Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (60) 2014

Статья опубликована на с. 82-85

Вступ

Щороку у світі рак діагностується у близько 6 мільйонів людей і більше як 4 мільйони людей вмирають від цієї хвороби, що становить 10 % від загальної кількості випадків смерті. Показник онкологічної захворюваності в Україні характеризується поступовим зростанням, число вперше виявлених хворих становить 304–308 на 100 тис. населення [6]. Уже при первинному зверненні у 25 % хворих виявляється IV стадія захворювання, що в більшості випадків є причиною відмови таким пацієнтам у спеціалізованій допомозі та переведення їх на симптоматичне лікування. При цьому 40–50 % цих хворих відчувають біль помірної й вираженої інтенсивності за суб’єктивними шкалами оцінки інтенсивності болю, що різко погіршує якість життя. На сьогодні використання методів паліативної медицини та реабілітації онкологічних хворих вносить свої корективи в лікування хронічного больового синдрому в цих хворих. Ця проблема є актуальною для спеціалістів різного профілю.

Серотонін як медіатор болю відіграє важливу роль при хронічному больовому синдромі в пацієнтів онкологічного профілю. Накопичення серотоніну є першою ланкою довгого ланцюга фізіологічних і біохімічних процесів, що породжують біль. Серотонін являє собою похідне амінокислоти триптофану, значна частина серотоніну депонується в тромбоцитах. Під впливом різних активаторів — колагену, тромбіну, АДФ, ФАТ — відбувається секреція серотоніну з тромбоцитів і хромафінних клітин. У помірних концентраціях серотонін викликає розширення артеріол, скорочення міоцитів у стінках венул і венозний застій. У високих концентраціях серотонін обумовлює спазм артеріол. Серотонін викликає почуття болю як безпосередньо, так і посилюючи ноцицептивний ефект брадикініну. За даними деяких авторів [2, 6], динаміку рівня серотоніну можна вивчати як маркер больового синдрому. Тому дослідження динаміки рівня серотоніну, ймовірно, відображає стан больової імпульсації в пацієнтів із колоректальним раком [9, 11].

Задачею дослідження було вивчення інтенсивності больового синдрому у хворих із колоректальним раком залежно від динаміки рівня серотоніну та його лікування методом епідурального хімічного нейролізису.

Матеріали і методи

З метою вирішення поставленої задачі на базі Харківського обласного клінічного онкологічного центру було проведено клінічне дослідження. У ньому брали участь 104 пацієнти. Серед них 44 (41,34 %) чоловіки та 60 (58,65 %) жінок. Середній вік пацієнтів становив 63,3 ± 1,2 року. У всіх пацієнтів при надходженні до стаціонару був хронічний больовий синдром — біль протягом 6 місяців. Наявність колоректального раку III–IV стадії за C.E. Dukes (1956) було визначено гістохімічно. Хворим проведено органозберігаюче оперативне втручання з лімфодисекцією D₂-D₃. Усі пацієнти були розділені на дві групи дослідження (табл. 1).

Больовий синдром було вивчено перехресним аналізом за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) [2], шкалою якості життя (ШЯЖ) [2] та больовим опитувальником Мак-Гілла [2], на початкових етапах дослідження він був однаковим (табл. 2).

Із даних табл. 2 видно, що больовий синдром на початкових етапах дослідження був однаковим в обох групах, тобто пацієнти були рандомізовані за основними факторами больової агресії.

I (n = 49) — контрольна група, у якій загальне знеболювання включало стандартні етапи та післяопераційне знеболювання відповідно до «Стандартів організації та професійно орієнтованих протоколів надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки». У ранньому післяопераційному періоді з метою знеболювання в цій групі дослідження вводили наркотичні анальгетики. II (n = 55) — основна група дослідження, у якій схема знеболювання була доповнена епідуральним хімічним нейролізисом. У післяопераційному періоді наркотичні анальгетики з метою знеболювання не застосовувались.

Пацієнтам I (n = 49), контрольної групи з метою аналгезії та анестезії під час операції під внутрішньовенною анестезією з ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції залежно від загального стану, супутньої патології, обсягу операції та показників інтраопераційного моніторингу систем організму вводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сібазону 0,5% 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні анальгетики (розчин фентанілу 0,005% 0,46–0,86 мкг/кг). Об’єм та швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год.

Пацієнтам II (n = 55), основної групи дослідження в операційній після забезпечення центрального венозного доступу під місцевою анестезією проводили пункцію та катетеризацію епідурального простору на рівні Th₉-Th₁₀. Для катетеризації епідурального простору використовувалися набори Perifix G18 та 0,5% розчин бупівакаїну. Епідуральний катетер заводили каудально на 4 см. Усім пацієнтам проведене оперативне втручання під комбінованою внутрішньовенною анестезією з ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції та епідуральною анестезією на рівні Th₉-Th₁₀. Пацієнтам із метою аналгезії та анестезії під час операції залежно від загального стану, супутньої патології, обсягу операції та показників інтраопераційного моніторингу систем організму вводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сибазону 0,5% 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні анальгетики (розчин фентанілу 0,005% 0,46–0,52 мкг/кг). Об’єм та швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год. В епідуральний катетер вводили 0,5% розчин бупівакаїну 75–150 мг із подальшим інтраопераційним введенням. Тривалість анестезіологічного забезпечення в I групі дослідження становила 124,31 ± 21,22 хв, у II групі — 169,52 ± 12,43 хв. Тривалість оперативного лікування в I групі дослідження становила 98,57 ± 13,14 хв, у II групі — 89,54 ± 11,49 хв.

