Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 4 (том 18) 2013

Статья опубликована на с. 25-29

Введение

В последние годы наблюдается увеличение числа беременных с рубцом на матке. Это следствие, с одной стороны, расширения показаний для кесарева сечения, с другой — удаления миоматозных узлов, введения новых пластических операций при пороках матки. В современном акушерстве кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых операций. Часто среди беременных женщин есть пациенты, которые имеют два или даже три рубца на матке [1, 2, 6, 7]. Частота кесарева сечения секции как метода родоразрешения в Украине постоянно растет (от 9,58 % в 1999 г. до 16,1 % в 2009 г.). Наряду с увеличением частоты первичных кесаревых сечений возрастает и частота повторных. Становится очевидным тот факт, что основным показанием к операции кесарева сечения в Украине будет рубец на матке [1, 2, 5].

С учетом несоответствия данных до сих пор остаются неясными факторы, определяющие адекватность заживления шва на матке. У некоторых женщин происходит полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, у некоторых преобладает развитие соединительной ткани с вросшими мышечными волокнами. Со временем, прошедшим с момента хирургического вмешательства, в зоне рубца начинают развиваться дистрофические процессы, что приводит к увеличению риска разрыва матки. Морфологические признаки несостоятельности рубца на матке становятся более выраженными через 5 лет после операции [2, 3].

Исходя из гистологической структуры иссеченных рубцов матки после кесарева сечения рекомендуют разделять рубцы на полноценные и неполноценные. Под полноценными подразумевается рубец, содержащий небольшие прослойки соединительной ткани с незначительной инфильтрацией лимфоидными клетками. Что касается неполноценных рубцов, то для них характерна выраженная воспалительная реакция с явлениями фиброза и гиалиноза тканей, пролиферацией эндотелия и значительными мелкоклеточными инфильтратами в рубце или в близлежащих тканях [4].

Несвоевременная, неадекватная реабилитация после операции кесарева сечения приводит к неполноценности процесса восстановления зоны разреза и нередко является причиной повторного оперативного родоразрешения [1–3, 5].

Несмотря на наличие современных медикаментозных препаратов, применяемых в послеоперационном периоде для профилактики воспалительных осложнений, процент повторных кесаревых сечений не имеет тенденции к снижению. В связи с этим проблема формирования полноценного рубца на матке является одной из ведущих и современных. В результате развития физической реабилитации как науки сегодня значительно возросла возможность использования в гинекологии физиотерапии и методов физической реабилитации. Так, наряду с комплексным медикаментозным лечением, в том числе на этапах реабилитации и в послеоперационном периоде, значительно расширились рамки применения физических факторов [2, 5, 7].

Вследствие этого значительно возросла необходимость и целесообразность применения физиотерапии, бальнеологических процедур и других методов физической реабилитации [6, 7].

Целесообразность физиотерапевтических методов в сочетании с медикаментозными препаратами заключается в том, что местное применение физических факторов улучшает кровообращение в половых органах женщины, способствует интенсивности обменных процессов в зоне воздействия, что способствует накоплению в месте воздействия лекарственных препаратов. Однако следует помнить, что при некоторых заболеваниях и состояниях применение физиотерапии противопоказано. Существуют общие противопоказания, при которых абсолютно нежелательны любые физиотерапевтические процедуры. Это злокачественные новообразования любой локализации, кровотечения, общее тяжелое состояние больной, сопровождающееся декомпенсацией основных систем организма [7, 8].

Известно, что на формирование рубца на матке влияет множество факторов в раннем послеоперационном периоде. Но во множестве литературных источников указано, что более благоприятным периодом для повторной беременности женщин с рубцом на матке является промежуток от 2 до 4 лет после операции, что свидетельствует о длительном времени формирования рубца на матке.

Максимально раннее применение физических средств, их последовательное активное использование на всех этапах профилактики, лечебных и реабилитационных мероприятий приведет к полноценному заживлению. С позиций клинико­физиологических обоснований должна соблюдаться этиологическая и патогенетическая основа применения лечебных физических факторов. Обязательно должно учитываться исходное функциональное состояние организма женщины, специфичность лечебного действия физического фактора [6, 7].

Период благоприятных, положительно сказывающихся на организме больной различных физиотерапевтических факторов неодинаков. При изучении отдаленных результатов физиотерапевтического лечения гинекологических больных он продолжается в среднем около 2 месяцев. Например, после проведенного полного курса грязелечения он составляет 6 мес. [6, 7].

Механизмы лечебного действия физических факторов на организм женщин при лечении гинекологических заболеваний очень разнообразны. Так, при ультрафиолетовом облучении (УФО) лечебный эффект заключается в обезболивающем, противовоспалительном, десенсибилизирующем, иммуностимулирующем, общеукрепляющем действии. УФО способствует регенерации нервной и костной ткани.

