Международный неврологический журнал 4 (66) 2014

Статья опубликована на с. 53-58

Введение

Проблема ишемического инсульта получает все большее распространение и оказывает серьезное влияние на систему здравоохранения, с каждым годом увеличивая затраты на лечение. Ишемический инсульт является, по сути, серьезной социальной проблемой как в развитых, так и в развивающихся странах.

Говоря о современных международных протоколах лечения ишемического инсульта, следует отметить, что они практически не изменились за последние 10 лет. Более того, в связи с распространением доказательной медицины многие пункты исчезли из протоколов [7]. В конечном счете ряд необходимых мероприятий в первые сутки заболевания сводится к быстрой госпитализации в течение 4 часов от его начала, выполнению методов нейровизуализации, определению подтипа ишемического инсульта и постановке вопроса о тромболитической терапии как единственно доказанном эффективном методе лечения [6]. Однако в реальных условиях специалисты чаще всего не имеют возможности проведения тромболитической терапии, эффективность которой наблюдается только в первые 3 часа заболевания, по причине несвоевременной госпитализации [5].

Ключевым вопросом в лечении инсульта является понимание важности изучения степени поражения мозговой ткани и гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Необходимо отметить, что данные по патофизиологии ишемического инсульта за последние годы существенно расширились. Известные изменения в зоне пенумбры, сформированные преимущественно под патологическим воздействием глутаматного каскада, и являются главной целью терапии ишемического инсульта [9]. Доказана общность патогенетических изменений как при ишемическом инсульте, так и при нарушениях мозгового кровообращения по геморрагическому типу и травмах мозга [7].

В последнее время все больше внимания привлекает диагностика, включающая определение нейронспецифических белков (НСБ), отражающих повреждение мозговой ткани, — биологически активных молекул, специфичных для нервных тканей. За последние 30 лет найдено и охарактеризовано более 60 различных НСБ [9]. При повреждениях мозговой ткани эти исследования помогают дифференцировать повреждения различных видов мозговой ткани. Наиболее обосновано использование теста НСБ для определения постишемических повреждений мозга [10]. На сегодняшний день наиболее перспективными маркерами повреждения центральной нервной системы и головного мозга являются:

— NSE (нейронспецифическая энолаза) — гликолитический нейронспецифический изофермент энолазы. Фермент присутствует в клетках нейроэктодермального происхождения, нейронах головного мозга и периферической нервной ткани. Наиболее обосновано использование теста NSE для определения постишемических повреждений мозга [8–10];

— GFAP (глиофибриллярный кислый протеин) является специфическим белком филаментовастроцитов; рост антител к нему сопровождает процессы патологического разрастания астроглиальных клеток (глиоз). Является одним из главных иммуноцитохимических маркеров астроцитов — представителей макроглии в центральной нервной системе (ЦНС). В качестве маркера астроцитов он широко применяется в диагностических целях и в экспериментальных работах при исследовании функций нервной системы в норме и при патологии [8–10]. Постоянно возрастающее число работ, посвященных астроцитам, связано с многообразием функций, которые, как установлено за последние два десятилетия, выполняют в ЦНС эти клетки [8].

Ряд исследований посвящен изучению активности нейронспецифичных белков при нейродегенеративных заболеваниях, черепно–мозговой травме и нарушениях мозгового кровообращения [9]. В зависимости от типа поражения нервной ткани (преимущественное поражение нейронов или глии) имеется возможность более точно корректировать интенсивную терапию в индивидуальном порядке, чтобы таким образом достичь дифференцированного подхода к терапии.

Как известно, мозговая ткань, отделенная ГЭБ, принадлежит к классу скрытых аутоантигенов [8]. На фоне разрушения ГЭБ, в результате ответа на ишемию мозговой ткани, толерантность к этим молекулам не возникает, и их попадание в кровоток может приводить к иммунному ответу, что влечет за собой развитие прямой цитотоксичности [13]. Авторы статьи считают, что перспективным методом в диагностике поражения мозговой ткани является изучение титров антител как к серому, так и к белому веществу. Возможность определения титра антител к мозговой ткани может коррелировать с изучением таких нейронспецифических белков, как нейронспецифическая энолаза (антитела к серому веществу) и глиофибриллярный кислый фибрин (белое вещество). Создание антигенного комплекса с последующим определением титра антител к серому и белому веществу головного мозга в острейшем периоде ишемического инсульта может быть реальной альтернативой использованию дорогостоящих и малодоступных маркеров повреждения ЦНС.

Цель исследования: улучшение диагностики функционального состояния головного мозга пациентов, находящихся в острейшем периоде ишемического инсульта, путем изучения уровней нейронспецифических белков, разработка мозгового антигена с последующим определением титра антител к серому и белому веществу головного мозга в первые 14 дней заболевания (острейший период).

Материалы и методы

В исследование, проведенное на базе ДОКТМО (г. Донецк), были включены 116 пациентов с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в острейшем периоде» (72 мужчины и 44 женщины). Возраст пациентов — от 36 до 69 лет. Объем исследования у пострадавших: клиническая оценка состояния больных, оценка по шкале комы Глазго и NIHHS, КТ головного мозга. Пациенты поступали в стационар не ранее чем через 7 часов от начала заболевания.

Для определения антител непосредственно к серому и белому веществу мозговой ткани впервые была разработана тест–система (ООО «Укрмед-Дон», г. Донецк). Определялись 2 класса антител к мозговой ткани (серому и белому веществу) — IgG и IgM. Результаты учитывались на анализаторе ChemWell 2910 (США) и выражались в единицах оптической плотности (OD). С целью определения степени тяжести поражения различных участков ткани головного мозга были определены уровни нейронспецифических белков (нейронспецифическая энолаза и глиофибриллярный кислый белок) методом иммунохимического анализа в острейшем периоде ишемического инсульта (на 1, 7 и 14-е сутки заболевания).

