Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (60) 2014

Статья опубликована на с. 58-60

Вступ

Діабетична невропатія вважається найбільш поширеним хронічним ускладненням цукрового діабету (ЦД). За даними Davies та співавторів, її можна виявити у кожного десятого хворого вже під час первинної діагностики ЦД 2-го типу, а за тривалості захворювання 10 років і більше ознаки ураження периферичної або центральної нервової системи наявні у кожного другого пацієнта [1]. Найчастіше у клінічній практиці зустрічається периферична сенсомоторна поліневропатія нижніх кінцівок. У масштабних багатоцентрових контрольованих дослідженнях DCCT та UKPDS частота її діагностування сягала 20 % у хворих з уперше виявленим ЦД 2-го типу. Поліневропатія може перебігати у больовій формі або тривалий час не турбувати хворого. Безбольова форма вважається найбільш небезпечною, оскільки зниження усіх видів шкірної чутливості сприяє травматизації стоп і є одним із чинників розвитку синдрому діабетичної стопи (СДС).

Згiдно з сучасними уявленнями про патогенез пізніх ускладнень ЦД, зокрема СДС, констатується тісний взаємозв’язок метаболічних і судинних факторів [2–4]. Діабетична поліневропатія та діабетична мікроангіопатія вважаються наслідками одного стану — хронічної гіперглікемії. На практиці важливо враховувати взаємообумовленість цих патологічних процесів. Відомо, що не тiльки зміни vasa nervorum можуть призводити до порушення функції периферичних нервів згідно з судинною теорією розвитку невропатії, але й порушення іннервації мікросудинного русла можуть погіршувати мікроциркуляцію, зокрема шляхом розвитку феномена артеріоло-венулярного шунтування, викликаючи ішемію тканин нижніх кінцівок [5].

Водночас зумовлені ЦД зміни в ендотелії судин, гіперкоагуляція та мікротромбози артеріол та венул також сприяють розвитку ішемії, навіть за збереженої прохідності магістральних судин. У таких випадках говорять про так звані невропатичну або невропатично-ішемічну форми СДС згідно з класифікацією ВООЗ 1991 року. На відміну від ішемічної форми СДС, яка зумовлена здебільшого симптомною ішемією внаслідок порушення прохідності магістральних артерій нижніх кінцівок, за невропатичної або невропатично-ішемічної форм СДС провідну роль відіграють поліневропатія та приховані порушення мікроциркуляції. Таку приховану ішемію можливо встановити шляхом вимірювання черезшкірного парціального тиску кисню (PtcO₂) в тканинах стопи [6]. Деякі автори взагалі окремо не виділяють ішемічну форму СДС, відносячи її до нейроішемічної. Пояснюють це тим, що у всіх хворих на ЦД наявні тією чи іншою мірою виражені ураження периферичної нервової системи [7–9].

Разом з тим взаємозв’язки між периферичною невропатією, ішемією тканин нижніх кінцівок та іншими характеристиками перебігу ЦД недостатньо вивчені. Клінічне значення цих взаємозв’язків полягає у можливості більш точної стратифікації ризиків СДС, зокрема у хворих з ознаками невропатії, але без видимих порушень кровопостачання нижніх кінцівок.

Метою нашого дослідження було вивчення поширеності ішемії тканин нижніх кінцівок серед хворих на діабетичну невропатію при збереженій прохідності магістральних артерій та встановлення її зв’язку із тривалістю захворювання, рівнем компенсації ЦД, тютюнопалінням.

Матеріал і методи

У дослідження включали хворих на ЦД 2-го типу з явищами вираженої периферичної поліневропатії та без ознак порушення кровотоку по магістральних артеріях нижніх кінцівок. Ступінь компенсації ЦД визначали за показниками глікованого гемоглобіну, глікемії та глюкозурії у день обстеження. Також визначали діабетичний стаж хворих, тобто час від моменту встановлення діагнозу ЦД, та статус тютюнопаління.

Наявність діабетичної периферичної поліневропатії визначали з урахуванням клінічних настанов Національного інституту здоров’я і клінічного удосконалення Великої Британії (NICE) [10] шляхом вимірювання вібраційної чутливості нижніх кінцівок за допомогою камертона С 128 Гц, дискримінаційної чутливості — тактильного циркулярного дискримінатора, температурної чутливості — тестера «Тіптерм», больової чутливості — набору «Нейропен», тактильної чутливості — монофіламентів, а також висоти рефлексів з ахіллова сухожилка за допомогою неврологічного молоточка та рефлексометрії.

Критерієм діагнозу периферичної невропатії вважали зниження двох або більше видів чутливості. Виключалися інші можливі причини невропатії: метаболічні порушення крім цукрового діабету, екзогенні інтоксикації, інші неврологічні, інфекційні, алергічні захворювання, системні захворювання сполучної тканини.

