Международный неврологический журнал 2 (64) 2014

Статья опубликована на с. 13-17

Проблема підвищення ефективності лікування невропатії лицевого нерва у дітей залишається актуальною, оскільки ця патологія є найбільш частою серед гострих уражень черепно-мозкових нервів [1] та посідає перше місце серед захворювань периферичної нервової системи. Провідними ланками патогенезу захворювання є первинна ішемія — набряк — компресія — вторинна ішемія. Наслідком тривалої і вираженої компресії нерва є демієлінізація та вторинна дегенерація нервових волокон [3, 9]. Перспективним в цьому напрямку є вивчення рівня маркерів гіпоксії, таких як лактат і піруват у крові, оскільки їх зміни відображають зниження тканинної оксигенації [8, 10]. Дані літератури свідчать, що лактат і піруват є ключовими метаболітами енергозабезпечення, тому розглядаються як критерії оцінки енергетичного гомеостазу при багатьох патологічних станах, зокрема муковісцидозі, хронічному гастродуоденіті, гострій кровотечі, гострому панкреатиті, кишковій непрохідності, флегмоні щелепно-лицевої ділянки [6, 8, 10].

З огляду на механізми патогенезу доцільним є застосування в комплексному лікуванні вітчизняного препарату тіотриазолін, що чинить комплексну протиішемічну, антиоксидантну, імуномодулюючу та протизапальну дію, має виражені саногенні властивості [5]. Комплексний механізм дії зумовлений наявністю в його структурі тіогрупи, що забезпечує відновлення активних форм кисню, блокує їх утворення, інтенсифікує гліколітичні шляхи продукції АТФ, активує лактатдегідрогеназну реакцію, внаслідок якої рівень лактату, що викликає явища набряку і ацидозу, знижується. Препарат широко використовується в кардіології, офтальмології [2, 4, 9, 11]. У неврологічній практиці тіотриазолін застосовується при черепно-мозкових травмах як нейропротектор [11]. Таким чином, фармакологічні властивості препарату, зокрема протиішемічна, антиоксидантна, саногенна дія, а також його низька токсичність дозволяють обґрунтувати можливість його застосування в лікуванні невропатії лицевого нерва у дітей.

Метою роботи було вивчення рівня маркерів гіпоксії — лактату та пірувату — при невропатії лицевого нерва у взаємозв’язку з тяжкістю дисфункції системи «лицевий нерв — мімічні м’язи» за шкалою House — Brackmann та підвищення ефективності лікування шляхом корекції окисно-відновного дисбалансу з використанням препарату тіотриазолін.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 122 дитини із гострою невропатією лицевого нерва нетравматичного генезу, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні для дітей з органічними ураженнями центральної нервової системи та порушенням функції опорно-рухового апарату Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні.

Усім пацієнтам проведено клініко-неврологічне обстеження зі встановленням ступеня дисфункції системи «лицевий нерв — мімічні м’язи» за шкалою House — Brackmann, визначення вмісту лактату та пірувату у крові та стандартні обстеження, передбачені додатком до наказу МОЗ № 502 від 28.12.2002 р. «Тимчасові нормативи надання медичної допомоги» за напрямком «дитяча неврологія» та додатком до наказу МОЗ № 226 від 27.07.1998 р.

За способом лікуванням хворі були розподілені на 4 групи. Тридцять хворих І групи отримували стандартне лікування, що проводилось згідно з додатком до наказу МОЗ № 502 від 28.12.2002 р. «Тимчасові нормативи надання медичної допомоги» за напрямком «дитяча неврологія». У 31 хворого ІІ групи стандартна терапія поєднувалася з використанням вітчизняного препарату тіотриазолін у формі 2,5% розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів. Хворим ІІІ групи (31 пацієнт) у схему терапії включали нуклео ЦМФ форте перорально по 1 капсулі двічі на добу протягом 20 днів. Тридцять хворих IV групи в комплексному лікуванні одночасно отримували препарати тіотриазолін та нуклео ЦМФ форте.

Аналіз та обговорення результатів дослідження

За тяжкістю ураження системи «лицевий нерв — мімічні м’язи» у 12 (9,8 %) дітей мала місце помірна дисфункція лицевого нерва — ІІІ ступінь за шкалою House — Brackmann, у 97 (79,5 %) дітей — дисфункція середньої тяжкості — ІV ступінь за шкалою House — Brackmann, у 13 (10,7 %) дітей — тяжка дисфункція — V ступінь за шкалою House — Brackmann.

Рівень лактату у крові хворих з невропатією лицевого нерва на початку лікування найбільш виражено зростав при тяжкій дисфункції системи «лицевий нерв — мімічні м’язи» (V ступінь за шкалою House — Brackmann). При ІІІ та ІV ступенях дисфункції зростання рівня лактату не досягало вірогідного рівня (табл. 1).

Виявлено прямий кореляційний зв’язок середньої сили між ступенем тяжкості прозопарезу та рівнем лактату, про що свідчить значення коефіцієнту Пірсона +0,35.

У всіх обстежених встановлено значне зниження рівня пірувату на початку захворювання при тяжкому прозопарезі (табл. 2), що також підтверджується виявленим сильним прямим кореляційним зв’язком (коефіцієнт Пірсона +0,82).

Зростання рівня лактату та низький рівень пірувату у хворих з невропатією лицевого нерва можна пояснити тим, що при дефіциті кисню глюкоза більшою мірою перетворюється в лактат з утворенням 2 молекул АТФ замість 34 при метаболізмі в циклі Кребса. При довгостроковому утриманні анаеробних умов лактат не окислюється до пірувату через брак NAD. Отримані біохімічні зміни, особливо у взаємозв’язку зі ступенем дисфункції лицевого нерва за шкалою House — Brackmann, свідчать про значну роль порушення окисно-відновних процесів у визначенні особливостей динаміки перебігу захворювання і ступеня дисфункції лицевого нерва.

