстроить систему их восстановления.