Международный неврологический журнал 4 (66) 2014

Статья опубликована на с. 107-113

Актуальность исследования

Вопросы нозологической принадлежности шизофреноподобных проявлений в современном мире приобретают все большее значение с ростом зависимости отдельных слоев населения от психоактивных веществ (ПАВ), а также с появлением новых видов ПАВ, способных вызывать психопатологические проявления, идентичные продуктивной симптоматике как при эндогенных заболеваниях, так и при органических психозах [1–3, 5].

Усугубляет проблему дифференциальной диагностики возрастающая склонность к употреблению ПАВ больными шизофренией и органическими психическими расстройствами, что не позволяет рассматривать факт наличия наркотизации в анамнезе как ключевой критерий идентификации генеза шизофреноподобных проявлений. В этих случаях употребление ПАВ может выступать как провоцирующий фактор дебюта эндогенных расстройств либо как коморбидная патология, развившаяся уже на фоне существующего задолго до первого употребления ПАВ состояния [4, 7–10].

Таким образом, коморбидность и предиспозиционная отягощенность сегодня выступают основными этиопатогенетическими факторами возникновения патологии, клинически идентичной шизофреноподобному расстройству вследствие употребления ПАВ. В этом контексте недостаточная дифференциально-диагностическая весомость факта наркотизации заставляет искать новые, прежде всего медико-психологические маркеры разграничения рассматриваемых нозологий.

В связи с этим целью исследования стали анализ особенностей реагирования на аутогенные факторы и типы психогенной экзацербации шизофреноподобных расстройств различного генеза.

Характеристика обследованных

Было обследовано 150 больных в возрасте от 23 до 35 лет. Основную группу (ОГ) составили 50 больных шизофреноподобным расстройством вследствие употребления ПАВ; остальные 100 человек вошли в группы сравнения. Первую группу сравнения (ГС-1) составили 50 пациентов, страдающих параноидной шизофренией с сочетанным употреблением ПАВ; во вторую группу сравнения (ГС-2) вошли 25 больных параноидной шизофренией без сочетанного употребления ПАВ; третью группу сравнения (ГС-3) составили 25 больных с органическим шизофреноподобным расстройством.

Применялись следующие методы исследования: анамнестический, катамнестический, клинико–психопатологический, патопсихологический, клинико-психофеноменологический, статистический.

В рамках патопсихологического метода был применен копинг-тест Лазаруса (Р. Лазарус, С. Фолкман, 1988; адаптирован Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. Замышляевой, 2004) [6].

Результаты исследования

В результате анамнестического и катамнестического исследований было установлено наличие следующих факторов экзацербации шизофреноподобного расстройства: психогенно-детерминированных, аутогенно(персонологически)-детерминированных и социогенно–детерминированных (психосоциальных). Настоящее исследование посвящено изучению психологического/психопатологического ответа на аутогенно-детерминированные факторы психогенной экзацербации у больных шизофреноподобными расстройствами различного генеза.

В рамках круга аутогенно-детерминированных факторов были выделены:

а) метафизические:

— аутометафизический — субъективно тягостная диссоциация в восприятии собственной личности и ее места в социуме (мире, окружающей действительности);

— аллометафизический — субъективно тягостное восприятие индивидуально интактной социальной несправедливости, общественного/государственного/экологического и прочих факторов/ситуаций неблагополучия. Сюда же можно отнести политические, экономические, экологические катаклизмы и т.п., имеющие глобальный (общегосударственный, всепланетный) масштаб, непосредственно не вовлекающие в себя индивида либо его окружение;

б) эгодиффамационные — непосредственно затрагивающие чувство собственного достоинства, гармонии личности:

— эгодистонический — субъективно тягостное переживание наличия определенной индивидуальной особенности, нарушающей самовосприятие больного; ее неприятие.

— депривационно-фрустрационный — субъективно воспринимаемое болезненное переживание утраты либо недосягаемости той или иной индивидуально значимой потребности.