На 14-й день лікування встановлено зниження вмісту лактату в усіх групах обстежених: у І групі — на 60,9 %, у ІІ — на 84 %, у ІІІ — на 61,9 %, у IV — на 87,5 %, проте у І та ІІІ групах рівня вірогідності досягнуто не було. Рівень пірувату зростав у І групі на 8,7 %, у ІІ — на 22,6 %, у ІІІ — на 9,6 %, у IV — на 18,1 %, вірогідними ці зміни були у ІІ та ІV групах (табл. 3 і 4).

Отже, виявлене значне зниження рівня молочної кислоти та зростання пірувату, особливо у хворих, які отримували тіотриазолін, свідчить про його виражений вплив на окисно-відновні процеси, одним із механізмів реалізації якого є активація лактатдегідрогеназної реакції, внаслідок чого лактат трансформується в необхідний для гліколізу піруват і рівень його знижується, що приводить до зменшення явищ набряку і ацидозу, важливих патогенетичних ланок у розвитку невропатії лицевого нерва.

У результаті проведеного лікування відзначалася позитивна клінічна динаміка в усіх обстежених: глибина прозопарезу зменшувалася, проте його ступінь та швидкість відновлення функції мімічних м’язів відрізнялися у групах лікування. У І групі лікування 40,00 % хворих були виписані з одужанням, у 60,00 % випадків стаціонарне лікування було припинене для перерви, серед яких ступінь дисфункції мімічних м’язів на момент виписки відповідав рівню ІІ ступеня за шкалою House — Brackmann у 72,20 %, ІІІ ступеня — у 16,70 %, IV ступеня — у 11,10 %. Середній термін стаціонарного лікування в цій групі становив 19,70 ± 1,18 дня. При контрольному огляді через 2 тижні у 43,30 % хворих констатовано повне відновлення функції мімічних м’язів. У 16,70 % пацієнтів цієї групи перебіг захворювання набув затяжного характеру, було проведено повторні курси лікування. Надалі у 6,7 % хворих сформувалася постневритична контрактура мімічних м’язів.

У ІІ групі 61,30 % хворих були виписані з одужанням, у 38,70 % випадків стаціонарне лікування було припинене для перерви, ступінь дисфункції мімічних м’язів на момент виписки відповідав ІІ ступеню за шкалою House — Brackmann. Середній термін стаціонарного лікування у цій групі становив 13,45 ± 0,69 дня. На контрольному огляді через 2 тижні встановлено повне відновлення функції мімічних м’язів.

У ІІІ групі 48,40 % хворих були виписані з одужанням, у 51,60 % випадків стаціонарне лікування було припинене для перерви. У цих хворих дисфункція мімічних м’язів на момент виписки відповідала ІІ ступеню за шкалою House — Brackmann у 56,30 % хворих, ІІІ ступеню — у 31,30 %, IV ступеню — у 12,50 %. Середній термін стаціонарного лікування в цій групі становив 20,77 ± 1,15 дня. Серед виписаних із покращенням у 19,35 % хворих функція мімічних м’язів відновилася повністю через 2 тижні після виписки, у 12,90 % — через місяць. У 19,35 % пацієнтів цієї групи перебіг захворювання набув затяжного характеру, було проведено повторні курси лікування. Надалі у 6,45 % хворих сформувалася постневритична контрактура мімічних м’язів.

У IV групі повне відновлення мало місце у 63,30 % хворих. У 36,70 % випадків стаціонарне лікування було припинене для перерви, дисфункція мімічних м’язів на момент виписки відповідала ІІ ступеню за шкалою House — Brackmann. Середній термін стаціонарного лікування в цій групі становив 14,40 ± 1,03 дня. У 20 % дітей функція мімічних м’язів відновилася повністю через 2 тижні після виписки, у 13,37 % — через місяць. В 1 пацієнта цієї групи (3,33 %) перебіг захворювання набув затяжного характеру, було проведено повторний курс лікування, після якого функція мімічних м’язів відновилася повністю.

Загальна оцінка клінічної ефективності проведеного стаціонарного лікування хворих та даних катамнезу відображена в табл. 5 і 6.

Висновки

Отримані результати є підставою для включення в комплексну терапію невропатії лицевого нерва тіотриазоліну, який при ішемічному ушкодженні тканин нормалізує утилізацію запасів глюкози й глікогену в клітині, активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, підвищує співвідношення НАД/НАДН та активність цитохром-С-оксидази, збільшує рівень пірувату, одночасно зменшуючи гіперпродукцію лактату. Позитивно впливаючи на утилізацію відновлених форм піридиннуклеотидів [2, 7], тіотриазолін значно гальмує шляхи утворення активних форм кисню та активує окислювальне фосфорилювання зі збільшенням утворення АТФ. Захисна дія тіотриазоліну при ішемії реалізується шляхом активації малат-аспартатного «човникового» механізму, що забезпечує протонами електронно-транспортний ланцюг. В ішемізованих клітинах і тканинах тіотриазолін суттєво гальмує процес накопичення вільних амінокислот, збільшує рівень РНК, активізує процес протеїнового синтезу, що вказує на ініціювання реакцій адаптації в клітинах, які забезпечують перебудову метаболізму в тканині в умовах гіпоксії без підвищення потреби в кисні та утворення вільних радикалів [2, 7].