Международный неврологический журнал 4 (66) 2014

Статья опубликована на с. 41-50

Мышечно-фасциальная дисфункция в структуре патологии двигательного аппарата занимает ведущее место. Координация движений обеспечивается следующими уровнями: 1) уровень А (руброспинальный) в основном связан с функционированием сегментарного аппарата спинного мозга. Сенсорная организация деятельности на этом уровне включает лишь проприоцепцию. Этот уровень палеокинетических движений проявляется нарушением тонуса мышц, т.е. дистониями. Признак поражения данного уровня — тремор покоя и движения (интенционный). Предусматривает исследование состояния мышц, тонуса, рефлекторной активности, контрактильных характеристик. Патологические изменения этого уровня: гипотония и гипертония мышцы, локальные ее уплотнения, укорочение и вялость, парез и повышение силы; 2) уровень В (таламопаллидарный) — уровень синергий, определяет всю внутреннюю структуру пластики, проявляется в обширных мышечных синергиях, обеспечивающих согласованную работу многих десятков мышц, мышечные синергии во времени, склонность к штампам, чеканной повторяемости движений, правильное чередование отдельных комплексов движений в общем ритме. Предусматривает исследование синергического распределения тонуса различных мышечных групп в обеспечении позы, прямостояния, внешнего вида пациента. Динамическая составляющая этого уровня проверяется во время выполнения основных движений: вставания, посадки, поворотов, автоматизированной (нецеленаправленной) ходьбы; 3) уровень С включает пирамидную систему и полосатое тело, обеспечивает движения, имеющие ясно выраженный целевой характер. Высшие кортикальные уровни характеризуются условно–рефлекторной деятельностью [1, 16].

Существует два вида двигательных функций: поддержание вертикального положения тела (позы) и собственно целенаправленные движения [2]. Тело человека в вертикальном положении в норме совершает колебания в пределах четырех градусов и поддерживается тоническими и тонико-фазическими мышцами. Это медленные мышцы, они длительное время могут быть в напряжении, затрачивая мало энергии. Для других функций (передвижение в пространстве, захват предметов и т.д.) существует фазико-тоническая и фазико-фазическая мускулатура (многосуставные мышцы). Эти мышцы могут короткое время выдержать сильную нагрузку, но быстро утомляются. Равновесие человеческого тела регулируется тремя основными силовыми векторами. Переднезадний силовой вектор, поднимающийся кверху от переднего края большого затылочного отверстия и идущий вниз через тела Th_X-Th_XII, заканчивается на уровне копчика. Два заднепередних вектора идут от заднего края большого затылочного отверстия до противоположных вертлужных впадин, проходя по наружному краю тел Th_III-L_II. Соединение концов этих векторов образует два треугольника, которые называют силовыми. Передняя точка верхнего треугольника является точкой прикрепления передней продольной связки, задние точки этого треугольника соответствуют подзатылочным мышцам и мыщелкам С_I. Переднезадний вектор обусловливает ротацию позвонков и переднезаднее равновесие, а два заднепередних вектора обеспечивают равновесие шеи и туловища по отношению к нижним конечностям. В норме равновесие тела человека удерживается только малыми моноартикулярными мышцами позвоночника. При нарушении по какой-либо причине импульсации, поступающей от любого из датчиков постуральной системы, и угрозе нарушения равновесия в работу включаются фазические мышцы спины и поясницы, которые не выдерживают длительного напряжения. Их перенапряжение может приводить к нарушению равновесия и являться причиной развития различных болевых синдромов и нейровегетативных расстройств [3].

Постуральный тонус, поддерживающий вертикальное положение тела, управляется постуральной системой, имеющей 3 входа: глаз, внутреннее ухо, стопа. В некоторых работах [4] показано, что нарушения деятельности хотя бы одного из датчиков приводят к нарушению постурального тонуса с развитием функциональной патологии. Так, по закону плантарных барорецепторов, их стимуляция в процессе опоры на стопу при увеличении давления на уровне одной плантарной зоны увеличивает тонус мышц, действие которых имеет цель ее разгрузить. Таким образом, нарушение позиции и подвижности костей стопы может привести к заболеваниям позвоночника. Например, болевой синдром в шейном отделе позвоночника может быть адаптацией к нарушениям в стопе [5].

Функции мышц обеспечиваются моторным контролем, начиная от двигательных зон коры головного мозга через мост, мозжечок, спинной мозг и мотонейроны.

Центральные мотонейроны пирамидного тракта оканчиваются альфа-мотонейронами передних рогов спинного мозга, которые иннервируют экстрафузальные мышечные волокна [6]. Последние подразделяются на три типа: 1) тонические, аэробные, богаты митохондриальными ферментами кислородного дыхания, имеют тонкие аксоны, образуют мелкие двигательные единицы, мышечные волокна медленнее сокращаются, их максимальное напряжение слабее, они не так быстро утомляются и развивают гладкий тетанус при более низких частотах раздражения, порядка 20 Гц, отвечают за увеличение и поддержание мышечного тонуса; 2) волокна 2В-типа — фазические, анаэробные, крупные, имеют аксоны большого диаметра с высокой скоростью проведения, образуют крупные двигательные единицы, иннервируют крупные (белые) мышечные волокна, которые быстро утомляются, характеризуются быстрыми сокращениями, развивают высокое напряжение, необходимы для быстрых движений; 3) волокна 2А-типа имеют промежуточные свойства, обеспечивают быстроту сокращения мышцы, устойчивость ее к утомлению, участвуют во всех движениях [7].