Отмечалась различная значимость потенциально психотравмирующих ситуаций в зависимости от их видов в индукции и амплификации психопатологических нарушений, а также различие в путях экзацербации, что позволяет рассматривать их как дифференциальный критерий шизофреноподобных расстройств разного генеза (табл. 1).

Для выявления силы субъективной значимости провокационных факторов применялась трехбалльная шкала, где 1 балл соответствовал незначительной силе значимости, 2 балла — средней силе значимости, 3 балла — выраженной силе субъективной значимости события.

У пациентов ОГ, ГС-1 и ГС-2 была отмечена крайне повышенная реактивность на ситуации аутогенно-детерминированного характера, тогда как пациенты ГС-3 оставались к подобным ситуациям практически интактными (p < 0,01).

Тем не менее на фоне общей субъективной значимости ситуаций аутогенно-детерминированного характера для пациентов ОГ, ГС-1 и ГС-2 сила выраженности субъективной значимости для их подвидов имела различия в зависимости от группы исследования.

Так, в рамках группы метафизических факторов, входящих в аутогенно-детерминированный круг ситуаций, наибольшей патогенностью для пациентов ОГ обладали аутометафизические факторы (90,00 %), тогда как аллометафизические — лишь для 16,00 % и отличались низкой субъективной значимостью. В то же время для пациентов ГС-1 и ГС-2 факторы алло- и аутометафизических групп имели приблизительно равные значения — как по частоте провоцирования психотравматического ответа, так и по силе субъективного отклика, с тенденцией к превалированию ситуаций аллометафизического плана в индукции и амплификации психопатологических нарушений (p < 0,01).

Обращал на себя внимание генез подобных психогений у ОГ, ГС-1 и ГС-2. Так, дестабилизация психического состояния во всех случаях происходила вследствие внутриличностного конфликта, основанного на ощущении субъективно тягостной диссоциации собственной личности и ее места в социуме (мире, окружающей действительности). Однако у пациентов ОГ в основе этого ощущения лежал хронический конфликт личности с социумом вследствие патоперсонологических особенностей, тогда как у пациентов ГС-1 и ГС-2 — ощущение собственной измененности вследствие специфической для шизофрении дефицитарности, которая выражалась в эмоциональном оскудении, субъективно тягостном чувстве утраты когнитивной компетентности и т.д. В обоих случаях это вело к конфликту с обществом — в первом через его вторичную эскалацию, во втором — через первичную алиенацию.

Для ГС-3 генез ответа на ситуации аутометафизического плана лежал в плоскости эгодиффамационных факторов и основывался на представлениях о собственной внешней непривлекательности либо социальной несостоятельности (как вследствие когнитивно-мнестического снижения, присущего этой группе больных, так и материально–бытовых проблем семьи либо микросоциального окружения в целом). Индуцирующими к активации психогенной роли рассматриваемых факторов являлись ситуации межличностного конфликта, выступающие пусковым механизмом поиска пациентами объяснения социальной неуспешности либо бытовых неудач.

Социальное окружение играло ключевую роль и в психогенной значимости аллометафизических факторов для пациентов ГС-3. Фактически пациенты перенимали модус поведения окружающих в ответ на ситуации метафизического характера.

Таким образом, ситуации алло- и аутометафизических групп фактически являлись вторично-психогенными для пациентов ГС-3 по отношению к социогенно-детерминированным либо эгодиффамационным факторам, являющимся истинной (первичной) причиной психогений.

Среди эгодиффамационных факторов отмечалась выраженная диспропорция в психогенной значимости у пациентов ОГ, ГС-1 и ГС-2, тогда как для пациентов ГС-3 оба фактора, входящих в эту группу (эгодистонический и депривационно-фрустрационный), не имели достоверных различий как по частоте индукции психогений, так и по силе субъективной значимости (которая, тем не менее, была достоверно ниже, чем у пациентов остальных групп, для которых сила субъективной значимости психотравмирующих ситуаций эгоцентрического круга находилась в рамках средних и высоких значений).

