Международный неврологический журнал 8 (62) 2013

Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) в Україні та світі є однією з актуальних проблем сучасної клінічної медицини через значну частоту їх розвитку, великий відсоток інвалідизації та смертності [6].

Тривалий час чимала кількість робіт була присвячена гострим формам судинних захворювань головного мозку, але їх хронічним проявам не приділялося достатньої уваги, в той час як у структурі ЦВЗ в Україні великий відсоток (до 90 %) належить хронічним порушенням мозкового кровообігу. Також важливо, що майже половина всіх випадків хронічних порушень мозкового кровообігу реєструється в осіб працездатного віку.

Ці аспекти визначають актуальність та пріоритетність вивчення проблеми судинних захворювань головного мозку. Найактуальнішими з них є питання різноманітних механізмів, що призводять до розвитку хронічної ішемії мозку — дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), а також шляхів її корекції.

Важливою вважається роль порушень церебральної гемодинаміки у формуванні хронічної ішемії головного мозку [3, 4]. Адекватна регуляція мозкового кровообігу робить визначальний внесок у забезпечення стабільності перфузійно­метаболічних потреб мозку [3, 4]. Для клінічної практики важливим є визначення поширеності процесу атеросклеротичного ураження судин, формування їх деформацій, швидкісних порушень кровообігу, визначення цереброваскулярного резерву, оцінка прогнозу захворювання і моніторинг результатів проведеного лікування [3, 4]. Багато з поставлених питань сьогодні успішно вирішуються із застосуванням ультразвукової діагностики (за допомогою сучасних дуплексних та триплексних сканерів), що є неінвазивним, простим і відносно недорогим способом виявлення структурних та гемодинамічних уражень цереброваскулярного русла.

В останні роки великого значення у розвитку судинної патології набувають порушення з боку ендотелію, так звана ендотеліальна дисфункція (ЕД) [2, 5, 7]. Судинний ендотелій є найбільш функціонально активним компонентом судинної стінки. У зв’язку з цим ЕД є прогностичним фактором і асоціюється з високим ризиком серцево­судинних подій у майбутньому [2, 5, 7]. За нормою, у відповідь на стимуляцію ендотелій синтезує вазодилатуючі речовини [2, 7, 11]. Найзначущою з них є оксид азоту (NO) [2, 6].

До важливих ефектів NO можна зарахувати вазодилатацію, зниження клітинної проліферації; зменшення активації і адгезії лейкоцитів та тромбоцитів, зниження синтезу ендотеліну [2, 5, 7, 10].

Субстратом для синтезу NO є аргінін. L­аргінін — умовно незамінна амінокислота [1, 8, 9]. При застосуванні L­аргініну поліпшується ендотелійзалежна вазодилатація, знижується агрегація тромбоцитів і зменшується ендотеліальна адгезія моноцитів [7, 10]. Високий рівень L­аргініну в плазмі крові приводить до неспецифічної вазодилатації внаслідок осмотичного рН­ефекту [1, 9].

Таким чином, застосування L­аргініну є перспективним при патологічних станах, що асоціюються з дисфункцією ендотелію, а саме з патологією церебральних судин, хронічною ішемією головного мозку.

Мета дослідження — удосконалення діагностичних та лікувальних заходів у хворих на ДЕ ІІ стадії шляхом вивчення клініко­гемодинамічних особливостей та застосування L­аргініну у комплексній терапії.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 84 пацієнти, з них 62 хворих на ДЕ ІІ стадії на тлі церебрального атеросклерозу (ЦА), артеріальної гіпертензії або їх поєднання віком від 44 до 71 років, з яких чоловіків було 26, жінок — 36, а також 22 пацієнти відповідного віку без клінічних ознак цереброваскулярної патології (група контролю). Хворі на ДЕ ІІ стадії залежно від лікування були розподілені на дві групи: група хворих, які отримували терапію L­аргініном (20 осіб), та група контролю лікування (18 хворих), де застосовували терапію згідно з клінічним протоколом, але без прийому вищезазначеного препарату (табл. 1).

