Международный неврологический журнал 1 (63) 2014

Статья опубликована на с. 61-67

Формирование мозгового ишемического инсульта сопряжено с возникновением локального и системного воспалительного ответа, в значительной мере опосредующего тяжесть глионейронального повреждения, дисфункции эндотелия, а также нарушение механических качеств покрышки атеромы и структуры липидного ядра [4, 19]. Все это играет важную роль в возникновении повторных атеротромботических событий, в том числе и в иных сосудистых бассейнах [6]. Несмотря на значительное количество исследований, демонстрирующих непосредственную взаимосвязь между содержанием некоторых провоспалительных цитокинов и кардиоваскулярным риском, у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), перенесших мозговой ишемический инсульт, роль низкоинтенсивной провоспалительной активации в отношении модуляции отсроченных клинических событий остается противоречивой [3, 14, 29]. Предполагается, что провоспалительные цитокины способны модулировать активность эндотелиоцитов посредством индукции синтеза васкулярного эндотелиального фактора роста-1 (vascular endothelial growth factor — VEGF) [7, 18]. Последний представляет собой гетеродимер гликопротеиновой природы, синтезируемый широким спектром клеток, и является представителем суперсемейства эндотелиальных факторов роста с выраженными ангиопоэтическими качествами [7]. Свой биологический эффект VEGF реализуют посредством связывания с рецепторами тирозинкиназ на поверхности эндотелиоцитов, стимулируя клеточный рост, пролиферацию и миграцию, что в итоге способствует неоангиогенезу и изменению проницаемости сосудистой стенки [24, 27]. Установлено, что VEGF-1, являясь лигандом для альфа-5/бета-1 интегрина, может активировать миграцию моноцитов и эндотелиоцитов, потенцируя воспалительный ответ и вазодилатацию [15, 18]. При этом паракринная регуляция активности VEGF-1 посредством связывания последнего со специфическими солюбилизированными рецепторами имеет важное значение для модулирования всего процесса в целом [25]. Необходимо отметить, что в некоторых ранних исследованиях было установлено, что многие маркеры дисфункции эндотелия, включая VEGF-1, и индикаторы прововоспалительной активации не обладают предсказующей ценностью в отношении наступления неблагоприятных клинических событий в когортах лиц с исходно низким или умеренным кардиоваскулярным риском [12, 20]. Напротив, для больных очень высокого кардиоваскулярного риска подобная ассоциация установлена [21, 22]. В то же время предсказующая ценность VEGF-1 в отношении реккурентных сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ III стадии не установлена.

Целью исследования явилось изучение взаимосвязи между циркулирующим уровнем васкулярного эндотелиального фактора роста-1 и частотой наступления повторных коронарных и церебральных ишемических событий у больных с артериальной гипертензией III стадии.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 102 пациента с гипертонической болезнью III ст. легкой и умеренной степени тяжести через 3 недели после перенесенного мозгового ишемического инсульта. Инициальная тяжесть мозгового инсульта верифицировалась с помощью шкалы NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) [16]. Тип ишемического инсульта классифицировался на основании критериев TOAST [1]. Функциональная способность пациентов оценивалась с помощью шкалы Бартел [5] и модифицированной шкалы Рэнкина [9]. Функциональные исходы были оценены при поступлении пациента в стационар и через 3 недели лечения до включения в исследования. Всем пациентам выполнялась контрастная спиральная компьютерная томография на аппарате Somatom Spirit (Siemens, Германия) по традиционной методике с использованием неионного контраста Omnipak (Amersham Health, Ирландия).

Образцы крови для последующего определения уровней VEGF-1 и высокочувствительного С-реактивного протеина (hs-СРП) отбирались в утренние часы (7.00–8.00) в охлажденные силиконовые пробирки с добавлением 2 мл 5% раствора трилона Б и центрифугировались при постоянном охлаждении со скоростью 6 тыс. оборотов в минуту в течение 15 минут. После этого плазма крови немедленно замораживалась, а затем хранилась при температуре не более –35 °С. Содержание VEGF-1 было измерено методом ELISA с использованием коммерческих лабораторных наборов производства Bioscience (США) в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Содержание hs-СРП было измерено с помощью нефелометрической техники на аппарате AU640 Analyzer (Olympus Diagnostic Systems Group, Япония).