Эгодистонические факторы лишь у 2,00 % пациентов ОГ вызывали психогенные реакции (однако во всех этих случаях выраженность их субъективной значимости была средней), тогда как для групп сравнения этот ряд факторов был значим для достоверно большего числа пациентов; сила их субъективной значимости для пациентов групп сравнения была средней для ГС-1 и ГС-2 и низкой для ГС-3. При этом, в отличие от пациентов ОГ и ГС-3, причина эгодистонических психогений носила преимущественно характер не объективно наличествующих индивидуальных недостатков, а несуществующих дефектов иллюзорно-интерпретативного генеза.

Факторы депривационно-фрустрационного характера как психогенные индукторы также имели достоверно отличающиеся значения в зависимости от группы пациентов. Так, максимальный психогенный эффект по частоте и силе выраженности они имели в ОГ, тогда как в ГС-3 — минимальный.

Психогении аутогенно-детерминированного характера зачастую начинались исподволь и носили хронический характер.

Была отмечена этапность развития ответа на психотравму в контексте аутогенно-детерминированных психогенных факторов.

Первый этап — инициальный — развивался непосредственно после психотравмы и проявлялся инициацией психологических и психопатологических нарушений. Продолжительность этапа была различной, что зависело прежде всего от выраженности психотравмы.

Второй этап — стагнации — характеризовался кристаллизацией структуры переживаний, преимущественно на фоне активации защитно-приспособительных механизмов. Продолжительность этапа составляла от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев.

Третий этап — разрешающий — характеризовался достижением устойчивого плато общего психического ответа на психотравму, так или иначе видоизменяющего поведение больного.

Основной особенностью психогенных реакций, возникающих вследствие воздействия аутогенно-детерминированных факторов, была сглаженность первого этапа ответа на психотравму, что объясняется хроническим ее характером, постепенным возникновением и осознанием конфликта.

В целом ответ на психотравмирующий фактор аутогенно-детерминированного круга характеризовался постепенным нарастанием от первой ко второй стадии и формированием плато с незначительной прогредиентностью на третьей.

Обращали на себя внимание различные типы реагирования на психотравмы аутогенно-детерминированного круга в зависимости от группы пациентов (табл. 2).

Для ОГ характерными были конфронтационно-импульсивный и творческо-метафизический типы реагирования на психотравму. Первый этап конфронтационно-импульсивного типа характеризовался неустойчивым фоном настроения, тяготеющим к дистимии, с тенденцией к эксплозивности. Второй и третий этапы характеризовались усилением деликвентного поведения, выраженной асоциализацией; фон настроения приобретал дисфорический оттенок, импульсивность и эксплозивность достигали максимума. Больные не предпринимали попыток объяснить либо разрешить свои переживания, вместо этого реализовывалось вытеснение их из сознания посредством направления агрессии вовне, без какой-либо избирательности объекта. Тяга к ПАВ носила как аутокурационный, так и протестный характер.

Для творческо-метафизического типа был характерен незначительно сниженный фон настроения на первом этапе ответа на психотравму, который на втором и третьем этапах приобретал тенденцию к стабилизации или даже смене знака тона. Имело место незначительное снижение деликвентного поведения, которое приобретало вычурный, однако социально приемлемый характер. Переживания претерпевали многоуровневую внутреннюю переработку, объяснение; выступали в качестве стимулирующего фактора к самореализации через творчество. Характерным было увеличение социальной активности, социальных связей. Тяга к ПАВ носила преимущественно систематический аутокурационный характер; отмечалась тенденция к изменению мотивации к употреблению ПАВ; так, больные возобновляли наркотизацию с целью «улучшить вдохновение», «найти музу».

В ГС-1 выявлялись психопато-параноидный и паранойяльно-метафизический типы реагирования на психотравму.