Физиология тонических и фазических мышц

Фазические мышцы — поверхностные, длинные, многосуставные, имеют большое плечо рычага, быструю скорость и силу сокращений, длинный период хронаксии, высокую способность к следующему сокращению, редкую иннервацию, произвольное рефлекторное управление, волокна быстрого окисления, более выраженный саркоплазматический ретикулум с быстрым входом и выходом ионов Ca⁺⁺, низкую концентрацию миоглобина, высокую концентрацию гликогена, слабовыраженную капиллярную сеть [53].

Тонические мышцы — глубокие, моносуставные, короткие, стабилизируют сустав, часто вовлекаются в процесс первыми, подвержены скованности и закрепощению. Имеют богатую иннервацию, непроизвольное рефлекторное управление, высокий уровень симпатического контроля, высокую концентрацию миоглобина и низкую концентрацию гликогена, волокна медленного окисления, слабовыраженный саркоплазматический ретикулум, низкую скорость проведения нервного импульса, короткую хронаксию, низкую способность к следующему сокращению (продолжительной адаптации), выраженную капиллярную сеть. Эти мышечные волокна обычно бывают красного типа.

Существуют также промежуточные формы мотонейронов. Следовательно, мышцы, которые обычно участвуют в быстрых движениях, иннервируются преимущественно фазными мотонейронами, тогда как мышцы, поддерживающие постоянную силу, имеют в основном тоническую иннервацию. Когда мышца выполняет постепенно нарастающую работу, в активность всегда в первую очередь включаются мелкие двигательные единицы [2, 53].

Тонические мышцы, выполняющие постуральную функцию, склонны к гипертонусу и укорочению (гиперактивные мышцы). К ним относятся грудино–ключично–сосцевидные, лестничные, большая грудная (грудинная и ключичная части), верхняя порция трапециевидных мышц, поднимающая лопатку, подлопаточная (может и расслабляться), флексоры верхних конечностей кисти и пальцев, круглый пронатор предплечья, квадратная мышца поясницы, экстензоры спины (шейная и поясничная части), наружный и внутренние ротаторы бедра, аддукторы бедра (длинная, короткая, большая), напрягающая широкую фасцию бедра (TFL), подвздошно-поясничная, грушевидная мышца, гамстринг (двуглавая мышца бедра, полуперепончатая, полусухожильная), тонкая мышца, икроножная, задняя большеберцовая.

Фазические (динамические, вялые) мышцы склонны к слабости и гипотонии. К ним относятся глубокие сгибатели шеи, средние и нижние порции трапециевидных мышц (могут укорачиваться), большая грудная мышца (абдоминальная часть), дельтовидные, надостные и подостные мышцы, экстензоры верхних конечностей, ромбовидные, передние и боковые зубчатые мышцы, эректоры спины в среднегрудной области, прямые и косые мышцы живота (могут укорачиваться), ягодичные (большая, средняя и малая), четырехглавая мышца бедра (прямая, чаще укорачивается), широкие мышцы бедра (медианная и боковая), передние большеберцовые мышцы, малоберцовые, разгибатели пальцев, камбаловидная мышца [11].

Гипотония мышцы, мышечный дисбаланс

В мануальной медицине предметом воздействия являются патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы, такие как укороченные мышцы, триггерные зоны в мышечных волокнах и их сухожилиях, функциональные блоки в местах их прикрепления [12]. Р. Ниммо отмечал, что надо работать с триггерными точками (ТТ), связками и тонусом мышц [13].

В то же время клинические проявления мышечного дисбаланса, которые выражаются в статической и динамической перегрузке и укорочении различных мышечных групп, компенсируют биомеханическую несостоятельность мышц с функциональной гипотонией.

Диагностическими критериями функциональной мышечной гипотонии являются: 1) для мышц-антагонистов гипотония одной мышцы предопределяет гипертонус в другой (закон Шеррингтона о реципрокной иннервации) и может быть представлена болью в укороченной мышце; 2) в статике — взаимоудаление мест прикрепления мышц; 3) в динамике — запоздалое включение в движение мышц-агонистов; 4) при мануальном мышечном тестировании (ММТ) — снижение силы сопротивления руке врача во вторую фазу изометрического сокращения; 5) клиника гипотоничной мышцы может быть представлена локализацией боли в ее гипервозбудимом сухожилии; 6) при пассивном растяжении мышцы отмечается снижение активности стреч-рефлекса. Стреч-рефлекс — пассивное растяжение мышцы, повышает тонус и увеличивает силу ее сокращения. В норме данный рефлекс обеспечивает устойчивость тела в вертикальном положении. Смещение тела в стороны приводит к растяжению мышечных волокон постуральных мышц, активизации стреч-рефлекса как результат поддержания вертикального положения пациента. Если у пациента на одной стороне тела находятся гипотоничные мышцы, то в этом направлении происходит смещение общего центра тяжести. Чтобы его компенсировать, возникают статическая перегрузка мышц и боль в противоположных отделах позвоночника относительно гипотоничной мышцы [12, 14].