С помощью лекарственного электрофореза добиваются поступления в организм пациентки через кожные покровы и слизистые оболочки лекарств, растворимых в воде или диметилсульфоксиде (ДМСО).

ДМСО — универсальный растворитель, обладает обезболивающим и противовоспалительным свойствами. Это активирует крово­ и лимфообращение в более глубоких тканях межэлектродного пространства, что в процессе лечения способствует улучшению трофики тканей, удалению продуктов метаболизма из патологического очага, рассасыванию инфильтратов, размягчению и рассасыванию рубцов, регенерации поврежденных тканей, нормализации нарушенных функций и т.д.

Дарсонвализация улучшает кровоснабжение тканей, расширяет артериолы и капилляры и повышает тонус вен. Улучшение кровоснабжения обеспечивает противовоспалительное действие, ускоряет эпителизацию и регенерацию, причем заживление идет с образованием мягкого рубца.

Ультразвуковая терапия представляет собой действие упругих механических колебаний плотной физической среды в сверхзвуковом акустическом диапазоне частот, которые, распространяясь в виде продольных волн, приводят к последовательному сжатию и растяжению (своего рода микромассаж) тканей.

Механизм физиотерапевтического действия включает в себя местные и общие реакции, реализуемые нейрорефлекторными гуморальными путями.

Ультрафонофорез (фонофорез) лекарственных средств представляет собой действие ультразвука и лекарства, проникающего через кожу и слизистые оболочки в области, на которые воздействуют ультразвуком.

Электросон (ЭС) — метод нейротропного, нефармакологического воздействия на центральную нервную систему через закрытые веки глаз. Во время процедуры у некоторых больных сон не наступает, но после процедуры появляется потребность во сне. ЭС способствует нормализации ночного сна независимо от того, засыпает пациентка во время процедуры или нет. В механизме ЭС выделяют две фазы: торможения и растормаживания. ЭС стали применять при онкологических заболеваниях половых органов при наличии у пациентов вегетососудистых, нервно­психических и обменно­эндокринных нарушений.

Магнитотерапия — использование с лечебно­профилактическими целями постоянного (магнитофоры) или переменного низкочастотного магнитного поля (ПеМП) от аппаратов типа «Магнитер», «Полюс» и др. [3, 11].

Для достижения нашей цели мы использовали амплипульстерапию с введением лекарственного препарата (лонгидазы) в количестве 10 процедур длительностью 20 мин.

Амплипульстерапия — один из методов электротерапии, основанный на использовании с лечебно­профилактическими и реабилитационными целями синусоидальных модулированных токов (СМТ). Сочетание СМТ в одной процедуре с введением лекарственного вещества (амплипульсфорез) — это важный резерв повышения эффективности лечения.

Для воздействия СМТ сегодня преимущественно используются аппараты «Амплипульс­4», «Амплипульс­5», «Амплипульс­6», «Амплипульс­7» и «Амплипульс­8». Также можно использовать аппараты «Стимул­1», «Стимул­2», «Нейропульс». Все аппараты выполнены по II классу защиты, что позволяет проводить процедуры не только в физиотерапевтических кабинетах, но и в палатах, и на дому.

Вышеизложенное послужило основанием для изучения нами некоторых отдельных механизмов лечебного воздействия амплипульстерапии на организм женщины с рубцом на матке. Как известно, благодаря активному влиянию СМТ на различные процессы и системы организма амплипульстерапия сопровождается рядом важных для медицинской практики лечебных эффектов. Среди них прежде всего следует назвать нейростимулирующий, анальгетический, сосудорасширяющий и трофический. Кроме того, амплипульстерапия активизирует сосудодвигательный центр, снимает спазм сосудов, увеличивает артериальный приток и венозный отток крови, доставку питательных веществ к пораженным тканям и органам, способствует их усвоению. Она активирует процессы метаболизма в тканях и способствует рассасыванию инфильтратов, уменьшению отеков, усилению репаративных процессов.

Цель: изучить возможность улучшения состояния рубца за счет физического влияния в отдаленном послеоперационном периоде, что может повысить шансы женщин на успешные вагинальные роды при последующей беременности.

Материалы и методы

В своем исследовании мы использовали аппарат «Амплипульс­4», который генерирует переменные синусоидальные токи частотой 5 кГц, модулированные по частоте (от 10 до 150 Гц) и амплитуде. Перед проведением физиотерапевтического воздействия обследуемые находились 10 мин в состоянии покоя в комфортных микроклиматических условиях. Для введения лонгидазы между кожей и гидрофильной прокладкой помещали лекарственную прокладку (марлевая салфетка или фильтровальная бумага), смоченную раствором препарата.