Психопато-паранойяльный тип реагирования в эмоциональной сфере удовлетворял характеристике конфронтационно-импульсивного, присущего пациентам из ОГ, однако имел более выраженные нарушения в сфере мышления, прежде всего в контексте включения в процесс бредообразования, формирующегося на высоте эмоциональных переживаний, аутогенно-детерминированных факторов, что, тем не менее, не приводило к формированию определенной фабулы. Интенсивность аффекта являлась нестабильной, чрезмерной и неадекватной на всех этапах. Зачастую окружающие воспринимались пациентами как виновники их проблем, а потому выступали объектами агрессии. Характерным было деликвентное поведение. Употребление ПАВ носило преимущественно эпизодический характер. При этом характерной была как пассивная наркотизация в компании, так и употребление ПАВ в аутокурационном модусе, чаще наедине. Данный тип реагирования в конечном итоге приводил к формированию психопато-параноидного дефекта.

Для паранойяльно-метафизического типа реагирования на психотравму было характерно постепенное возникновение переживаний, их систематизация и кристаллизация. Тон настроения не всегда был адекватен психотравме и в большинстве случаев соответствовал фабуле бреда, сформировавшегося на основе продолжительной внутренней переработки переживаний, носящей метафизический характер. Третий этап характеризовался формированием параноидного типа дефекта.

Для ГС-2 характерным был паранойяльно-метафизический (идентичный ГС-1) и апато(депрессивно)-сенестопатический типы реагирования на психотравму.

При апато(депрессивно)-сенестопатическом типе реагирования внимание пациентов обращалось на собственное состояние здоровья, поиск соматических причин или возможных внешних недостатков, с опосредованием переживаний через психотравмирующий фактор. С одной стороны, соматическое неблагополучие рассматривалось пациентами как результат психотравмы, с другой — как способ перенаправления внимания с психотравмирующего фактора, недоступного ликвидации, на другой объект, с возможностью его элиминации; подобное можно рассматривать как механизм психологической защиты. Первый этап характеризовался тревогой и беспокойством, которые на втором этапе сменялись апатией с ощущением безысходности, тоски, беспредметными тревожными включениями. Внимание больных все чаще отвлекалось на соматическое неблагополучие, имевшее характер сенесто-ипохондрических переживаний. При этом пациенты не получали полных курсов традиционной психотропной терапии; в большинстве случаев они прибегали к пассивному поиску лечения, когда походы к врачам и курсовой прием медикаментов заменялись разговорами о необходимости это сделать либо обращением к нетрадиционным методам лечения, которые постоянно менялись. Примечательно, что на третьем этапе пациенты начинали проговаривать свои истинные переживания вслух, однако уже без первичной эмоциональной насыщенности и без стремления к нивелированию их причин. На всех этапах данного типа реагирования сохранялось угнетенное настроение; усугублялись проявления апато-абулического дефекта. Стремление к употреблению ПАВ отсутствовало.

Для ГС-3 был характерен тревожно-параноидный и астено-депрессивный типы реагирования.

При тревожно-параноидном типе на первом этапе отмечался адекватный содержанию психотравмы тон аффекта, эмоциональная лабильность. Интенсивность аффекта была средней. Продолжительность этапа — часы. На втором этапе в эмоциональной сфере на первый план выступали выраженная тревожность, беспокойство, импульсивность, нестабильность аффекта; при этом имело место выраженное нарастание его интенсивности, перемежающееся периодами интермиссии. Были характерны неустойчивые бредоподобные идеи, преимущественно аллоиндуктивного характера. Был выражен «вегетативный ответ» на психотравму. Третий этап характеризовался закреплением эмоциональной нестабильности, эксплозивности — на фоне астенизации и истощаемости. Характерна была склонность к обсуждению своих переживаний с окружающими на фоне нетерпимости к противоположным точкам зрения, с неминуемыми ссорами в случае попыток опровержения позиции больного.

