Международный неврологический журнал 8 (62) 2013

11 октября в Киеве состоялась телеконференция, посвященная профилактике и лечению цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). В обсуждении проблемы приняли участие кардиологи, неврологи и врачи общего профиля из нескольких городов Украины.

Главный специалист МЗ Украины по специальности «неврология» доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко в ходе выступления отметила, что острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одной из наиболее распространенных причин смертности и инвалидизации во всем мире и в Украине. Наибольший удельный вес в структуре ЦВЗ занимают хронические формы, в частности дисциркуляторная энцефалопатия (рис. 1).

Основным фактором риска развития ЦВЗ является АГ, которой страдает около 10–15 % населения земного шара, и количество лиц с этим заболеванием неуклонно увеличивается.

В Украине на сегодня зарегистрировано 12 млн больных АГ, из которых 5 млн — трудоспособного возраста. Длительное течение АГ обусловливает развитие патологических процессов в сосудах головного мозга, таких как фибриноидный некроз, гиалиноз с утолщением стенок сосудов. Вследствие этих процессов возникает гипертонический стеноз и облитерация сосудов, которые приводят к диффузным (персистирующий отек, деструкция миелиновых волокон) и очаговым изменениям (малые глубинные инфаркты, микрокровоизлияния). С другой стороны, при АГ образуются милиарные аневризмы, приводящие к разрыву сосудов и появлению мелких кровоизлияний.

АГ является серьезным фактором риска развития практически всех форм НМК, включая транзиторные ишемические атаки, острую гипертоническую энцефалопатию, геморрагический и ишемический инсульты (рис. 2).

Наиболее тяжелым заболеванием сосудистой системы головного мозга является мозговой инсульт. К пациентам с АГ высокого риска развития инсульта относятся больные с очень высоким уровнем артериального давления (АД) — > 180/110 мм рт.ст., повышенным уровнем пульсового давления, пациенты с I и II степенью АГ при наличии сахарного диабета или имеющие поражения органов­мишеней. Риск инсульта также увеличивается при высокой вариабельности АД (особенно при его повышении в ночное время и в ранние утренние часы) и при наличии церебральных жалоб и признаков недостаточности кровообращения головного мозга. В многочисленных исследованиях установлено, что увеличение АД на 10 мм рт.ст. приводит к повышению риска инсульта на 20–30 %. В метаанализе проспективных исследований по АГ, включивших более 1 млн человек, показано, что снижение АД уменьшает риск смерти от инсульта на 10 %. В современных международных руководствах по первичной и вторичной профилактике инсультов снижение, нормализация и постоянный контроль АД рекомендованы в качестве основной тактики ведения пациентов с высоким риском развития этого осложнения. В последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта по первичной профилактике инсульта в общей популяции больных АГ в качестве целевого определен уровень АД < 140/90 мм рт.ст.; для пациентов с АГ, сахарным диабетом или болезнью почек целевыми являются показатели < 130/80 мм рт.ст. С целью вторичной профилактики инсультов при АГ Европейское общество инсультов (ESO, 2008) рекомендует индивидуальный подход к определению целевого АД у больных, указывая на преимущество снижения АД в среднем на 10/5 мм рт.ст. от исходного.

Основой антигипертензивной терапии у пациентов с высоким риском НМК являются блокаторы ренин­ангиотензиновой системы (РАС) — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и сартаны, для которых доказано наличие нейропротекторного эффекта. Тот факт, что применение ИАПФ у больных высокого риска снижает частоту возникновения инсультов, был доказан еще в исследовании НОРЕ, в котором данная тактика обеспечила уменьшение риска развития этих осложнений на 32 %, при этом риск фатальных инсультов снизился на 61 % по сравнению с плацебо.