Рівень серотоніну визначали за допомогою тесту Serotonin ELISA Fast Track діагностичною in vitro імуноферментною (ІФА) тест-системою для кількісного визначення серотоніну в сироватці крові.

Інтенсивність больового синдрому оцінювалась в передопераційному періоді, на 1, 2, 3, 5, 7, 14 та 28-му добу.

У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам I (n = 49), контрольної групи з метою аналгезії вводили наркотичні анальгетики в дозі 0,25–0,35 мкг/кг протягом 7 діб.

Пацієнтам II (n = 55), основної групи дослідження протягом першої доби вводився епідурально 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 30–40 мг за загальноприйнятою методикою. Визначалася зона аналгезії, тривалість дії анестетика. На другу добу через 30 хвилин після введення 40 мг 0,5% розчину бупівакаїну вводився 30° розчин спирту в об’ємі 4,71 ± 0,29 мл. Протягом наступних 5 діб оцінювався ефект від проведеного хімічного нейролізису. Протягом цих 5 діб в епідуральний простір вводився 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 20 мг із різною кратністю залежно від інтенсивності больового синдрому + ревмоксикам 1% 15 мг внутрішньом’язово, на ніч вводився 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 30 мг + промедол 2% 10 мг.

Результати досліджень та їх обговорення

При дослідженні нами була виявлена хвилеподібна динаміка рівня серотоніну (табл. 3).

Під час передопераційного періоду зазначений показник був більшим на 16,37 % (р = 0,00181) у I групі та на 16,21 % (р = 0,00652) у II групі порівняно з даними фізіологічної норми. Це може визначити певну роль серотоніну в розвитку больового синдрому. Під час індукції досліджуваний показник характеризувався зростанням (р = 0,0056) у I групі пацієнтів на 6,26 %, а у II групі — на 10,21 % (р = 0,00637)  порівняно з нормальними значеннями. На початку хірургічного доступу ми помітили зростання рівня серотоніну (р = 0,016) у I групі дослідження на 10,52 % порівняно з нормою, тоді як у II групі він був у межах нормальних величин. На основному етапі операції медіатор зберігав негативну тенденцію до зростання в I групі дослідження на 22,39 % (р = 0,000166), а в II групі — лише на 3,98 % (р = 0,00863) порівняно з нормою, що свідчило про ефективне знеболювання в цій групі та його недостатність у I групі. Під час переведення пацієнтів до ВАІТ, незважаючи на використання стандартного методу знеболювання, у I групі дослідження рівень серотоніну зростав (р = 0,00957) на 19,81 % порівняно з фізіологічною нормою, майже не змінюючи динаміку, він залишався на максимальних цифрах упродовж 3 діб. У той час як у II групі пацієнтів зазначений показник залишався в межах фізіологічної норми впродовж всього терміну дослідження до 28-ї доби. Це свідчило про правильну тактику знеболювання у пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії.

На 1-шу добу раннього післяопераційного періоду зберігалось збільшення показника в I групі дослідження на 17,6 % (р = 0,00699) порівняно з нормальними значеннями. На 2-гу добу рівень медіатора болю зростав у I групі на 16,23 % (р = 0,00543) порівняно з фізіологічними величинами. 3-тя доба характеризувалася зростанням досліджуваного показника порівняно з нормальними значеннями в I групі на 14,07 % (р = 0,0098). На 5-ту добу рівень серотоніну зростав на 11,64 % (р = 0,0059) у I групі порівняно з нормою, що підтверджувало наявність больового синдрому в цій групі дослідження, тоді як у II групі серотонін залишався в межах фізіологічних значень ще з етапу переведення пацієнтів до ВАІТ. Подальше зростання рівня серотоніну було зафіксовано на 7-му добу в I групі пацієнтів на 9,06 % (р = 0,00891) порівняно з нормальними значеннями. На 14-ту добу ми відзначили позитивну тенденцію до зниження показника (р = 0,0015) вже й у I групі дослідження, коли рівень серотоніну було зафіксовано в межах нормальних величин, він залишався таким у цій групі на останньому етапі — на 28-му добу.

Починаючи саме з 3-ї доби, коли ефект епідурального хімічного нейролізису визначався певною мірою в II групі дослідження, рівень серотоніну, який нами вивчався, однозначно знаходився в межах фізіологічної норми включно до останнього етапу дослідження. Водночас у I групі, незважаючи на системне використання наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді, рівень серотоніну сягав максимальних значень, позитивна динаміка визначалася лише на 14-ту добу. Крім того, у I групі дослідження зазначений медіатор досягав максимальних значень на основному етапі операції.

Висновок

Наведена вище динаміка медіатора болю серотоніну певною мірою свідчила про позитивний вплив на зниження його рівня в II групі дослідження завдяки використанню епідурального хімічного ней–ролізису для лікування хронічного больового синдрому в пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії. У той час як у I групі медіаторна хвиля рівня серотоніну характеризувалась негативною динамікою до збільшення та зберігалася впродовж 14 діб післяопераційного періоду включно при застосуванні наркотичних анальгетиків.