Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (60) 2014

Статья опубликована на с. 67-70

Критическое состояние — это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма, потому что их ауторегуляция резко нарушена [1]. Инфузионная терапия является основной составляющей воздействия на гомеостаз при критических состояниях, поскольку ей принадлежит ведущая роль в устранении волемических нарушений при различных видах шока, коррекции метаболических, водно-электролитных, микроциркуляторных и кислотно–основных нарушений, развивающихся при травме, инфекционных заболеваниях, в периоперационном периоде, при системной воспалительной реакции и других жизнеугрожающих состояниях [2]. Показано, что совместное применение коллоидов и гиперосмолярных кристаллоидов эффективно нормализует центральную гемодинамику, восстанавливает микроциркуляцию и экстракцию кислорода без значимого увеличения осмолярности плазмы крови при гиповолемическом шоке [3], а также снижает внутричерепное давление у больных с отеком мозга травматического и нетравматического генеза [4]. Однако нам представляется более интересным использование гиперосмолярных коллоидов для интенсивной терапии хирургических пациентов, перенесших критические состояния, с целью предупреждения и лечения внутриклеточного отека, расстройств микроциркуляции, ацидоза и энергодефицита клеток. В связи с этим мы задались целью оценить эффективность и безопасность отечественного раствора Гекотон («Юрия-Фарм», Украина) в составе послеоперационной инфузионной терапии больных хирургического профиля.

Материалы и методы

После одобрения этическим комитетом в исследование были последовательно включены 32 пациента, оперированные по поводу опухолей органов брюшной полости (n = 16, большая плановая хирургия), перитонита (n = 6, ургентная хирургия) и политравмы (n = 10, ургентная хирургия). Дизайн исследования: проспективное, нерандомизированное, двухцентровое. Критерии включения: интраоперационная нестабильность гемодинамики, потребовавшая высокообъемной (более 4 л) инфузионной терапии и вазопрессорной поддержки. Время исследования: послеоперационный период.

Режим инфузии Гекотона соответствовал средней рекомендуемой дозе 400,0 мл/сут, вводимой в два приема со скоростью 200,0 мл/ч. Перед утренней инфузией и непосредственно после нее с помощью монитора Nihon Kohden (Japan) неинвазивно определяли АД, ЧСС и сердечный индекс (СИ); с помощью анализатора ABL 800 Flex Radiometer Medical (Denmark) — кислотно-щелочное состояние (КЩС) и электролиты смешанной венозной крови. Осмолярность плазмы крови рассчитывали по стандартным формулам [5]. Оценку других клинических и биохимических показателей эффективности и безопасности Гекотона проводили на этапах исследования, соответствующих 0, 24, 48 и 72 ч послеоперационного периода. Критерии эффективности: изменение скорости вазопрессорной поддержки и диуреза, динамика отека легочной ткани (степень легочной крепитации аускультативно) и головного мозга (степень когнитивных нарушений — наличие или отсутствие энцефалопатии). Критерии безопасности: инцидентность побочных реакций, повышения уровня амилазы и трансаминаз крови, гипокоагуляции (протромбин). Для статистической обработки результатов использовали программу Statistica 6.0 (Statsoft Ink., 2001). При нормальном распределении количественные показатели представлены как среднее арифметическое (М) ± стандартное отклонение (Q), непараметрические усредненные данные приведены как медиана (нижний квартиль, верхний квартиль).

Результаты и их обсуждение

В связи с различием исходного состояния пациенты были разделены на 2 группы: группа А — плановая хирургия, группа В — ургентная хирургия. Их характеристика представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в группе В преобладали пациенты исходно более тяжелого функционального статуса, для стабилизации гемодинамики которых в ходе операции потребовалось не только использование более высокого темпа инфузионной терапии, но и применение вазоактивной поддержки у всех больных. Кроме этого, при ургентных операциях чаще использовали эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму, но среднее количество компонентов крови, переливаемых одному пациенту, достоверно не отличалось между группами исследования.