Для большинства пациентов высокого риска оптимальным является использование комбинаций антигипертензивных препаратов (желательно фиксированных), и наиболее широко сегодня применяются комбинации ИАПФ с антагонистами кальция и диуретиками. Эффективность антагонистов кальция в профилактике фатальных, нефатальных инсультов и транзиторных ишемических атак у больных АГ доказана в большом количестве крупных рандомизированных клинических исследований и превышает таковую ИАПФ, диуретиков, бета­адреноблокаторов. Речь идет прежде всего о дигидропиридиновых антагонистах кальция, которые не обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием и, следовательно, не влияют на сократительную функцию сердца и частоту сердечного ритма. Использование в лечении АГ комбинации дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина с ИАПФ (исследование Syst­Eur, Syst­China) способствовало снижению риска инсультов на 42 и 38 % соответственно по сравнению с плацебо. Преимущества сочетанного применения антагонистов кальция с ИАПФ были подтверждены в исследовании ASCOT, в котором уменьшение риска инсультов у пациентов с АГ, принимавших данную комбинацию, составило 23 % по сравнению с группой, получавшей комбинацию бета­адреноблокатора и диуретика.

Помимо эффективности в снижении риска инсультов при АГ, для ИАПФ и антагонистов кальция (убедительные данные получены в исследовании Syst­Eur) доказана способность уменьшать частоту развития когнитивных расстройств, в том числе такого тяжелого, как деменция. Известно, что повышенное АД обусловливает более значительное прогрессирование нейродегенеративных процессов и более быструю их клиническую реализацию. При этом в группу высокого риска когнитивных нарушений наряду с пожилыми пациентами входят и лица среднего возраста, наличие АГ у которых является неблагоприятным прогностическим фактором. Когнитивные нарушения являются нередким следствием неконтролируемой АГ, гипертонических кризов, инсультов (в том числе «немых» лакунарных инсультов), диффузного и очагового поражений белого вещества головного мозга. При изучении данной проблемы большое внимание сегодня уделяют таким характеристикам, как вариабельность АД в течение суток, степень его повышения в ночное время и в ранние утренние часы, уровень пульсового АД, а также возможностям влияния на указанные параметры.

Снижения риска когнитивных нарушений при помощи антигипертензивной терапии удалось достичь лишь в немногих исследованиях, например в исследовании PROGRESS с использованием ИАПФ у постинсультных пациентов. Высокую эффективность в этом отношении продемонстрировал антагонист кальция нитрендипин (исследование Syst­Eur). В этом исследовании была доказана способность нитрендипина снижать риск развития деменции на 55 %. Возможности предупреждения развития ЦВЗ, в том числе деменции у больных с АГ, связанные с применением нитрендипина, представляются особенно отчетливыми, если учесть, что церебропротекторные эффекты антагонистов кальция обусловлены не только их антигипертензивным действием. На сегодня установлен специфический антиатеросклеротический эффект представителей этой группы, а именно их способность уменьшать толщину комплекса интима­медиа артерий и улучшать эндотелиальную функцию сосудов с увеличением синтеза оксида азота. Не менее важными являются данные, свидетельствующие о снижении на фоне терапии антагонистами кальция транспорта через гематоэнцефалический барьер бета­амилоида — белка, составляющего основу синильных бляшек в сосудах головного мозга, которые играют существенную роль в развитии болезни Альцгеймера (БА). Известно, что не все антагонисты кальция обладают способностью влиять на транспорт и клиренс бета­амилоида, и наиболее выражено данное свойство у нитрендипина. В то же время у амлодипина, фелодипина, исрадипина, нифедипина такая способность отсутствует.

Значимую роль в реализации нейропротекторного эффекта антагонистов кальция, в частности нитрендипина, играет ингибирование транспорта кальция в нейроны головного мозга, что способствует восстановлению кальциевого гомеостаза, нарушение которого является одним из механизмов старения мозга и патогенеза БА (нейротоксичность синильных бляшек частично связана с повышением концентрации ионов кальция). Наконец, способность антагонистов кальция, проникая через гематоэнцефалический барьер, накапливаться в участках головного мозга, которые чаще всего поражаются при БА (кора, таламус и гиппокамп), и увеличивать синтез нейротрансмиттеров, является еще одним звеном патогенеза нейропротекторного действия препаратов этой группы.

Таким образом, применение комбинации ИАПФ и дигидропиридинового антагониста кальция у пациентов с АГ является патогенетически обоснованным методом профилактики цереброваскулярных осложнений. Использование нитрендипина в такой комбинации (на украинском рынке присутствует единственная фиксированная комбинация нитрендипина и эналаприла — препарат Энеас) поможет предотвратить в числе прочих осложнений развитие когнитивных нарушений и деменции.