Для верификации клинически значимых кардиоваскулярных событий использовался метод интервью с интервалом 1 месяц, а также ревьюирование доступной медицинской документации на протяжении 1 года наблюдения. В качестве клинических точек учитывались все кардиоваскулярные исходы, а именно: повторный инсульт или транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца (ИБС), внезапная смерть, сахарный диабет, сердечно-сосудистые события, включая хроническую сердечную недостаточность (СН) и потребность в госпитализации по этим причинам. Верификация впервые возникших случаев ИБС, васкулярных событий, СН, а также сахарного диабета осуществлялась с учетом действующих клинических соглашений [2, 23, 30]. Все данные о возникших кардиоваскулярных событиях представлялись как кумулятивные.

Статистическая обработка результатов

Анализ полученных данных проводился с использованием программы SPSS for Windows v. 20.0 (США). Все данные были представлены в виде среднего значения (М), 95% доверительного интервала (ДИ), медианы (Ме), а также квартилей, межквартильного интервала (МКИ) или перцентилей. В зависимости от типа распределений анализируемых показателей использовали непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна — Уитни. При проведении парных сравнений уровней показателей внутри групп применяли парный критерий Вилкоксона. Для анализа таблиц сопряженности 2 x 2 при сравнении категоризированных переменных применяли двусторонний точный критерий Фишера или Chi²-тест. Потенциальные факторы, которые могли бы ассоциироваться с наступлением кумулятивных клинических событий, были идентифицированы с помощью унивариантного анализа (ANOVA). С помощью ROC-анализа (Receiver operating characteristic) были установлены концентрации VEGF-1 с наиболее оптимальной предсказующей ценностью в отношении кумулятивной клинической точки. В последующем в мультивариантной пропорциональной модели Кокса были верифицированы предикторы кардиоваскулярных событий на протяжении 1 года наблюдения. Различия считали достоверными при значениях P < 0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, все больные (78 человек мягкой АГ и 24 человека с умеренной АГ) имели контролируемые цифры АД (менее 140/90 мм рт.ст.) при включении в исследование. Вместе с тем в 45,1 % случаев была верифицирована гиперлипидемия, 42,2 % пациентов имели приверженность к курению, а у 14,7 % больных диагноз сахарного диабета 2-го типа был установлен до госпитализации. Анализ полученных данных показал, что после подписания информированного согласия на протяжении всего периода наблюдения было зарегистрировано 57 кардиоваскулярных событий, среди которых: 4 смертельных исхода (2 фатальных инсульта и 2 фатальных инфаркта миокарда), 6 клинически значимых эпизодов аритмий (фибрилляций предсердий), 17 впервые выявленных случаев ИБС (стенокардии напряжения низких функциональных классов), 9 повторных инсультов (5 лакунарных и 2 кардиоэмболических), 10 новых случаев сахарного диабета 2-го типа, 4 впервые возникших случая хронической сердечной недостаточности и 7 повторных госпитализаций вследствие кардиоваскулярных причин. Обе когорты больных с АГ (с верифицированными кардиоваскулярными событиями при одногодичном наблюдении и без них) существенно не различались по демографическим показателям, тяжести АГ, ИМТ, локализации очага инфаркта мозга, типу мозгового инсульта, а также тяжести последнего, оцененного по шкалам NIHSS, Бартел и Рэнкина.

Анализ полученных данных показал, что медиана содержания VEGF-1 в крови пациентов с реккурентными кардиоваскулярными событиями по сравнению с лицами без таковых существенно не отличается и составляет 344,87 пг/мл (95% ДИ 245,67–493,46 пг/мл) и 352,10 пг/мл (95% ДИ 205,31–573,81 пг/мл) соответственно (P > 0,1). Для последующего анализа содержание VEGF-1 было представлено в зависимости от количества рекуррентных кардиоваскулярных событий за 1 год наблюдения (рис. 1).

С помощью ROC-анализа мы установили, что наиболее оптимальной точкой разделения (cutoff-point) циркулирующей концентрации VEGF-1 у больных с АГ III стадии является 403,57 пг/мл (AUC [area under curve] = 0,76; 95% ДИ 0,602–0,917; P = 0,001). Для указанной точки и разделения чувствительность и специфичность составили 78,6 и 70,0 % соответственно при величинах отношения правдоподобия позитивного и негативного результата равных 1,12 и 0,305 соответственно.