По Г.А. Иваничеву [16], в мануальной терапии диагностическое значение имеет специфическое снижение тонуса, определяемое как вялость мышцы. Клинически это проявляется не столько в снижении тонуса мышц, сколько в снижении их сократительной способности при обеспечении тонической, позной активности. При динамической активности, т.е. произвольном сокращении, эти мышцы прекрасно справляются с нагрузкой. Образно эту мышцу можно охарактеризовать как ленивую, нуждающуюся в посторонней стимуляции. Вялые мышцы выявляются с помощью кинестезической пальпации, при сравнении консистенции соседних и удаленных мышц. Вялость — это снижение возбудимости сенсомоторной регуляции мышцы. Клинически это проявляется снижением плотности мышцы, ее свисанием вследствие удлинения, уменьшением скорости при активном ее сокращении и увеличением — при повторении (вырабатывание), недостаточным объемом активного движения из-за раннего выключения из движения (а не вследствие слабости) и увеличением объема при повторении. Вялая мышца напоминает гипотоничную, но в отличие от нее при энергичном сдавлении пальцами она сокращается, ее плотность повышается и вялость исчезает. При динамической нагрузке вялость также исчезает. При нагрузке и сдавлении мышцы гипотония не исчезает. Вялость мышцы не является слабостью, не сопровождается снижением силы.

При слабости мышцы повторные нагрузки вызывают ее утомление.

Визуальная диагностика мышечного дисбаланса [16]

Синдромы мышечной дисфункции могут быть локализованы как в пределах нескольких миофибрилл, так и в мышечных группах. В основе этой патологии лежит нарушение контрактильности мышц с уменьшением их способности к релаксации. Одним из показателей изменения тонуса мышц являются локальные уплотнения. В составе вялой (гипотоничной) мышцы могут образовываться локальные гипертонусы.

Они могут проявляться в виде малоактивных в клиническом отношении образований, в других случаях — триггерных феноменов, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. При наличии локальных гипертонусов мышца несколько укорачивается. Укорочение мышцы — разновидность контрактуры, клинически проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Укорочение мышцы выявляют путем ее растяжения. Сравнивают симметричные мышцы и их антагонисты. О вялости и укорочении можно говорить при выявлении их противоположности в другой мышечной группе [16]. Локальные мышечные уплотнения и сопровождающие их триггерные феномены определяются кинестезической пальпацией, растяжением с целью провокации боли и установления зоны отраженной болезненности. В этих же целях используется щипковая пальпация, позволяющая выявить локальный судорожный ответ [11].

В тканях с повышенным тонусом обычно становятся легко заметными полосы напряженных волокон, а в затронутых мышцах начинают возникать зоны повышенного напряжения на сухожилиях и местах их прикрепления к костям [17].

Триггеры. В патогенетическом и клиническом отношении триггерная боль делится на латентный и активный триггерные феномены.

Центрально расположенные латентные триггерные точки (ЛТТ) вызывают некоторое повышение мышечного тонуса и сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьшением ее подвижности. С другой стороны, вторично вызываемая мышечная слабость, которая провоцируется рефлекторным угнетением подвижности, усиливает мышечные триггерные точки (МТТ) как в этой, так и в других мышцах.

Спонтанно вызываемая боль появляется на фоне повышения возбудимости триггерных точек, и тогда ее идентифицируют как активную [19]. Нарушения двигательных функций, вызываемых ТТ, включают в себя спазм мышц, ослабление функции пораженных мышц, нарушение их координации и сниженную работоспособность. Выявить мышечную ТТ можно по возникновению боли в ответ на насильственное растяжение мышцы, поскольку мышечные волокна уже находились в состоянии повышенного тонуса. Клинически ТТ определяется как локальное уплотнение мышечных волокон. Слабость характерна для всех мышц, имеющих активную ТТ. В мышцах с активными ТТ развивается усталость, утомление. Слабость может отражать рефлекторное угнетение мышцы со стороны ТТ.

Как активная, так и латентная ТТ вызывают значительное нарушение двигательной функции. Активная ключевая ТТ в одной мышце может усиливать сателлитную ТТ в другой мышце. Активация ТТ ассоциируется с перенапряжением мышцы, мышечной перегрузкой, ЛТТ можно превратить в активную, и этот процесс усугубляется, если мышца сокращается во время нахождения ее в укороченном состоянии.

Ограничение подвижности пальпируемого уплотнения в мышце наиболее выражено вокруг более активных ТТ. Уплотненный пучок волокон, как правило, проявляет локальную судорожную реакцию, когда ТТ стимулируется щипковой пальпацией.