Помимо антигипертензивной терапии, важным направлением нейропротекторной стратегии лечения пациентов с высоким риском когнитивных нарушений (особенно перенесших инсульт) является применение нехолинергических агентов, влияющих на нейропластичность мозга. К таким лекарственным средствам относится, в частности, цитиколин — препарат из группы ноотропов, обладающий доказанным положительным влиянием на показатели когнитивной функции. В Кокрановском обзоре, включившем 14 исследований с участием пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями различной степени тяжести (в том числе с АГ), показано улучшение когнитивных функций в целом, которое достаточно четко определялось клинически. При этом отмечена хорошая переносимость цитиколина (Fioravanti M. et al., 2005).

В статье J. Alvarez­Sabin, G.C. Roman (2011) указывается, что цитиколин продемонстрировал нейропротекторный эффект при использовании у больных с острым ишемическим инсультом, хроническими ЦВЗ, а также при БА. У пациентов с впервые возникшим инсультом цитиколин успешно предотвращал развитие когнитивных нарушений, достоверно улучшая память, внимание и другие параметры когнитивной функции. Накопленные данные, по мнению авторов статьи, служат достаточным основанием для того, чтобы применять цитиколин в лечении больных с сосудистой когнитивной дисфункцией, сосудистой деменцией, хроническими нарушениями мозгового кровообращения и БА.

Терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и клеточного метаболизма, является сегодня неотъемлемой частью ведения пациентов с когнитивными нарушениями или высоким риском их развития. Препаратом, продемонстрировавшим эффективность в лечении таких больных, является Актовегин. Применение Актовегина (внутривенные инфузии 20% раствора препарата в дозе 2000 мг) на протяжении 4 нед. в проспективном двойном слепом плацебо­контролируемом исследовании способствовало достоверному улучшению когнитивной функции (сбор и обработка информации) и общего самочувствия, а также уменьшению выраженности симптомов деменции и снижению потребности в постороннем уходе у госпитализированных лиц пожилого возраста с диагностированной БА или мультиинфарктной деменцией (Hermann W.M. et al., 1992). Подтверждена эффективность при когнитивных расстройствах и таблетированной формы Актовегина у амбулаторных пожилых пациентов с мягкой и умеренной деменцией (Hermann W.M. et al.), а также органическим мозговым синдромом (Kanowski S. et al., 1995). В настоящее время для изучения эффектов Актовегина у больных с постинсультными когнитивными нарушениями проводится рандомизированное двойное слепое плацебо­контролируемое исследование ARTEMIDA. Результаты этого исследования помогут оценить возможности влияния на динамику когнитивных функций после инсульта, предотвращения развития постинсультной деменции и улучшения других исходов инсульта при применении Актовегина.

Старший научный сотрудник отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, кандидат медицинских наук Лариса Анатольевна Мищенко в своем выступлении уделила внимание роли антигипертензивной терапии в профилактике нейродегенеративных заболеваний, подчеркнув, что сердечно­сосудистые заболевания, и в частности АГ, часто встречаются у лиц с деменцией. Данные большого когортного исследования показали, что около 90 % пациентов с деменцией страдают сердечно­сосудистыми заболеваниями. В 70 % случаев такие больные имеют в анамнезе АГ, около 60 % пациентов в прошлом перенесли инсульты, почти у 50 % установлено наличие атеросклероза и гиперхолестеринемии (Roman G.C. et al., 2002). Установлены несколько механизмов развития когнитивной дисфункции и деменции на фоне АГ: функциональные (эндотелиальная дисфункция/оксидативный стресс; снижение клиренса бета­амилоида; нарушения циркадного ритма АД); структурные (лейкоареоз, увеличение количества амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубочков; уменьшение размеров мозга, атрофия гиппокампа); гуморальные (активация ренин­ангиотензин­альдостероновой системы); инсультзависимые.