Интенсивная терапия у пациентов проводилась согласно приказам MЗ Украины № 487 и № 602 на базе отделения нейрореанимации ДОКТМО для больных с тяжелой степенью неврологического дефицита (оценка по шкале NIHSS более 13 баллов) и в отделении неврологии ДОКТМО для больных со средней степенью тяжести неврологического дефицита (оценка по шкале NIHSS менее 13 баллов). Пациенты методом случайных чисел были рандомизированы на 4 группы. Во всех случаях получено письменное информированное согласие пациента или родственников. Больные 1-й группы (тяжелая ст., 28 чел.) получали лечение с применением комплекса нейропротекции в дополнение к стандартной терапии. Больные 2-й группы (тяжелая ст., 32 чел.) получали стандартное лечение по приказу. Больные 3-й группы (средняя ст., 27 чел.) получали комплекс нейропротекции в дополнение к стандартной терапии. Больные 4-й группы (средняя ст., 29 чел.) получали стандартное лечение по приказу. В комплекс первичной нейропротекции входили препараты, направленные на восстановление реологических свойств крови, микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции, функционального состояния нейроглии и гематоэнцефалического барьера: L-лизина эсцинат, латрен, реосорбилакт, препараты ГЭК, вторичной нейропротекции — препараты, влияющие на регенераторно–репаративные процессы в нейроцитах и клетках глии: тиоцетам, актовегин, цереброкурин, глиатилин, цитиколин [14].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов описательной статистики в лицензионной программе MedStat. Результаты, полученные при p < 0,05, считались статистически значимыми (рис. 1–4).

Анализ результатов и их обсуждение

У пациентов всех групп на протяжении 2 недель (1, 2-е, 3-и, 4, 7, 10, 14-е сутки) лечения были определены титры антител (иммуноглобулины класса М и G). До 5-х суток терапии между группами с нейропротекцией и без нее не было достоверных различий. Однако начиная с 7-х суток в группе больных, получавших нейропротекцию, титр антител был достоверно ниже (p < 0,05). Подобные тенденции наблюдались в группах тяжелой и средней степени тяжести (с нейропротекцией и без нее) к белому и серому веществу головного мозга.

Относительно иммуноглобулина класса G следует отметить, что достоверных различий между группами средней степени тяжести, получавших и не получавших нейропротекцию, выявлено не было. Неинформативность иммуноглобулина класса G при средней степени тяжести инсульта связана с проявлением его максимальной активности к 3-й неделе заболевания, то есть по окончании острейшего периода заболевания.

После анализа титра антител класса M и G к белому и серому веществу головного мозга при помощи разработанного нами антигенного комплекса были определены уровни наиболее изученных биохимических маркеров повреждения ЦНС — NSE и GFAP.

На 1-е сутки во всех группах не было достоверно значимых различий. Однако на 7-е и 14-е сутки исследования в группах больных, получавших нейропротекцию, уровень указанных выше белков был достоверно ниже, чем в группах со стандартным лечением по приказу (р < 0,05). Кроме того, при сравнении в группах больных тяжелой и средней степени, получавших нейропротекцию, подтверждается тяжесть заболевания и правильность рандомизации по группам тяжести на основании шкалы комы Глазго и NIHHS. То есть в группах средней тяжести уровень NSE был достоверно ниже, чем в группе тяжелого инсульта (р < 0,05).

При изучении показателя глиофибриллярного кислого протеина была выявлена статистически достоверная разница между группами больных, получавших и не получавших нейропротекцию. Причем эта разница также появлялась после 5 суток (p < 0,05).

Очевидно, применяемый комплекс нейропротекции дает возможность не только блокировать патологические реакции ишемического каскада, но и восстановить гематоэнцефалический барьер, что позволяет достичь минимальной концентрации антител к мозговой ткани, снизить количество скрытого антигена и блокировать механизм иммуноцитотоксичности, а также уменшить уровень нейронспецифических белков в сыворотке крови уже к 5-м суткам заболевания.

То есть, осуществляя защиту мозговой ткани и зоны пенумбры с первых часов заболевания, предложенная нами терапия оказывает существенное влияние на состояние ЦНС и различных участков головного мозга к концу острейшего периода ишемического инсульта (р < 0,05).

Выводы

1. Впервые был синтезирован комплекс мозгового антигена с последующим определением титра антител к мозговой ткани в острейшем периоде ишемического инсульта.

2. Анализ динамики титра антител к серому и белому веществу головного мозга с 1-х по 14-е сутки терапии показал, что в группах пациентов (1 и 3), у которых применялась расширенная нейропротекция на 14-е сутки лечения, имунный ответ на повреждение головного мозга был статистически значимо ниже, чем в группах пациентов (2 и 4), у которых лечение проводилось согласно приказу МЗУ.

3. В группах с применением комплекса нейропротекции (1 и 3) улучшалось состояние астроцитарного и нейронального комплекса, функционирование ГЭБ в сравнении с группой пациентов без применения комплекса нейропротекции, что было определено при помощи изучения белков NSE и GFAP в динамике заболевания.

4. Разработанная нами тест-система мозгового антигена может быть использована как более доступная альтернатива дорогостоящим НСБ для диагностики состояния белого и серого вещества головного мозга и степени проницаемости ГЭБ в динамике, что даст более точную информацию о степени тяжести ишемического инсульта у пациента.

5. Определение уровня нейронспецифических белков NSE и GFAP позволяет более точно определить функциональное состояние мозговой ткани в текущий момент лечения у больных в острейшем периоде ишемического инсульта.