Международный неврологический журнал 1 (63) 2014

Статья опубликована на с. 16-20

Термин «фокальная кортикальная дисплазия» (ФКД) впервые был применен для описания гистологических изменений, обнаруженных в резецированных участках мозговой ткани у прооперированных по поводу фармакорезистентной эпилепсии пациентов [9].

Среди всех врожденных мальформаций кортикального развития головного мозга в настоящее время в эпилептологии уделяется особое внимание именно фокальным кортикальным дисплазиям (ФКД). Не только из-за того, что ФКД встречаются чаще других и являются наиболее рефрактерными к антиэпилептической (АЭП) терапии, но и потому, что нейрохирургическое лечение в современных условиях может быть весьма эффективным [11, 13, 15].

По статистике около 15 % пациентов с фокальными, резистентными к терапии приступами очень хорошо поддаются нейрохирургическому вмешательству [11]. Также около 76 % пациентов с ФКД страдают фармакорезистентными приступами [8, 9].

Некоторые исследования показывают, что у пациентов с ФКД отмечается более неблагоприятный исход нейрохирургического лечения, чем у пациентов с опухолями ЦНС или склерозом гиппокампа (Palmini et al., 1991; Kuzniecky et al., 2003; Sisodiya, 2000).

Данный факт может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, очень частая височная локализация ФКД, плохая морфологическая дифференциация зоны поражения и высокая эпилептогенность даже минимальной резидуальной ткани. Недавние ретроспективные исследования показывают более успешные результаты нейрохирургического вмешательства при ФКД (Chassoux et al., 2000; Tassi et al., 2012; Kral et al., 2003), особенно у пациентов с вовлечением не более одной доли головного мозга, ранней прехирургической оценкой и ранним нейрохирургическим вмешательством. Иногда ФКД с менее выраженными гистологическими изменениями очень трудно поддаются диагностике при проведении магнитно-резонансной томографии, поэтому все чаще применяются современные функциональные нейровизуализационные методы исследования, такие как трактография, спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), субтракционная ПЭТ совместно с томографией (СПЭКТ) и т.д.

Нейровизуализация является самым главным компонентом в клинической диагностике ФКД. Согласно проведенным исследованиям, к основным нейровизуализационным характеристикам при фокальных дисплазиях относятся увеличение толщины коры, смазанность границы дифференциации между белым и серым веществом, повышение сигнала в T2-режиме, радиально расположенная линейная или коническая трансмантильная полоса и локальная атрофия коры головного мозга [4].

Согласно гистологической структуре, наиболее частые свойства ФКД сводятся к дезорганизации архитектуры коры головного мозга (дисламинация) — 92 % случаев, увеличение размеров нейронов (цитомегалия) — 62 %, присутствие диспластичных нейронов и баллонных клеток — 37 %, отмечаются и некоторые другие, более редкие морфологические критерии.

Существует несколько видов классификации ФКД. Первая, по Palmini, базируется на вышеописанных гистологических свойствах. При ФКД I типа наблюдаются нарушения типа дисламинации или архитектуры нейронов (тип Ia) или наличие цитомегалии (тип Ib, нарушение цитоархитектоники нейронов). При ФКД II типа в дополнение к первой классификации (классификация по Тэйлору) выделяют дисморфичные нейроны (тип IIa) и баллонные клетки (тип IIb). ФКД I типа (нетэйлоровский тип), как правило, менее эпилептогенные, чаще всего локализуются в височных отделах, имеют более диффузную распостраненность и худший нейрохирургический исход. ФКД II типа чаще локализуются в экстратемпоральной области — лобной доле и, как правило, лучше поддаются нейрохирургическому лечению. Самый характерный признак ФКД на электроэнцефалограмме — это присутствие фокальных, ритмичных эпилептиформных разрядов, которые соответствуют локализации ФКД при проведении нейровизуализационных методов обследования [9, 14, 15].

Согласно последней пересмотренной классификации ФКД 2012 года от ILAE [9], к основным двум типам ФКД также добавили еще и третий тип.

ФКД I типа (изолированная) — с аномальной радиальной кортикальной ламинацией (ФКД тип Ia).

ФКД с аномальной тангенитальной ламинацией (тип Ib).

ФКД с аномальной радиальной и тангенитальной кортикальной ламинацией (тип Ic).

ФКД II типа (изолированная) с дисморфичными нейронами (тип IIa).