Значение АГ как важного фактора риска развития деменции подтверждено в длительных клинических исследованиях, и этой проблеме сегодня уделяется большое внимание, учитывая широкую распространенность деменции в популяции лиц пожилого возраста и характер этого заболевания, приводящего к инвалидизации пациентов и потере способности вести полноценную жизнь в социуме.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии по лечению АГ (ESC/ESH, 2013) в качестве целевого уровня АД в общей популяции больных с АГ рекомендованы значения ≤ 140/90 мм рт.ст. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом, у которых целевой уровень АД — 140/85 мм рт.ст. (в предыдущей версии руководства — 130/85 мм рт.ст.). Либерализация подхода к контролю уровня АД коснулась и пожилых больных: у пациентов в возрасте 60–80 лет целевым уровнем систолического АД при его хорошей переносимости является значение 140 мм рт.ст., однако допускается и удержание на уровне 140–150 мм рт.ст. У лиц старше 80 лет в качестве оптимальных показателей АД рекомендованы 140–150 мм рт.ст.

Для достижения обозначенных целевых значений АД и профилактики ЦВЗ, включая когнитивные нарушения, пациентам с мягкой и умеренной АГ можно рекомендовать в качестве оптимальной комбинацию ИАПФ эналаприла (10 мг) и антагониста кальция нитрендипина (20 мг) — препарат Энеас.

Способность нитрендипина влиять на частоту развития деменции у больных АГ показана в исследовании Syst­Eur, в котором применение этого препарата способствовало снижению риска развития деменции на 55 %. Взаимопотенцирующий антигипертензивный эффект нитрендипина и эналаприла обеспечивает эффективный и мягкий контроль АД на протяжении 24 ч, нормализует его циркадный ритм и устраняет риск наиболее опасного утреннего повышения АД. Кроме того, оба компонента данной комбинации обладают рядом дополнительных эффектов, играющих важную роль в снижении риска сердечно­сосудистых осложнений, когнитивных нарушений и деменции. Благоприятный метаболический профиль комбинации нитрендипина и эналаприла позволяет использовать их комбинацию у широкого круга пациентов, в том числе имеющих метаболические нарушения. Известно, например, что применение блокаторов РАС и антагонистов кальция сопряжено с гораздо меньшим риском развития сахарного диабета по сравнению с терапией диуретиками и бета­адреноблокаторами. Кроме того, данная комбинация позволяет снизить риск развития периферических отеков — наиболее частого побочного эффекта антагонистов кальция, что повышает приверженность больных к лечению.

Таким образом, фиксированная комбинация эналаприла и нитрендипина — препарат Энеас — является эффективным антигипертензивным средством, которое можно назначать с первых этапов лечения пациентам с АГ с целью профилактики не только кардиальных, но и цереброваскулярных осложнений, в том числе когнитивных нарушений. Практикующие врачи должны использовать эту возможность сохранения на длительный срок у лиц с АГ здоровья, высокого качества жизни и социальной активности. В долгосрочной перспективе это означает сокращение затрат со стороны семьи и государства на лечение таких больных и уход за ними.

Между тем в Украине сегодня контроль АД у пациентов с АГ находится на неудовлетворительном уровне. По данным исследования BP­CARE, Украина среди стран Восточной Европы находится на последнем месте по качеству контроля АД: в нашей стране только 16,5 % пациентов с АГ лечатся эффективно, то есть достигают целевых значений АД. В такой ситуации закономерной является широкая распространенность мозговых инсультов: в 2012 г. в Украине зарегистрированы 111 615 инсультов, которые более чем в 50 % случаев возникали на фоне АГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2013). По данным исследований, у 25–41 % больных после инсульта в течение 3 мес. развивается деменция (Pratt R.D., 2002), то есть из 70 тыс. выживших после инсульта в Украине в 2012 г. у трети развилась деменция, и такие темпы ежегодного увеличения количества нетрудоспособных не могут не впечатлять.

К сожалению, врачебная инертность находит отражение не только в уровне контроля АД, но и в частоте назначения гиполипидемической терапии в нашей стране пациентам с АГ высокого риска, для которых доказана эффективность статинотерапии в профилактике сердечно­сосудистых осложнений. Не теряет актуальности и необходимость усиления борьбы с курением и ожирением: коррекция этих факторов вносит существенный вклад в снижение сердечно­сосудистого риска в целом и развития инсультов в частности. Убежденность врачей в эффективности этих мероприятий будет играть немаловажную роль в достижении успеха при ведении пациентов высокого кардиоваскулярного риска, в свою очередь, убежденность формируется на основе теоретических знаний и практического использования современных возможностей медицины.

Подготовила Наталья Очеретяная