Мультивариантный анализ позволил выявить независимые предикторы наступления кардиоваскулярных событий при длительном наблюдении за пациентами с АГ III стадии. Оказалось, что только содержание VEGF-1 более 403,57 пг/мл (R = 0,508; P = 0,001), циркулирующий уровень высокочувствительного СРП (R = 0,498; P = 0,001), сахарный диабет 2-го типа в анамнезе (R = 0,454; P = 0,001) и мужской пол (R = 0,407; P = 0,001) сохраняют свою независимую ассоциацию с частотой кумулятивных сердечно-сосудистых событий. При этом наиболее значимым прогностическим потенциалом в этом отношении обладают элевация VEGF-1 более 403,57 пг/мл (коэффициент В = 0,002; индекс Wald = 6,515; Р = 0,011), циркулирующий уровень высокочувствительного СРП (коэффициент В = 0,392; индекс Wald = 5,784; Р = 0,016), мужской пол (коэффициент В = 0,025; индекс Wald = 1,885; Р = 0,012). В связи с этим при проведении последующего регрессионного анализа Кокса мы корригировали полученные данные в зависимости от гендерной принадлежности и уровня циркулирующего СРП. Оказалось, что корригированное отношение шансов в отношении возникновения кумулятивных кардиоваскулярных событий для пациентов с АГ III стадии при наличии элевации VEGF-1 более 403,57 пг/мл по сравнению с более низкими концентрациями последнего составляет 4,11 (95% ДИ 2,66–7,28; P = 0,001).

Обсуждение

Полученные нами данные поддерживают гипотезу о том, что VEGF-1 является независимым предиктором возникновения кардиоваскулярных исходов, включая атеротромботические, на протяжении как минимум 1 года после серьезного ишемического события. В ряде ранее проведенных исследований предикторный потенциал VEGF-1 не был установлен для пиковых концентраций последнего в когорте больных с документированным атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы и шеи, хотя теоретические предпосылки для подобной гипотезы выглядят привлекательно [12]. В частности, установлено, что высвобождение VEGF-1 вследствие фокальной церебральной ишемии, c одной стороны, опосредует реализацию нейропротективных влияний, способствует неоангиогенезу и нейрогенезу [10, 26], а с другой — индуцирует постишемическое нейроваскулярное ремоделирование [11]. Последнее, вероятно, лежит в основе прогрессирующего нарушения пространственной периваскулярной нейроцитоархитектоники, расширения зоны пенумбры и усугубления церебральной ишемии [13, 17]. Поскольку ангиопоэтический эффект VEGF-1 носит системный характер, то можно предположить, что неоваскуляризация в области «угрожаемой» атеромы будет способствовать прогрессирующему нарушению механических качеств покрышки, формированию феномена «усталости» покрышки, дисфункции эндотелия, что в конечном итоге приводит к атеротромбозу с соответствующим васкулярному бассейну клиническим эквивалентом [28]. Таким образом, у пациентов, перенесших мозговой инсульт, немедленные эффекты VEGF-1, вероятно, носят адаптивный характер, тогда как отсроченные могут ассоциироваться с возникновением неблагоприятных клинических событий, опосредованных в частности атеротромбозом [8]. Последняя гипотеза нашла подтверждение в результатах нашего исследования. При этом необходимо отметить, что все включенные в испытание пациенты имели контролируемый уровень АД, а подавляющее большинство из них продолжали получать ИАПФ, БМКК, статины и антиагреганты уже после возникновения церебрального события. Тем не менее, несмотря на использование статинов, целевые уровня ХС ЛПНП не были достигнуты у большинства пациентов. Учитывая тот факт, что статины способны реализовывать антипролиферативный и антивоспалительный эффекты, полученные нами данные можно интерпретировать как косвенный аргумент в пользу расширения назначения статинов у пациентов с АГ непосредственно после перенесенного мозгового инсульта.

Выводы

1. Циркулирующий уровень VEGF-1 является независимым предиктором возникновения кумулятивных кардиоваскулярных исходов у больных с гипертонической болезнью III стадии на протяжении 1 года после мозгового ишемического инсульта.

2. Наиболее оптимальной в отношении предсказующей ценности для будущих кардиоваскулярных событий является точка разделения VEGF-1, равная 403,57 пг/мл при чувствительности и специфичности 78,6 и 70,0 % соответственно.

3. У пациентов с АГ III стадии при уровне циркулирующего VEGF-1 более 403,57 пг/мл количество зарегистрированных кардиоваскулярных событий в течение одного года наблюдения было достоверно выше по сравнению с лицами с более низким уровнем VEGF-1.