Мышца, имеющая миофасциальную ТТ, обладает повышенной чувствительностью, замедленной релаксацией и повышенной утомляемостью, что увеличивает перегрузку, снижает рабочую толерантность. Миофасциальная ТТ может также вызвать отраженный спазм и отраженное угнетение в других функционально родственных мышцах.

Диагностика миогенных, связочных и фасциальных гипертонусов проводится на основании жалоб на местную боль и соответствующее этому месту уплотнение мышцы (глубокая, проникающая, скользящая пальпация). Пальпация проводится для диагностики мышечного гипертонуса и фасциально-связочного триггерного пункта. Последние более твердые, чем мышечные, и практически не деформируются при локальном (точечном) давлении и растяжении. О характере триггерного пункта можно судить на основании лечебного эффекта от релаксационных методик. Миогенные триггерные пункты легко исчезают, оставляя вместо себя фасциальные триггерные пункты.

Фасции. Общий фасциальный покров имеет вид спирали. Фасциальные цепи могут быть наружными и внутренними. Фасции максимально уплотняются на уровне сухожилий, связок, хрящей, костей (обызвествление фасции) и происходят из соединительной ткани, а точнее эмбрионального листка мезодермы. Фасции совершают непрерывные движения — от 8 до 12 колебаний в 1 с, контролируют координацию и реализацию движений, проявляют спонтанную сокращаемость, представляют собой точку фиксации и точку опоры для мышц. Для постурального равновесия имеют значение фасции ягодиц, шеи, люмбосакральный и илеотибиальный тракт. Наружные фасции, скорее всего, рассматриваются как фасции постуры. К внутреннему мягкому фасциальному скелету тела человека можно отнести ткани надкостницы, оболочки нервов и сосудов. Фасции обладают проприоцепцией и ноцицепцией, обеспечивают скольжение между различными тканями и органами [25]. По П. Барраль, серозные мембраны, двигающиеся относительно друг друга, можно рассматривать как суставы между фасциями [27]. Любые склеивания, прилегания, ограничивающие движения, могут распространять свое воздействие на окружающую миофасциальную структуру.

Фасции образуют постоянную непрерывную цепь, идущую от черепа и заканчивающуюся на уровне стоп. Фасция тесно связана с мышцей и сопровождает акты мышечного сокращения и удлинения. Мышечные сокращения передаются фасциям.

Мышечная система входит в функциональное единство «мышца — фасция». При выполнении своих опорных и защитных функций они объединяются в фасциальные цепи. Вдоль больших фасциальных цепей происходит передача напряжения. На уровне пересечения эти цепи могут перейти на контралатеральную сторону. В цепи существуют точки амортизации, которые распределяются по всей длине. Наиболее важные точки, на которые чаще всего приходится нагрузка, размещаются в точке конвергенции сил: тазовый пояс, диафрагма, лопаточный пояс, подъязычная кость и затылочно-шейный сустав между шейно–краниальными цепями. Все фасции интегрируются вокруг нее. Она представляет собой первый нисходящий амортизатор и последний поднимающийся. Вследствие гипернагрузки цервико-окципитального сустава там часто имеется ограничение подвижности [25].

Фасция обладает эластическими (натянутость фасций) и пластическими свойствами. При растяжении она удлиняется и приобретает новую форму (пластическая функция) [24].

Апоневроз ладони, илеотибиальный тракт, апоневроз наружной косой мышцы имеют более низкие показатели на растяжение.

Диагностика фасциальных, связочных и миогенных гипертонусов проводится на основании жалоб на местную боль и соответствующие этому месту уплотнения и триггерные пункты [31]. При повреждении волокон, капиллярном кровотечении, травматическом воспалении активируются ноцицепторы, формируется болевая реакция, изменяется мышечный тонус, нарушается скольжение фасций, формируются контрактуры с уплотнением или рубцы, развиваются фасциальные дисторсии [24]. С целью диагностики применяют скольжение мякотью пальцев по длине фасции, тесты на подвижность (мобильность) и на прослушивание. Тест на мобильность предполагает перемещение в тканях с определенным напряжением с целью выявить нарушение подвижности, которое выражено на уровне кожи, связок висцеральных органов и их соединений. Определяют зону и точки фиксации и их направление. При превышении определенного уровня нагрузки фасциальные цепи превращаются в цепи поражения [25]. Л. Бюске и Т. Майерс отмечают, что в ответ на внешнее травмирующее воздействие фасция реагирует внутренним спазмом, формирует очаг рестрикции, к которому устремляются близлежащие ткани.

Связки. П.Л. Жарков и др. (2001) выделяют миотендиноз — дистрофический процесс в сухожилии, который развивается не в кости, а в мышце. Я.Ю. Попелянский в 1974 г. назвал эти изменения нейроостеофиброзом. Наряду с типичной локализацией в местах прикрепления сухожилий тендинозы возникают также в переходе мышечных волокон в сухожилие («переходной тендиноз»). Воспаление в месте прикрепления сухожилий представляет собой местную, четко очерченную у основания припухлость, вызывающую боль при нажатии на сухожилие.