ФКД с дисморфичными нейронами и баллонными клетками (тип IIb).

ФКД III типа (ассоциированная с дополнительными структурными нарушениями).

Нарушения кортикальной ламинации в сочетании со склерозом гиппокампа (тип IIIa).

Нарушения кортикальной ламинации в сочетании с глиальной или нейроглиальной опухолью (тип IIIb).

Нарушения кортикальной ламинации с сосудистыми мальформациями (тип IIIc).

Нарушения кортикальной ламинации в сочетании с приобретенными структурными нарушениями, такими как травма, ишемия, энцефалит (тип IIId).

Несмотря на большое количество исследований, проводимых в области ФКД, до сих пор остаются малоизученными основные клинические проявления данной патологии у детей в связи с более высоким процентом нейропластичности и неспособности к четкой локализации неврологической симптоматики.

Целью нашего исследования является изучение основных клинических, нейрорадиологических и нейрофункциональных особенностей и связи между ними у детей с ФКД, а также оценка эффективности нейрохирургического лечения.

Материалы и методы

Были проведены анализ клинических особенностей 30 пациентов с диагнозом ФКД головного мозга в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, а также оценка эффективности пре- и послеоперационного обследования пациентов, получивших нейрохирургическое лечение, с последующим их наблюдением в течение минимум 12 месяцев после операции и оценкой послеоперационного исхода по специальной шкале Engel. Исследование проведено на базе Ташкентского института усовершенствования врачей и госпиталя Сантьяго-де-Компостела, Испания.

При постановке диагноза была использована последняя пересмотренная международная классификация ФКД 2012 года от группы соавторов под эгидой ILAE, учитывающая основные нейрорадиологические, клинические и патоморфологические критерии ФКД.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование c применением нейропсихологических тестов (тест Винеланда и адаптированный для детей тест Векслера — WISC IV), продолженного видео-ЭЭГ-мониторинга, при необходимости с применением субдуральных кортикальных электродов, позволяющих четко определить степень функциональной активности эпилептогенного очага и семиологию приступов при симптоматической эпилепсии; нейровизуализационных методов исследования (МРТ, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), СПЭКТ (субтракционная ПЭТ совместно с томографией головного мозга)), позволяющих выяснить характер и выраженность фокальных структурных изменений головного мозга и четко определить локализацию эпилептогенного очага с последующим его нейрохирургическим лечением.

У пациентов с фокальными кортикальными дисплазиями (ФКД) диагноз был подтвержден при помощи МРТ-исследования (на аппарате GE Signa Excite 1.5 T), специального протокола для эпилепсии, ПЭТ, СПЭКТ, у прооперированных пациентов — гистологическим исследованием резецированных участков коры головного мозга.

Результаты и обсуждение

При анализе анамнестических данных у пациентов с ФКД было выявлено, что у 16 % был отягощен семейный анамнез по эпилепсии; у 24 % имели место различные перинатальные факторы; фебрильные судороги отмечались у 7 % пациентов; предшествующие травматические и инфекционные заболевания — в 4 % случаев.

Среди всех пациентов с ФКД процентное распределение согласно локализации структурного очага было следующим: у 43 % пациентов отмечалась лобная локализация; у 9 % — в височной области; у 7 % — в теменной области; у 4 % — в затылочной, и самый большой процент приходился на смешанные формы ФКД — 36 % случаев.

В структуре эпилептических приступов у пациентов с ФКД наблюдались: фокальные клонические приступы— 20 %; комплексные парциальные приступы — 35 %; простые парциальные приступы — 10 %; генерализованные тонико-клонические приступы — 20 %; статусное течение судорог — 15 % пациентов.

У 75 % пациентов до нейрохирургического лечения наблюдались ежедневные эпилептические приступы. При проведении видео-ЭЭГ-исследования у большинства пациентов в межприступный период была зарегистрирована нерегулярная медленноволновая активность над областью дисплазии — 44 % случаев; продолженная медленноволновая активность — в 25 % случаев; и в момент приступа — регионарная эпилептиформная активность — 20 %; и только в 11 % случаев — неспецифические изменения. Чаще всего у пациентов с ФКД и рефрактерными эпилептическими приступами была зарегистрирована локальная ритмическая эпилептиформная активность, а также периодическая активность «высокочастотные осцилляции» (high frequency occilations) над областью ФКД, что соответствовало нейровизуализационным данным (рис. 2).