В раннем послеоперационном периоде функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и КЩС было более стабильным у пациентов из группы А: СИ соответствовал нормодинамии, рН — компенсированному метаболическому ацидозу (табл. 2), вазопрессоры не использовались. В группе В наблюдалась умеренная гиподинамия кровообращения и декомпенсированный метаболический ацидоз, для поддержания должного САД использовались дофамин и мезатон в различных дозировках. Инфузия 200,0 мл Гекотона не приводила к достоверным изменениям гемодинамики и КЩС в группе А, в то время как в группе В СИ возрастал в среднем на 12 % (р < 0,05), а величина рН достигала уровня компенсации (р < 0,05). Несмотря на это, уменьшение дозы вазопрессоров у них не происходило. Осмолярность плазмы крови после инфузии Гекотона достоверно не изменялась ни в одной из групп исследования.

Средняя длительность лечения Гекотоном составила 3,5 ± 2,1 дня. Анализ других критериев эффективности и безопасности (табл. 3) показал, что препарат в дозе 400 мл/сут не оказывает негативного влияния на функции поджелудочной железы и печени, не вызывает каких-либо побочных реакций при введении со скоростью 200 мл/ч, не влияет на темп диуреза у больных исследуемых групп. Тем не менее к концу 3-х суток только 5 пациентов нуждались во введении вазопрессоров, у 6 больных из 10 регрессировали признаки гипергидратации легких, а исходные когнитивные нарушения у 5 пострадавших полностью разрешились через 48 часов лечения. 3 пациента умерли от прогрессирующей полиорганной недостаточности на 5, 6 и 12-е сутки лечения.

Инфузионная терапия вообще и критического состояния в частности — достаточно сложный процесс, требующий рационального подхода к выбору жидкости для коррекции внутри- и внеклеточного (в т.ч. сосудистого) компартментов тела [6]. Избыточное введение изотонических солевых растворов в условиях дефицита энергообеспечения клеток организма всегда приводит к внутриклеточной гипергидратации, ацидозу и гибели клетки. Для предотвращения внутриклеточного отека в клинике используют различные технологии поддержания коллоидно-осмотического давления внеклеточной жидкости, одной из которых может быть совместное введение гипертонического раствора NaCl и синтетического коллоида. Известно о положительном эффекте такого сочетания при гиповолемическом шоке [3], операциях на аорте и магистральных сосудах [7] и повышенном внутричерепном давлении различного генеза [4]. Но во всех этих работах обсуждаются гемодинамические эффекты гиперосмолярного коллоида без исследования его действия на перераспределение жидкости из внутриклеточного сектора во внеклеточный. Мы предприняли попытку это сделать, используя такие косвенные клинические критерии, как уменьшение легочной крепитации и степени послеоперационной энцефалопатии, стабилизация гемодинамики и усиление темпа диуреза. Нам удалось это показать в группе ургентных больных с перитонитом и политравмой, у которых вследствие высокообъемной инфузионной терапии, очевидно, произошло перераспределение жидкости внутрь клетки, а, используя Гекотон, мы смогли вернуть ее обратно во внеклеточный сектор.

В связи с этим нам представляется интересным проведение дальнейшего изучения влияния Гекотона на перераспределение жидкости между различными водными секторами организма с хорошим уровнем рандомизации и объективизацией данного процесса с помощью современных методик.

Выводы

Послеоперационная инфузия Гекотона в дозе 400 мл/сут является безопасной, поскольку не вызывает побочных реакций и симптомов передозировки. Эффективность использования Гекотона у больных с политравмой и перитонитом определяется увеличением сердечного индекса, коррекцией ацидоза и регрессом легочной и церебральной дисфункции.

Благодарность

Авторы благодарят компанию «Юрия-Фарм» за частичное предоставление раствора Гекотон для проведения исследования.