Для виключення наявності оклюзій магістральних артерій нижніх кінцівок після збору анамнезу, фізикальних та лабораторний тестів досліджували прохідність артерій гомілок методом ультразвукової допплерографії з обчисленням кісточково-плечового індексу.

Усім хворим вимірювали парціальний тиск кисню (PtcO₂) на тилі правої стопи за допомогою газоаналізатора компанії Rаdiometer із візуалізуючою приставкою для обробки даних.

Результати та обговорення

Обстежено 178 хворих (82 чоловіки і 96 жінок) віком від 39 до 62 років. Середній вік чоловіків становив 48,56 ± 9,23 року, жінок — 51,58 ± 8,35 року.

Середній рівень глікованого гемоглобіну в чоловіків — 8,97 ± 2,53 г/л, у жінок — 8,39 ± 1,87 г/л.

Тривалість перебігу ЦД становила до 7 років у 28 чоловіків та 34 жінок, 7–12 років — у 36 чоловіків та 44 жінок, більше 12 років — у 18 чоловіків та 18 жінок.

Курцями на момент обстеження були 33 чоловіки та 13 жінок. Двоє чоловіків та 3 жінки кинули палити протягом двох останніх років, проте палили більше ніж 10 років до цього, тому також були зараховані до групи курців.

Парціальний тиск кисню в тканинах стопи був знижений порівняно з нормою у 139 пацієнтів (78 %). В інших 39 осiб цей показник знаходився в межах 55–63 мм рт.ст. Слід зазначити, що рівень PtcO₂ визначався у перші 1–2 дні з моменту госпіталізації, коли практично всі хворі мали декомпенсацію ЦД того чи іншого ступеня. Статистичної залежності рівня PtcO₂ від глікованого гемоглобіну не було виявлено, окрім того факту, що у всіх шести пацієнтів з рівнем глікованого гемоглобіну > 10,0 г/л рівень PtcO₂ не перевищував 30 мм рт.ст., що вказує на критичну ішемію нижніх кінцівок.

Унаслідок малої вибірки не було отримано вірогідних відмінностей між групами курців і некурців. Також не виявлено вірогідних відмінностей між чоловіками та жінками як в цілому, так і в межах груп дослідження.

Натомість досить наглядною виявилася різниця показників PtcO₂ залежно від стажу діабету, з вірогідною тенденцією до зниження киснезабезпечення нижніх кінцівок прямо пропорційно тривалості захворювання (табл. 1).

Як видно з табл. 1, найгірші показники PtcO₂, що відповідають критичній ішемії, були в підгрупі чоловіків з діабетичним стажем понад 12 років.

При цьому порушення прохідності магістральних артерій ніг були відсутніми за даними допплерографії у всіх пацієнтів. Кісточково-плечовий індекс варіював у межах 1–1,2. Стенозів та оклюзій артеріальних судин нижніх кінцівок не було знайдено у жодному випадку.

У кожного з пацієнтів було порушено понад два види чутливості нижніх кінцівок і спостерігалася гіпорефлексія з ахіллових сухожилків, що підтверджувало діагноз діабетичної периферичної поліневропатії, оскільки інших причин ураження периферичних нервів під час ретельного збору анамнезу та обстеження хворих знайдено не було. Отже, саме приховані порушення мікроциркуляції нижніх кінцівок і невропатія, які ми вважаємо взаємозумовленими, становили патологічний субстрат зниження киснезабезпечення тканин нижніх кінцівок у більшості хворих (78 % обстежених).

Висновки

1. Навіть за збереженої прохідності магістральних судин нижніх кінцівок у хворих на діабетичну периферичну поліневропатію парціальний тиск кисню у тканинах стопи може бути значно зниженим.

2. За отриманими даними рівень тканинної ішемії не залежить від статі пацієнтів, статусу тютюнопаління та ступеня компенсації цукрового діабету за показниками глікованого гемоглобіну.

3. Відмічається пряма статистично вірогідна залежність ступеня тканинної ішемії нижніх кінцівок від діабетичного стажу пацієнта. Особливу увагу слід звертати на хворих з тривалим (10–12 і більше років) перебігом ЦД, оскільки навіть за відсутності оклюзійних уражень магістральних артерій гомілок у них можна виявити приховану ішемію стоп критичного рівня. Такі хворі становлять групу високого ризику за розвитком СДС.

4. Таким чином, необхідно внести до стандартної схеми лікування хворих на діабетичну периферичну невропатію, крім стандартних цуркознижувальних препаратів та АЛК, ще й засоби для покращення мікроциркуляції, насамперед низькомолекулярні гепарини другого покоління (беміпарин) як фонове лікування протягом 16–20 днів у дозі 2500 Од на добу.