У пациентов с ФКД к основным клиническим особенностям, согласно нашему исследованию, можно отнести: ранний дебют эпилепсии, как правило до 3–5 лет; средняя степень задержки психомоторного развития или коэффициент по тесту Векслера ниже 70 баллов; чаще фокальный характер эпилептических приступов и резистентность к проводимой антиэпилептической терапии.

Всего нейрохирургическое лечение получили 22 пациента (73 %) с проведением преоперационной и послеоперационной оценки с использованием длительного видео-ЭЭГ-мониторинга и в отдельных случаях ПЭТ и СПЭКТ — современных нейровизуализационных методов исследования на базе эпилептологического отделения в Испании.

Средний возраст всех пациентов во время первой госпитализации был 6,6 года; средний возраст дебюта первого эпилептического приступа — 2,2 года; средний период между возникновением первого эпилептического приступа и проведением оперативного вмешательства был 6,15 года.

Согласно полученным данным, средний период от дебюта эпилепсии до проведения нейрохирургического лечения был достаточно длительный — около 6 лет, что может приводить к значительному снижению когнитивных функций у детей с рефрактерными эпилептическими приступами. У пациентов с периодом ожидания менее 6 лет уровень когнитивных функций при проведении преоперационных психологических тестов был значительно выше, чем у пациентов с более длительным периодом ожидания оперативного вмешательства. Очень важно отметить, что у пациентов с разными гистологическими типами ФКД также отмечался разный уровень когнитивных функций. Так, у пациентов с ФКД II типа уровень интеллекта по Векслеру был выше 70 баллов. Дети с ФКД I типа имели большую склонность к более низкому уровню интеллекта по Векслеру — менее 50 баллов. У 76 % пациентов диагноз ФКД был подтвержден при первой госпитализации при помощи 1.5 Тесла МРТ-исследования и видео-ЭЭГ-мониторинга. У 58 % пациентов на МРТ были обнаружены характерные изменения в виде нечеткости границы между серым и белым веществом в области кортикальной дисплазии. У 24 % пациентов с отсутствием видимых изменений или неспецифическими данными на МРТ были проведены дополнительные исследования в виде ПЭТ и СПЭКТ-нейровизуализации, которые оказались решающими и необходимыми методами в диагностике ФКД и проведении адекватной преоперационной оценки (рис. 1).

Среди всех случаев ФКД у детей было проведено 8 темпоральных, 10 экстратемпоральных резекций, а также 4 случая множественной субпиальной транссекции как дополнительной меры с целью предупреждения генерализации очага эпилептической активности. Во всех случаях был произведен гистологический анализ резецированных участков мозга, согласно нейропатологическому анализу, был подтвержден диагноз кортикальной дисплазии (рис. 3).

У 70 % пациентов отмечался благоприятный исход операции со значительным снижением частоты приступов (более чем на 50 %) уже в течение первого года после нейрохирургического вмешательства (согласно классификации Engel — 1a) и исчезновение приступов в течение первых 2 лет послеоперационного наблюдения. У 4 % пациентов сохранялись приступы судорог до 2 раз в год, у 15 % пациентов отмечалось сокращение частоты приступов более чем на 75 %, и у 8 % пациентов не отмечалось улучшения. Всего наблюдалось 6 % послеоперационных осложнений с перманентным неврологическим дефицитом. У пациентов с проведенной мультилобарной резекцией наблюдалось больше всего послеоперационных осложнений, чаще всего в виде контралатерального гемипареза.

Выводы

1. У всех пациентов с ФКД отмечалось развитие рефрактерных эпилептических приступов. Таким образом, ФКД является одной из самых эпилептогенных форм среди всех дисплазий головного мозга.

2. Данные ПЭТ и СПЭКТ у 70 % пациентов с ФКД полностью соответствовали данным длительного видео-ЭЭГ-мониторинга и клинической семиологии приступов, что является хорошим прогностическим критерием для проведения целенаправленной АЭП-терапии и оперативного лечения в случае рефрактерности приступов.

3. Наилучший исход оперативного лечения наблюдался у пациентов со своевременно проведенной прехирургической оценкой и ранним нейрохирургическим вмешательством, при наличии ранее достоверно подтвержденного диагноза ФКД при проведении МРТ и продолженного видео-ЭЭГ-исследования.