При астено-депрессивном типе реагирования тон переживаний соответствовал содержанию психотравмы, интенсивность аффекта была низкой, со склонностью к незначительной прогредиентности на второй стадии, на которой фактически единственным проявлением являлся сниженный (в границах дистимии) фон настроения. Третий этап характеризовался тенденцией к социальной аутоизоляции, склонностью держать свои переживания в себе на фоне астенизации, истощаемости, сохранения сниженного фона настроения.

Для обоих типов ответа на психогенно-индуктивные факторы характерным было быстрое самокупирование психопатологической симптоматики после исчезновения индуктора психотравмы. Тяга к употреблению ПАВ в аутокурационном варианте отсутствовала.

Выводы

В работе изучен и проанализирован психологический/психопатологический ответ на аутогенно-детерминированные факторы психогенной экзацербации у больных с шизофреноподобными расстройствами различного генеза. У исследуемого контингента круг аутогенно-детерминированных факторов был представлен метафизическими (аутометафизическим, аллометафизическим) и эгодиффамационными (эгодистоническим, депривационно-фрустрационным) факторами.

Выявлена этапность развития ответа на психотравму в контексте аутогенно-детерминированных психогенных факторов. Так, было установлено три этапа: первый — инициальный, второй — стагнации, третий — разрешающий. При этом обращало на себя внимание то, что психогении аутогенно-детерминированного характера зачастую начинались исподволь и быстро приобретали хронический характер, в связи с чем первый этап ответа на психотравму в большинстве случаев не имел четко очерченных границ и психопатогенетически мог быть включен в рамки второго этапа.

Отмечалась различная значимость потенциально психотравмирующих ситуаций в зависимости от их видов в индукции и амплификации психопатологических нарушений, а также различие в путях экзацербации. Так, у пациентов ОГ, ГС-1 и ГС-2 отмечалась повышенная реактивность на ситуации аутогенно-детерминированного характера (которая, тем не менее, имела различия в силе выраженности), тогда как пациенты ГС-3 оставались к подобным ситуациям практически интактными (p < 0,01).

В рамках группы метафизических факторов наибольшей патогенностью для пациентов ОГ обладали аутометафизические факторы, для пациентов ГС-1 и ГС-2 факторы алло- и аутометафизических групп имели приблизительно равные значения — как по частоте провоцирования психотравматического ответа, так и по силе субъективного отклика.

При этом ситуации алло- и аутометафизических групп фактически являлись вторично-психогенными для пациентов ГС-3 по отношению к социогенно-детерминированным либо эгодиффамационным факторам, являющимся истинной (первичной) причиной психогений.

Среди эгодиффамационных факторов отмечалась выраженная диспропорция в психогенной значимости у пациентов ОГ, ГС-1 и ГС-2, тогда как для пациентов ГС-3 оба фактора, входящие в эту группу, не имели достоверных различий как по частоте индукции психогений, так и по силе субъективной значимости, которая у пациентов ГС-3 была достоверно ниже, чем у пациентов остальных групп, у которых находилась в пределах средних и высоких значений.

Сила субъективной значимости ситуаций эгодистонического круга у большинства групп была средней, за исключением ГС-3, где сила ответа была низкой.

Факторы депривационно-фрустрационного характера, максимальный психогенный эффект по частоте и силе выраженности имели в ОГ, тогда как в ГС-3 — минимальный.

Были установлены различные типы реагирования на психотравмы аутогенно-детерминированного круга в зависимости от группы пациентов. Так, для ОГ характерными были конфронтационно-импульсивный и творческо-метафизический типы реагирования на психотравму; для ГС-1 — психопато-параноидный и паранойяльно-метафизический; для ГС-2 — паранойяльно-метафизический и апато(депрессивно)-сенестопатический; для ГС-3 — тревожно-параноидный и астено-депрессивный.