Пацієнтам проведені такі дослідження: клініко­неврологічне, нейропсихологічні тести (Монреальська шкала, MОCA), Headache Impact Test (HIT­6^тм). Дослідження церебральної гемодинаміки здійснювалося за допомогою дуплексно­триплексного сканера LOGIQ C­5 Premium. Ехолокація екстракраніальних артерій проводилася лінійним датчиком з частотою 10 МГц, візуалізація інтракраніальних судин здійснювалася за допомогою транскраніальної локації фазованим датчиком з частотою 2,5 MГц. Пацієнтам із виділених груп проводилось дуплексне сканування у перший день до початку лікування, на десятий день (після закінчення курсу інфузійної терапії), а також через місяць (після курсу перорального прийому розчину L­аргініну).

Статистичне оброблення даних проводили за допомогою пакета програм Statistiсa 6.0. Імовірність різниці між групами пацієнтів і в динаміці у кожній групі за низкою показників визначали на підставі t­критерію Стьюдента. Результати аналізу вважалися статистично значущими при значенні р < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

Клінічна картина основної групи та групи контролю лікування була представлена такими синдромами: цефалічним (88,71 %), вестибулярним (74,19 %), астенічним (58,06 %), синдромами легких (30,65 %) та помірних (69,35 %) когнітивних порушень. Аналіз скарг засвідчив, що найчастіше зустрічалися скарги на головний біль (88,71 %), запаморочення (74,19 %), ослаблення пам’яті на поточні події (54,84 %), стомлюваність (40,32 %), невмотивовану тривожність (43,55 %). Після прийому L­аргініну у пацієнтів значно знизилася частота та інтенсивність головного болю (у 65,00 %), запаморочення (у 80,00 %), стомлюваності (у 75,00 %). Усі хворі відзначали покращення загального самопочуття, зменшення астенічних проявів.

При проведенні дуплексного сканування судин після лікування в основній групі реєструвалося підвищення швидкісних показників кровообігу та зниження індексів резистивності та пульсативності. У табл. 2 відображені показники гемодинаміки основної і контрольної груп до та після лікування.

При аналізі показників гемодинаміки в основній групі після лікування відзначається статистично вірогідне підвищення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) у всіх басейнах, більш виражене по екстракраніальних артеріях. Слід зазначити, що після лікування вірогідне підвищення ЛШК у основній групі реєструвалося порівняно з відповідними показниками до лікування, а також порівняно з групою контролю. У групі контролю також відзначалося покращення швидкісних показників, але воно не є вірогідним.

В усіх пацієнтів досліджувалася цереброваскулярна реактивність (ЦВР), що є інтегральним показником адаптаційних можливостей цереброваскулярного русла, а також показником здатності судин мозку реагувати на мінливі умови функціонування й оптимізувати кровообіг відповідно до цих умов.

Для оцінювання цереброваскулярної реактивності проводилися гіпер­ та гіпокапнічні проби; індекс церебральної вазомоторної реактивності (ІЦВР) обчислювався за формулою:

ІЦВР (%) = (МСО₂ – МО₂)/М • 100 %,

де М — середня швидкість по СМА у спокої, МСО₂ — середня швидкість по СМА при проведенні гіперкапнічної проби, МО₂ — середня швидкість по СМА при проведенні гіпокапнічної проби. Динаміка показників, що відображають стан цереброваскулярного резерву, наведена у табл. 3.

Аналізуючи дані показники, слід зазначити вірогідне розширення цереброваскулярного резерву після лікування в основній групі порівняно з відповідними показниками цієї групи до лікування, а також порівняно з групою контролю. У групі контролю показники ЦВР залишилися незмінними.

Таким чином, у результаті комплексного клініко­інструментального аналізу курсового прийому L­аргініну у хворих на ДЕ ІІ стадії відзначалося суб’єктивне та об’єктивне покращення у вигляді зменшення скарг на головний біль, запаморочення, стомлюваність, поліпшення загального самопочуття, а також підвищення швидкісних показників кровообігу, адаптивних можливостей цереброваскулярного русла.

Висновки

Результати проведених досліджень свідчать про ефективність застосування L­аргініну в лікуванні хронічної цереброваскулярної патології. На тлі прийому L­аргініну реєструвалося покращення загального самопочуття, зменшення проявів головного болю, запаморочення. Також відзначалося покращення показників гемодинаміки, що обумовлено впливом цього препарату на синтез ендотелій­релаксуючого фактора. Враховуючи багатопланову терапевтичну дію L­аргініну, препарат доцільно рекомендувати для застосування у комплексній терапії хворих на ДЕ ІІ стадії.