Сухожилия многих мышц плавно переходят в связочный аппарат позвоночника. Типичным представителем этого объединения является двуглавая мышца бедра. При ее гипотонии описана клиника напряжения крестцово-подвздошной связки. Боли из крестцово-подвздошной связки имитируют иррадиацию боли при пояснично-компрессионных синдромах [12].

При поражении некоторых связок они становятся очень напряженными, и им надо вернуть эластичность. Прямые техники, используемые в остеопатическом лечении, имеют 5 принципов: давление шлифовкой, вытяжение (растяжение), давление скольжением и структурный. В некоторых зонах, например подошвенной связке, выявляют большую болезненность. При надавливании на подошвенную связку ощущается «шнур» под пальцами при усилении давления. Боль становится непереносимой. В случае поражения движения очень быстро становятся ограниченными и особенно болезненными. Необходимо большим пальцем войти в контакт с фасцией и далее произвести давление перпендикулярно волокнам. После контакта со связкой работают с тканями вокруг этой связки, чтобы вызвать ее расслабление. Если поражение застарелое и сохраняется состояние напряжения, скорее всего, там отмечается кальцификация, и применяют быстрое вытяжение [25].

Надкостница. Ограничение подвижности мышцы увеличивается вследствие боли, возникающей вторично из-за активации и чрезмерно нарастающей чувствительности рефлекторных болевых рецепторов в зоне центральных МТТ, а также ТТ в области прикрепления сухожилий мышц к костным структурам.

По мере повышения тонуса мышц происходят структурные изменения в мягких тканях (увеличение количества фиброзных волокон и снижение — эластичных). Перегрузка вызывает те же самые явления и в сухожилиях, и в местах их прикрепления к костям (вход в надкостницу). Общим, часто пальпируемым признаком является наличие чувствительной «мягкой шишки» в точке прикрепления сухожилий и связок. Так, пяточная шпора (классическая болевая точка надкостницы) выявляется при напряжении в подошвенном апоневрозе, боль в копчике — в большой ягодичной мышце (БЯМ) или грушевидной мышце, в гребне подвздошной кости — при напряжении средней ягодичной или квадратной мышцы поясницы либо дисфункции грудопоясничного сочленения, в мечевидном отростке — при напряжении прямой мышцы живота или дисфункции на уровне 6, 7 или 8-го ребра, в грудино-реберных сочленениях верхних ребер — при напряжении лестничных мышц, в поперечном отростке атланта — при повреждении сегмента атланто-затылочного сочленения либо напряжении в латеральной прямой мышце головы или кивательной мышце [17].

Периневральные ТТ. В поврежденных периферических нервах наблюдается патологическая импульсация в виде эктопических разрядов (потенциалы действия чрезвычайно высокой амплитуды), что способствует развитию нейропатической боли. Эктопические разряды в зонах повреждения миелина возбуждают соседние волокна, усиливая тем самым ноцицептивный поток, а местно выделяются медиаторы воспаления. В периневральной соединительной ткани образуются ТТ, которые при пальпации нервных стволов проявляются резкой болезненностью. Они могут быть источником смешанной боли — ноцицептивной и нейропатической.

Патологические синдромы

Существуют функциональные цепи между взаимоудаленными структурами и системами: позвонками, мышцами, фасциями, суставами конечностей. При нарушении функции одной из их составляющих возникает активация связанных с ней структур (Левит К., 1981). При дефиците и дисбалансе проприоцептивного потока формируются патологические двигательные стереотипы — «штампы» (Бернштейн Н.А., 1990).

Следует отметить, что тонические и вялые мышцы «в чистом виде» не существуют. Они обнаруживаются всегда вместе в так называемых перекрестных мышечных синдромах (нарушение динамического стереотипа по V. Janda).

Клинические проявления мышечной, фасциальной и связочной боли обозначают как миофасциальную боль, которую обозначают термином «миофасциальный болевой синдром». Его основу составляют триггерный пункт, миофасциальный гипертонус.

Миофасциальные цепи (линии)

Л. Бюске (2007) мышечные связи называет мышечными цепями и считает, что основой соединений являются их функционально–анатомические связи. Он отмечает, что напряжение и натяжение передаются на всю структуру по этим линиям от одного участка к другому [28].

По Т. Майерс (2007), миофасциальная цепь (линия) — это комплекс соединений, состоящий из мышечной ткани и сопровождающей ее соединительной ткани (фасции), по которым передаются напряжение натяжение, фиксация, компенсация. Большинство двигательных актов распределяется по этим линиям, что позволяет оценить модель компенсации и перераспределение напряжения в организме в целом. Линии натяжения мышц воздействуют на структуру и функционирование организма. Т. Майерс (2007) выделяет поверхностно-дорсальную цепь (ПДЦ). ПДЦ управляет осанкой и движением в сагиттальной плоскости, ограничивая движение вперед и усиливая движение назад. Ее функцией является удержание тела в выпрямленном положении и предотвращение сгибания, для чего требуются медленносокращающиеся выносливые мышцы. Ее двигательной функцией является выпрямление и разгибание [27].

Л. Бюске (2007) выделяет заднюю статическую мышечную цепочку (ЗСЦ) и мышечную цепочку экстензии.