Так, под нашим наблюдением находились 30 женщин репродуктивного возраста (25–36 лет) с рубцом на матке после кесарева сечения (основная группа). Все они получали традиционное лечение сопутствующих гинекологических заболеваний. Для изучения влияния амплипульсфореза с лонгидазой на состоятельность рубца на матке мы отслеживали течение следующей беременности и родов.

В группу для сравнения отобраны женщины с рубцом на матке после кесарева сечения в количестве 30 человек той же возрастной категории.

Для формирования исследуемых групп применялся анализ клинико­анамнестических данных: промежуток времени после кесарева сечения, показания к операции, длительность безводного промежутка, наличие послеоперационных осложнений, проведение антибактериальной терапии.

Критериями включения в исследование были рубец на матке после одного кесарева сечения в нижнематочном сегменте; позитивный настрой женщины.

Критерии исключения: рубец на матке после двух и более кесаревых сечений; корпоральный рубец на матке; наличие другой тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием критерия Стьюдента, различия считали статистически достоверными при р ≤ 0,05.

Результаты исследований

Ведение всех женщин во время беременности проводилось в условиях женских консультаций. Частота ранней явки была около 80,0 %, а в отдельных случаях женщины становились на учет по данной беременности после 20 недель. За весь период наблюдения проводились совместно с врачом­терапевтом, а также, при необходимости, использовались дополнительные методы исследования. Как свидетельствуют данные табл. 1, в I половине беременности наиболее часто встречающимся осложнением была угроза невынашивания — 16,7 и 20,0 % соответственно.

Остальные виды осложнений имели место в единичных случаях (3,3–6,7 %), и по группам существенных различий не было. В отличие от этого во II половине беременности (табл. 2) преобладали анемия беременных (56,7 и 60,0 %) и плацентарная недостаточность (40,0 и 43,3 %).

Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне акушерских осложнений уже во время беременности у больных с гнойно­воспалительными осложнениями после операции кесарева сечения. Но обращает на себя внимание уменьшение частоты плацентарной недостаточности (20,0 %) и угрозы преждевременных родов (13,3 %) в основной группе относительно сравнительной (43,3 и 20,0 % соответственно), что может свидетельствовать об эффективности проведенной прегравидарной подготовки.

Уровень генитальной и соматической патологии, а также осложнений беременности сказался и на частоте клинических осложнений родов (табл. 3).

Практически у каждой четвертой­пятой женщины имели место патологический прелиминарный период (20,0 % в обеих группах), преждевременный разрыв плодных оболочек (16,7 и 20,0 %) и аномалии родовой деятельности (10,0 и 23,3 %). В каждом десятом наблюдении в обеих группах имела место прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода (по 10,0 %). Существенных различий по подгруппам мы здесь не наблюдали. При оценке такого осложнения, как кровопотеря более 1 % от массы тела, можно отметить, что в основной группе этот показатель составил 6,7 %, а в сравнительной — 20,0 %.

У 12 (40 %) женщин из основной группы и у 22 (73,3 %) — из сравнительной группы в связи с осложнениями роды были закончены абдоминальным путем (табл. 4).

http://www.mif-ua.com/media/uploads/arhiv/msps/2013/4(18)/28/28.jpg

У 10,0 % в обеих группах показанием к оперативному родоразрешению был дистресс плода, угроза разрыва матки по рубцу встречалась у 6,7 и 10,0 % соответственно. Существенных различий среди этих показателей не было. Аномалии родовой деятельности преобладали в сравнительной группе — 23,3 %, а в основной — всего 10,0 %.

Также обращала на себя внимание высокая частота отказов от попытки вагинальных родов в сравнительной группе (30,0 %) относительно основной — 13,3 %.

Метод амплипульсфореза с лонгидазой может использоваться с целью предупреждения осложнений беременности и родов у женщин с рубцом на матке, способствуя восстановлению нарушенных функций половых органов женщин.

Выводы

1. Важной проблемой ведения беременности у женщин с рубцом на матке при планировании родоразрешения через естественные родовые пути является психологическая готовность к родам, которая зарождается во время подготовки к последующей беременности.

Оказалось, что на проведении родов через естественные родовые пути настаивали те женщины, которые были уверены в таком выборе и до наступления беременности.

Имеется высокая необходимость подготовки женщин с рубцом на матке до наступления следующей беременности. Основным фактором адекватной подготовки все же остается психопрофилактическая подготовка, но не меньшее значение могут иметь и процедуры, направленные на улучшение трофики рубца и, возможно, его укрепление.

2. Можно рекомендовать метод амплипульсфореза с лонгидазой для включения в комплекс прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.