Л. Бюске расширяет комплекс анатомических структур, влияющих на экстензию туловища. У больных с клиникой в виде боли в поясничном и шейном регионах, возникающей при ходьбе и беге, отмечается смещение общего центра тяжести преимущественно в сагиттальной плоскости, дисбаланс мышц дорсальной цепи и при укорочении подошвенной фасции — гиперкифоз в грудном отделе со смещением головы вперед.

Для оценки состояния цепи и определения мобильности ПЗЛ осуществляют следующую нагрузку (провокацию): потянуться к пальцам ног, не сгибая коленей; при выпрямленных коленях разгибают торс и бедра, выполняют выпрямление торса, колен и подошвенное сгибание, осуществляют наклон вперед, чтобы растянуть всю линию или наклонные участки. Зажимы в стопах могут ограничить мобильность стопы и даже в целом переднезадней линии (ПЗЛ) [27].

В поддержании равновесия в сагиттальной плоскости совместно с ПЗЛ участвует поверхностная вентральная цепь (ПВЦ), которая сгибает туловище и бедро, осуществляет тыльное сгибание стопы, выпрямляет колени.

При патологии ПЗЛ и ПВЦ при ММТ наблюдаются гипотония икроножных мышц, прямой мышцы бедра и живота, укорочение разгибателей бедра и мышц — разгибателей поясничного отдела, снижение активности стреч-рефлекса разгибателей бедра при одновременном концентрическом сокращении мышц — экстензоров шейного отдела позвоночника [32, 35].

Глубинная фронтальная цепь (ГФЦ) является миофасциальным стержнем тела. Ее основная роль заключается в обеспечении опоры тела.

По Т. Майерс, спиральная миофасциальная цепь формируется из мышечно-фасциальных групп вокруг тела во всех плоскостях, способствует его спиралевидным вращательным движениям.

Т. Майерс выделяет латеральную линию (цепь). Она проходит по обеим сторонам тела от медиальной и латеральной срединной точек стопы, по внешней стороне голени, поднимается по латеральной стороне бедра, проходит вдоль торса к черепу в область уха. Функции цепи — в поддержании равновесия между правой и левой сторонами тела. Она формирует осанку, участвует в формировании латерофлексии, отводит бедро.

Т.Б. Петров, Т.В. Митечкина (2010) и Хоанг Бао Тяу, Ла Куанг Ниен [45] выделяют мышечно-сухожильные меридианы параллельно классическим акупунктурным:

1. Мышечно-сухожильный меридиан мочевого пузыря. Его дистальное звено соответствует камбаловидной мышце, латеральной головке икроножной и малоберцовой мышцам. В области задней поверхности бедра меридиан переходит на ишиокруральную мускулатуру (полусухожильная и полуперепончатая мышцы, двуглавая мышца бедра), которая оканчивается у седалищного бугра. Затем он продолжается по крестцово-бугорной, крестцово-подвздошной и подвздошно-поясничной связкам, длиннейшей мышце (медиально) и подвздошно-реберной мышце (латерально). На уровне нижнего угла лопатки он разветвляется, включая сначала нижнюю, а затем и верхнюю часть трапециевидной мышцы. Продолжением выпрямителя позвоночника является полуостистая мышца шеи и головы. В области апоневротического шлема меридиан соответствует затылочно-лобному брюшку, а на лице — круговой мышце глаза, скуловым мышцам, леватору верхней губы, круговой мышце рта.

2. Мышечно-сухожильный меридиан желчного пузыря. Соответствует короткому сгибателю мизинца и мышце, приводящей большой палец. Проходит вдоль малоберцовых мышц по внешнему краю стопы, позади наружной лодыжки. В области головки малоберцовой кости продолжается илеотибиальным трактом (широкая фасция бедра), переходящим в своих проксимальных отделах в БЯМ и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. Далее меридиан переходит на наружную косую мышцу живота, а затем на переднюю зубчатую мышцу, ромбовидные мышцы, а с них переключается на ременную мышцу головы. Через апоневроз головы распространяется на мимическую мускулатуру [38].

Существует сложная взаимосвязь между дисфункцией позвоночника, внутренними органами, мышцами, фасциями, а также миофасциальным комплексом. Укорочение лестничных мышц приводит к формированию функциональных блоков в среднешейном отделе позвоночника (С_III–С_IV).

Так, при гипотонии прямых мышц бедра могут появляться напряжение и боль в косых мышцах живота, грушевидной мышце, аддукторах бедра, TFL. При формировании болевого синдрома в области крестцово-бугорной связки возникает напряжение в вертикальной миофасциальной цепи, например в двуглавой мышце бедра, передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцах. Спиральная миофасциальная цепь: включение БЯМ и контралатерально широчайшей мышцы спины через пояснично-грудную фасцию противодействует повороту, торсии.

При слабости БЯМ повышается тонус в квадратной мышце поясницы, определяются триггерные зоны в месте прикрепления ее к крестцу, и нагрузка приходится на подколенные сухожилия и мышцы.

При гипотонии длинных паравертебральных мышц включаются в статику и движение мелкие мышцы позвоночника, фиксирующие позвонки с формированием функциональных блоков, что может привести к гипотонии БЯМ, повышению тонуса экстензоров бедра и спазму грушевидной мышцы. В свою очередь, гипотония БЯМ способствует дестабилизации тазобедренного сустава. Следует учесть, что БЯМ определяет осанку, при ее гипотонии нарушается изгиб позвоночника до шейного его отдела. При гипотонии большой и средней ягодичных и грушевидной мышц нарушается ротация таза в одну сторону. Расслабление подвздошно-поясничной мышцы вызывает укорочение ее антагониста — квадратной мышцы поясницы. При гипотонии квадратной мышцы поясницы с двух сторон компенсаторно укорачивается подвздошно-поясничная мышца, что проявляется болью в паховой области. При гипотонии квадратной мышцы поясницы с одной стороны с другой наблюдается боль и мышца укорачивается и в поясничном отделе позвоночника (Васильева Л.Ф., 2003).

Существуют ассоциативные связи между дисфункцией позвоночника, мышцами и внутренними органами. Так, при сублюксации Тh_XI-Тh_XII наблюдается гипотония подвздошно–поясничных мышц, при фиксации С₀-С_I — дисфункция меридиана почек и самой почки, С_I-С_III — дисфункция репродуктивных органов, при сублюксации L_II — гипотония квадратной мышцы поясницы, сублюксации L_III — БЯМ, сублюксации L_IV — TF_L, сублюксации L_V — грушевидной мышцы [36].

При сочетании висцеральной патологии и заболеваний двигательной системы указанные отраженные влияния из внутренних органов являются важным фактором рецидива цепных миотатических реакций [21].

Боль, классификация, синдромы

Болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными изменениями позвоночника обозначают термином «дорсопатии» и делят на 3 основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. Под дорсалгией понимают болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно–двигательного аппарата. Источник боли — ноцицептивная (болевая) импульсация, идущая от дугоотростчатых суставов, межпозвоночных дисков, твердой мозговой оболочки (ТМО), от капсул суставов, связок, фасций, мышц, периневральной соединительной ткани с возможным вовлечением смежных структур (нервных корешков спинномозговых узлов) [54].

В зависимости от патогенеза выделяют болевые синдромы: 1) соматогенные, возникающие вследствие активации ноцицепторов в мышцах, связках, фасциях, суставах и др.; 2) нейропатические, связанные с повреждением структур периферической или центральной нервной системы, участвующих в проведении или контроле ноцицептивных сигналов (нейропатическая периферическая или центральная боль); 3) психогенные; 4) вегетативные.

Ю.Ф. Каменев (2005) в предложенной классификация проявлений хронической боли выделяет 5 ее основных видов, а именно: тканевую, суставную, внутрикостную, сосудистую и нейрогенную. Каждая из них имеет свои разновидности. Так, тканевая может быть кожной, фасциальной, фасциально-капсулярной, мышечной, миофасциальной, лигаментной, надкостничной (периостальной), висцеральной. То есть, по сути, тканевая боль является ноцицептивной [42].

Представляют интерес исследования Y. Omura (1986), который установил, что в частях тела, где ощущалась боль, отмечалось значительное повышение вещества Р- и L-триптофана (предшественника серотонина) и резкое снижение содержания серотонина. Автор обнаружил, что существуют прямоугольные участки, богатые серотонином и L-триптофаном, которые размещены по соседству, и их соединение осуществляется через соединительную линию. Зоны, богатые серотонином и L-триптофаном, периодически меняют свое местонахождение, т.е. одна из сторон связующей линии, которая содержит L-триптофан, переключается на серотонин. Эти перемещения происходят за минуты, а иногда — за секунды. Переходное состояние контролируется нервными импульсами, идущими от центральной нервной системы, которые содействуют такой быстрой трансформации молекул. После акупунктуры отмечалось уменьшение боли, сопровождающееся заметным уменьшением количества L-триптофана и существенным снижением серотонина [43].

Некоторые методы коррекции ТТ и мышечных дисфункций

Существует ряд методик инактивации триггерных точек и мышечных дисфункций [49]:

1) метод ишемической компрессии. Напряжение тканей почти всегда уменьшается одновременно со снижением боли в пальпируемой точке. Если такую «позицию облегчения» сохранять около 90 секунд, то часто наблюдается прекращение или по меньшей мере значительное уменьшение дисфункции;

2) метод многофункционального расслабления. Предлагает одновременно с компрессией МТТ одномоментно растягивать веретена брюшка мышцы, что позволяет уменьшить длительность процедуры. При скручивании смещение осуществляется в сторону ограничения.

Р. Ниммо выявлял болезненные точки в мышцах как с повышенным, так и с пониженным тонусом. ТТ он «инактивировал» при помощи ингибирующего давления, за которым следовало растяжение затронутых мышц, если их тонус был повышен, или повышение тонуса, если он был снижен [13];

3) рефлекторный метод воздействия на МТТ акупунктурной иглой в течение 10–12 минут или микроиглой в течение 3–21 дня;

4) метод расслабления мышцы посредством сближения волокон ее брюшка — техника мышечного веретена. При давлении любой степени выраженности, направленном от места начала или прикрепления к брюшку, будет вначале наблюдаться повышение тонуса, а при его сохранении происходит рефлекторное расслабление мышцы. Мышца при этой процедуре расслабляется на 10 с. Сближение мышечных волокон в области брюшек проводится 5–6 раз;

5) метод реципрокной ингибиции. Основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц–синергистов (агонистов и антагонистов). Там, где отчетливым основным элементом является слабость (снижение тонуса), следует ожидать укорочения антагонистов, вызывающих реципрокное угнетение тонуса. Соответственно, до того как усиливать слабые мышцы, следует провести соответствующую работу с перенапряженными антагонистами, после чего спонтанная нормализация тонуса происходит как в перенапряженных, так и в ослабленных мышцах;

6) метод постизометрической релаксации. После фазы изометрического напряжения мышцы длительностью 9–11 секунд наступает фаза расслабления, по достижении которой проводится растяжение мышц;

7) метод расслабления посредством пассивного растяжения сухожилия мышц;

8) техника «напряжение против напряжения» (стрейн — контрстрейн).

В то же время существует ряд особенностей. Накопление в мышцах молочной кислоты в конечном итоге приводит к развитию метаболического ацидоза, который ограничивает работоспособность и вызывает утомление [36]. О.Г. Морозова и А.А. Ярошевский (2009) рекомендуют при комплексной терапии миофасциальной болевой дисфункции, являющейся наиболее частой причиной дорсалгии, введение актовегина по 400 мг (10 мл) в/в струйно в течение 7–10 дней с последующим переходом на прием внутрь 200 мг 2 раза в день. Поэтому мы считаем целесообразным для уменьшения контрактуры, ригидности и улучшения расслабления спазмированных мышц вводить актовегин по 400 мг (10 мл) в/в капельно на 100,0 мл физиологического раствора для уменьшения концентрации молочной и пировиноградной кислот, препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион 600 мг в/в капельно № 10) и бенфотиамин (витаксон внутрь по 1 табл. 3 раза в день в течение 1 месяца).

В то же время выделяют активные и латентные ТТ. Существует интегрированная гипотеза формирования миофасциальных ТТ. Спонтанная электрическая активность и пиковые потенциалы, характеризующие активные локусы внутри миофасциальных ТТ, возникают вследствие мощного аномального повышения высвобождения ацетилхолина в нервном окончании [9]. Мы считаем, что это относится только к активным миофасциальным ТТ. В связи с этим нами предложен дифференцированный подход к их инактивации с позиций акупунктуры. То есть латентные ТТ рассматривались как инь-точки (недостаток энергии), а активные — как ян-точки (с избытком энергии). На латентные мышечные ТТ мы воздействовали иглами по тонизирующей методике в течение 5–7 минут или проводили воздействие лазерным излучением в красном спектральном диапазоне 0,8–0,86 мкм в импульсном беспрерывном режиме контактным способом с частотой модуляции 1 Гц (резонансная частота ацетилхолина) в течение двух минут, а на активные мышечные ТТ — лазерным излучением в инфракрасном спектральном диапазоне 0,8–0,86 мкм в импульсном беспрерывном режиме контактным способом с частотой модуляции 37,5 Гц (резонансная частота блокады кальциевых каналов), на другие активные ТТ (фасциальные, мышечно-сухожильные, сухожильно-надкостничные, надкостничные, капсулярные, ТМО) воздействовали в инфракрасном спектральном диапазоне с частотой 10 Гц (частота, улучшающая венозный отток) в течение 2 мин, на периневральные ТТ — в инфракрасном спектральном диапазоне в импульсном беспрерывном режиме контактным способом с частотой модуляции сначала 37,5 Гц, затем 10 Гц, через день по 2 минуты. Поэтому выявление и инактивация триггеров в мышцах, связках, фасциях, апоневрозах и др. позволяют проводить коррекцию миофасциальных болевых синдромов и дисфункции миофасциальных цепей.

При лечении хронической боли следует сочетать селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, влияющие на ноцицептивную боль (мелоксикам), блокирующие простагландины, другие медиаторы воспаления и блокирующие нейропатическую боль (габапентины, прегабалин) [52]. Эффективным является применение нового анальгетика катадолона — селективного активатора калиевых каналов мотонейронов, купирующего боль, сочетающуюся с мышечным напряжением. При этом миорелаксация достигается за счет торможения передачи возбуждения на вставочные нейроны и мотонейроны и снижения мышечного тонуса только в области болевого очага.

Таким образом, миофасциальная дисфункция представляет собой сложный многогранный комплекс, включающий дисфункцию мышцы, фасции, связок, формирование мышечных и немышечных триггеров, ноцицептивного потока, тросового феномена как в малой миофасциальной структуре, так и в длинной миофасциальной цепи, а также комплекс дисфункций нескольких цепей с их патологическими особенностями, местами их пересечения, что позволяет индивидуализировать лечебный процесс.